于紅卓 孫立巍

繼發(fā)性（腎性）甲狀旁腺功能亢進(jìn)的治療分析

于紅卓 孫立巍

目的 分析和探討繼發(fā)性（腎性）甲狀旁腺功能亢進(jìn)（SHPT）的治療方法。方法 選取我院2013年1月-2014年1月收治的80例繼發(fā)性（腎性）甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者，回顧性分析80例患者臨床治療方法，同時(shí)對(duì)臨床治療效果進(jìn)行比較。結(jié)果 大劑量沖擊法服用活性維生素D，PTH水平顯著降低50%以上；甲狀旁腺切除術(shù)后復(fù)發(fā)率低于次全切除術(shù)，但低鈣血癥發(fā)生率較次全切除術(shù)更高（P＜0．05）。結(jié)論 慢性腎臟疾?。–KD）易合并繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，結(jié)合患者甲狀旁腺素（PTH）水平，采用合適劑量的活性維生素D，同時(shí)采用合適的手術(shù)方法，有利于明顯降低甲狀旁腺素，提高患者生活質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。

慢性腎臟疾??；繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)；治療方法

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)是慢性腎病常見并發(fā)癥之一，好發(fā)于持續(xù)性血液透析患者的55-60%階段[1]，隨著腎功能惡化，其發(fā)病率逐漸升高，可導(dǎo)致骨骼病變、軟組織及血管鈣化，增加心血管意外事件及死亡的風(fēng)險(xiǎn)。臨床治療繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥，應(yīng)堅(jiān)持提高血鈣濃度、降低血磷濃度的治療原則。本文回顧性分析2013年1月-2014年1月我院收治的80例繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者臨床資料，積極探討臨床治療繼發(fā)性甲旁亢的方法，以期實(shí)現(xiàn)不錯(cuò)的臨床治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2013年1月-2014年1月收治的80例繼發(fā)性（腎性）甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者作為研究對(duì)象，男性51例，女性29例，年齡30-75歲之間，平均年齡（54.3±10.2）歲。原發(fā)疾病類型：42例慢性腎小球腎炎，19例糖尿病腎病，14例高血壓腎病，5例多囊腎。結(jié)合患者臨床癥狀及體征，借助實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，全部患者均符合繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，均排除惡性腫瘤者，嚴(yán)重感染及營養(yǎng)不良者，近3個(gè)月內(nèi)服用過活性維生素D治療者。本組80例繼發(fā)性甲旁亢患者一般資料比較（P＞0.05），存在臨床可比性。

1.2 方法

1.2.1 血液學(xué)檢測(cè)方法 采用我院現(xiàn)有的全自動(dòng)生化分析儀對(duì)患者血清中鈣、磷濃度進(jìn)行測(cè)定，血鈣（2.1-2.54 mmol/L）及血磷（1.13-1.78 mmol/L）；采用電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀對(duì)甲狀旁腺激素水平進(jìn)行檢測(cè)，PTH（10-65 pg/ml）。

1.2.2 活性維生素D3治療 慢性腎臟疾病患者甲狀旁腺激素應(yīng)維持在正常值的2-3倍，即150-200 pg/ml，一旦超過正常值3倍，應(yīng)集合患者實(shí)際情況，給予活性維生素D治療。若患者甲狀旁腺激素為正常值的3-5倍，給予0.25-0.5μg活性維生素D治療，每日1次。每15天檢測(cè)一次全段甲狀旁腺激素（iPTH），每15-30天檢測(cè)一次血磷和血鈣水平。若患者PTH超過正常值≥6倍，應(yīng)采用口服沖擊療法，每周給藥2次，結(jié)合iPTH水平選擇合適的劑量，PTH水平處于300-500pg/ml之間，給予1-2μg，每周2次；PTH水平為500-1000pg/ml，給予 2-4μg，每周 2 次；若 PTH＞1000μg/ml，每次給藥4-6μg，每周2次。每15天左右測(cè)定一次血磷、血鈣及甲狀旁腺激素。

1.2.3 甲狀旁腺切除術(shù) 多數(shù)繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者通過合理補(bǔ)充鈣劑、活性維生素D等，可以有效控制疾病發(fā)展，但部分患者因治療不恰當(dāng)、持續(xù)性高血磷癥等，使疾病發(fā)展為難治性甲旁亢，需要采用甲狀旁腺切除術(shù)（tPTX）治療，部分患者選擇甲狀旁腺次全切除術(shù)治療（sPTX），進(jìn)而降低死亡率，提高患者生活質(zhì)量。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 整理分析實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)，在統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包SPSS18.0中對(duì)本組實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，以百分率或比例對(duì)計(jì)數(shù)資料作描述，組間差異經(jīng)X2檢驗(yàn)，差異于P＜0.05時(shí)提示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 活性維生素D治療效果 根據(jù)患者PTH增高水平選擇合適劑量的活性維生素D3，小劑量維持療法每日口服1次，大劑量沖擊法每周2次，治療中定期按時(shí)測(cè)定血鈣、血磷、PTH水平。大劑量沖擊療法分別給予2、4、6μg活性維生素D治療，持續(xù)給予3個(gè)月，統(tǒng)計(jì)PTH變化率，PTH下降率分別為53.5%、58.7%、47.9%，納入統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件作卡方檢驗(yàn)，差異比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=2.3445，P=0.3096）。

2.2 手術(shù)治療效果 本組有41例甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者采用手術(shù)治療，其中20例行甲狀旁腺切除術(shù)治療，SHPT復(fù)發(fā)率為5.00%（1/20），低鈣血癥發(fā)生率為55.00%（11/20）；21例行甲狀旁腺次全切除術(shù)治療，SHPT復(fù)發(fā)率為14.29%（3/21），低鈣血癥發(fā)生率為19.05%（4/21），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=4.9516，P=0.0260；x2=27.7143，P=0.0000）。

3 討論

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，是在慢性腎病、腎小管酸中毒、維生素D缺乏等情況下，甲狀旁腺長期受到低血鎂、低血鈣、高血磷的刺激，促進(jìn)甲狀旁腺激素合成與分泌，以提高血鈣、血鎂、降低血磷的一種慢性代償性臨床表現(xiàn)。繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)病因及發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜，目前尚未完全清楚，臨床表現(xiàn)為骨痛、骨畸形、精神失常、周圍神經(jīng)病變、肌肉萎縮、皮膚缺血性潰瘍等[3]，給臨床疾病治療帶來一定的困難。

慢性腎臟疾病患者因腎功能受損，阻礙活性維生素D的合成，鈣吸收明顯不足，進(jìn)而出現(xiàn)低鈣血癥，同時(shí)腎臟代謝磷能力降低，血磷升高。若長期處于高磷低鈣狀態(tài)，對(duì)甲狀旁腺激素合成與分泌具有較強(qiáng)的刺激作用，逐漸出現(xiàn)繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)（SHPT）。甲旁亢早期無明顯癥狀，隨病情的進(jìn)展，出現(xiàn)骨骼塌陷、關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、血管鈣化等癥狀[4]，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。慢性腎病患者，尤其是行維持性血液透析患者，存在不同程度的繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，因此臨床應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血鈣、血磷指標(biāo)，干預(yù)治療后PTH水平對(duì)疾病預(yù)后具有重要的作用。

臨床治療SHPT包括藥物治療與手術(shù)治療等，藥物治療常用活性維生素D口服療法，本組研究中，大劑量沖擊法給予活性維生素D治療，PTH水平下降50%以上，其中以服用劑量為4μg患者PTH下降幅度最大。服用劑量為6μg患者，PTH下降比例較其他劑量組更少，可能與甲狀旁腺增生硬化有關(guān)。

若藥物治療效果欠佳者，應(yīng)考慮手術(shù)治療，包括甲狀旁腺全切除術(shù)與甲狀旁腺次全切除術(shù)。結(jié)果顯示，全切除術(shù)后復(fù)發(fā)率較低，但低鈣血癥發(fā)生率較次全切除術(shù)更高（P＜0.05）。因此臨床實(shí)踐中，應(yīng)根據(jù)患者實(shí)際病情，選擇合適的手術(shù)方法，以此實(shí)現(xiàn)最佳的治療效果。

[1]周福榮,王華,梁國君,等．繼發(fā)性(腎性)甲狀旁腺功能亢進(jìn)的治療研究[J]．四川醫(yī)學(xué),2012,33(8):1411-1413．

[2]唐劍敏,王家東．腎性繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)外科手術(shù)療效分析[J]．山東大學(xué)耳鼻喉眼學(xué)報(bào),2007,21(6):491-493．

[3]馬曉莉,孫雪峰,丁巍,等．繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥對(duì)腎性貧血的影響[J]．軍事醫(yī)學(xué),2011,35(3):211-213．

[4]張建榮,耿燕秋,張承英,等．70例尿毒癥繼發(fā)性甲狀旁腺亢進(jìn)癥行甲狀旁腺全切術(shù)的療效分析[J]．中國血液凈化,2014,13(9):617-619．

作者單位：吉林省四平市中心人民醫(yī)院血液凈化中心

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