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·醫(yī)院藥學(xué)·

基于信息化自動(dòng)化技術(shù)，提高醫(yī)院病區(qū)藥房高危藥品的管理

沈佳，金潤(rùn)麟*(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院藥劑科，上海 200025)

[關(guān)鍵詞]自動(dòng)化；信息化；高危藥品

促進(jìn)合理用藥，保障用藥安全是醫(yī)院藥劑科的重要職責(zé)，同時(shí)也是WHO和我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)近幾年所高度關(guān)注和強(qiáng)調(diào)的。由于高危藥品的特殊性，使用不當(dāng)會(huì)給病人造成嚴(yán)重的傷害，甚至?xí){生命。嚴(yán)格管理和規(guī)范使用高危藥品直接影響到病人的用藥安全，能有效減少嚴(yán)重不良反應(yīng)的發(fā)生，因此被廣大醫(yī)療機(jī)構(gòu)高度重視。美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審聯(lián)合委員會(huì)(the Joint Commission for Accreditation of Healthcare Organizations, JCAHO)就在2003年版的“全國(guó)病人安全目標(biāo)”(National Patient Safety Goals)里將“提高病人應(yīng)用高危藥品的安全性”列為6個(gè)目標(biāo)中的第3個(gè)目標(biāo)[1]。本文結(jié)合上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院病區(qū)藥房信息化和自動(dòng)化運(yùn)用的實(shí)際情況，探討病區(qū)藥房高危藥品管理實(shí)踐和方法。

1基本概念

高危藥品的概念由美國(guó)的醫(yī)療安全協(xié)會(huì)(the Institute for Safe Medication Practices，ISMP)在美國(guó)國(guó)內(nèi)首先提出，在1995-1996年間，ISMP對(duì)最可能給病人帶來(lái)傷害的藥物進(jìn)行了一項(xiàng)調(diào)查，共有161個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交了研究期間發(fā)生的嚴(yán)重差錯(cuò)。結(jié)果表明，大多數(shù)致死或致嚴(yán)重傷害的藥品差錯(cuò)是由少數(shù)特定藥物引起的。ISMP將這些若使用不當(dāng)會(huì)對(duì)病人造成嚴(yán)重傷害或死亡的藥物稱為“高危藥品”，其特點(diǎn)是出現(xiàn)的差錯(cuò)可能不常見，而一旦發(fā)生則后果非常嚴(yán)重[2]。ISMP 2008年公布的高危藥品目錄共涉及19類高危藥品。中國(guó)藥學(xué)會(huì)醫(yī)院藥學(xué)專業(yè)委員會(huì)“用藥安全項(xiàng)目組”2012年3月也推薦了高危藥品目錄。

2在信息化和自動(dòng)化過(guò)程中提高病區(qū)藥房高危藥品的管理

本院作為一所綜合性的三級(jí)甲等醫(yī)院，用藥品種繁多。參照ISMP 2008年公布的高危藥品目錄，結(jié)合中國(guó)藥學(xué)會(huì)醫(yī)院藥學(xué)專業(yè)委員會(huì)“用藥安全項(xiàng)目組”的高危藥品目錄，本院列入高危藥品管理的藥品共計(jì)有212種(統(tǒng)計(jì)截止至2014年8月)。為了切實(shí)加強(qiáng)高危藥品的管理，本院實(shí)施了一系列基于醫(yī)院信息系統(tǒng)(Hospital Information System，HIS)的高危藥品管理制度。

ISMP提出降低處方差錯(cuò)(medication error)發(fā)生率的6個(gè)策略[3]，按其防止人工錯(cuò)誤的有效性強(qiáng)弱，依次為強(qiáng)制功能和限制(forcing functions and constrains)、自動(dòng)化和計(jì)算機(jī)化(automation and computerization)、藥物規(guī)約和標(biāo)準(zhǔn)格式 (drug protocols and standard order forms)、獨(dú)立復(fù)核和冗余檢查(independent double check systems and other redundancies)、規(guī)章和制度(rules and policies)、教育和信息(education and information)。本院病區(qū)藥房高危藥品的管理制度就是在高危藥品的使用、儲(chǔ)存等流程的每一個(gè)環(huán)節(jié)上，不斷考慮實(shí)施6個(gè)策略的可能性的過(guò)程中完善和強(qiáng)化的。

2.1強(qiáng)制功能和限制策略的運(yùn)用HIS中的強(qiáng)制功能和限制是最行之有效的防范手段。電子處方和醫(yī)囑制度就是最明顯的例子。電子處方制度也是利用HIS進(jìn)行藥品自動(dòng)化與信息化管理的基礎(chǔ)。強(qiáng)制使用電子處方，徹底杜絕了紙質(zhì)處方與醫(yī)囑筆跡不清、轉(zhuǎn)抄錯(cuò)誤等人工差錯(cuò)。HIS中最常見的強(qiáng)制功能和限制手段有如下幾種。

2.1.1數(shù)量的強(qiáng)制限定(1)設(shè)定日常用劑量限定依據(jù)藥品說(shuō)明書，在HIS中設(shè)置藥品(特別是高危藥品)的日常用劑量的限定。當(dāng)病區(qū)的醫(yī)務(wù)人員當(dāng)日醫(yī)囑輸入總量超過(guò)了HIS中規(guī)定劑量時(shí)，即不能執(zhí)行醫(yī)囑。而針對(duì)某些未標(biāo)明使用劑量而標(biāo)注按體表面積及每公斤體重使用相應(yīng)劑量的藥品(如化療藥)，則作者按最多體表面積2 m2或100 kg的體重進(jìn)行劑量換算，在保證臨床科室正常使用藥品的情況下，最大限度確保用藥行為安全。(2)出院帶藥天數(shù)限定在HIS設(shè)置出院帶藥模塊中一些高危藥品出院帶藥的限制天數(shù)，部分高危藥品(如細(xì)胞毒藥物及毒性藥品)甚至完全拒絕出院帶藥。結(jié)合預(yù)先設(shè)置的日最大劑量限定，就可以防止超劑量用藥情況的發(fā)生。

2.1.2藥品的分級(jí)管理、用戶權(quán)限管理的結(jié)合對(duì)一些使用較為頻繁的高危藥物，如抗腫瘤藥物、腸胃營(yíng)養(yǎng)劑等實(shí)行HIS的分級(jí)管理與使用權(quán)限的管理。如抗腫瘤藥物，劃分為一般管理藥物與特殊管理藥物。一般管理藥物需由經(jīng)抗腫瘤藥品使用培訓(xùn)合格的相應(yīng)學(xué)科的主治醫(yī)師及以上醫(yī)師才能開具使用。特殊藥品，限經(jīng)抗腫瘤藥物使用培訓(xùn)合格的副主任醫(yī)師以上的醫(yī)師開具使用。而對(duì)一些腸外營(yíng)養(yǎng)劑，如中鏈或長(zhǎng)鏈脂肪乳，則每天限量1瓶。如需超劑量使用，必須經(jīng)臨床營(yíng)養(yǎng)科確認(rèn)方能開取。

2.1.3病區(qū)用藥限制和備藥的品種目錄和基數(shù)限制(1)在HIS中將特定的高危藥品限定專屬病區(qū)或部門使用，其他病區(qū)與部門不能開取與使用。例如：用于治療急性早幼粒性白血病的注射用三氧化二砷，其藥品性質(zhì)除了是高危藥品外，還屬于醫(yī)療用毒性藥品。為了嚴(yán)格其使用與安全管理，防范潛在的不合理用藥情況，作者通過(guò)HIS設(shè)定其為血液科專用。其他科室無(wú)法領(lǐng)用，有效地降低了不合理用藥風(fēng)險(xiǎn)。(2)對(duì)各個(gè)病區(qū)及部門設(shè)定備用藥品目錄與基數(shù)。病區(qū)無(wú)法申領(lǐng)非本部門備用藥目錄在列的藥品或超過(guò)規(guī)定基數(shù)申領(lǐng)備藥。本院規(guī)定高危藥品不得作為病區(qū)備用藥品。如病區(qū)確需備用高危藥品或超基數(shù)備用，需由相關(guān)科室提出申請(qǐng)，注明臨床依據(jù)，經(jīng)由藥事與治療委員會(huì)批準(zhǔn)，經(jīng)修改設(shè)置后，方能按照批準(zhǔn)的品種與基數(shù)進(jìn)行申領(lǐng)。

2.1.4醫(yī)囑審核的警示模塊通過(guò)HIS建立護(hù)士醫(yī)囑審核的信息化平臺(tái)，在護(hù)士審核匯總相關(guān)醫(yī)囑時(shí)，當(dāng)有超劑量、藥物過(guò)敏、是否皮試、特殊人群用藥禁忌等情況時(shí)，則系統(tǒng)會(huì)彈出警示模塊予以提醒，同時(shí)禁止執(zhí)行下一步操作。

2.2自動(dòng)化和計(jì)算機(jī)化策略的運(yùn)用為了提升藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量，本院引進(jìn)了智能存取系統(tǒng)，并與醫(yī)院HIS接口，納入醫(yī)院的管理系統(tǒng)。該藥品智能存取系統(tǒng)借鑒大型工廠用來(lái)管理和存放零部件及工具的數(shù)控回轉(zhuǎn)式立體倉(cāng)庫(kù)的經(jīng)驗(yàn)。其工作原理是：將儲(chǔ)藥斗鉸接在回轉(zhuǎn)式傳動(dòng)鏈的鏈節(jié)上，每個(gè)儲(chǔ)藥斗中分區(qū)放置各種藥品。出藥時(shí)，藥劑人員只要將病區(qū)領(lǐng)藥匯總單的號(hào)碼輸入智能存取系統(tǒng)，確認(rèn)后機(jī)器立即接收指令，藥品出庫(kù)的儲(chǔ)藥斗按照計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)發(fā)出的指令轉(zhuǎn)到藥房正面人工便于操作的高度，并通過(guò)鐳射燈提示藥品位置。藥師則從相應(yīng)位置取出藥品，改變了“人找藥品”的傳統(tǒng)配方模式。結(jié)合合理藥品擺放，就能減少配發(fā)單張病區(qū)匯總單儲(chǔ)藥斗旋轉(zhuǎn)的次數(shù)，進(jìn)一步提高配發(fā)速度。

這套系統(tǒng)能存儲(chǔ)除大輸液及冷藏藥以外的各類劑型，適應(yīng)性較好，對(duì)以針劑為主的病區(qū)藥房而言尤為適宜。本院的病區(qū)高危藥品的管理在利用這套智能存取系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，將自動(dòng)化模式與傳統(tǒng)的配方模式相結(jié)合，加入了高危藥品的安全性考慮來(lái)杜絕因取藥差錯(cuò)造成的高危藥品的用藥事故。(1)將多數(shù)高危藥品放置在智能存取系統(tǒng)中利用自動(dòng)化設(shè)備對(duì)藥品進(jìn)行配發(fā)上的品種管理能明顯降低配方上的品種差錯(cuò)。(2)自動(dòng)化設(shè)備中的藥品位置擺放按照病區(qū)藥品使用規(guī)律進(jìn)行組合擺放，猶如中藥房存放中藥飲片的“斗譜”排列原則，則能明顯減少相似藥品配發(fā)的差錯(cuò)發(fā)生率。例如按照臨床上使用的FAM化療方案的藥品種類，作者將化療藥氟尿嘧啶、多柔比星與絲裂霉素相鄰而放在智能存儲(chǔ)系統(tǒng)內(nèi)，這樣既減少了配方中系統(tǒng)旋轉(zhuǎn)次數(shù)，提高了配方速度，同時(shí)便于藥師在配方過(guò)程中的審方，又減少了相似藥品多柔比星與吡柔比星的配發(fā)差錯(cuò)率。(3)易混淆的高危藥品分別儲(chǔ)存在智能存取系統(tǒng)和普通的藥架上。

2.3藥品協(xié)議和標(biāo)準(zhǔn)格式的運(yùn)用HIS的字段格式、表格單據(jù)的格式等很多細(xì)節(jié)往往是不被留意的。其實(shí)藥品編碼、藥品編碼定位管理等手段運(yùn)用到加強(qiáng)對(duì)音相似、外觀相似、多規(guī)格藥品的管理是很有效的[4]。本院在信息化過(guò)程中也考慮到高危藥品管理的需要，利用字段格式、表格單據(jù)的格式等提供警示或規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)的作用。(1)HIS藥品信息欄中的信息格式在藥品信息表述中，將規(guī)格置于藥名前，突出劑量上的不同。例如阿糖胞苷(賽得薩)100 mg和500 mg的注射劑，表述為500 mg賽德薩，突出劑量上的不同。此藥名表述不僅出現(xiàn)在藥品信息中，同時(shí)也出現(xiàn)在處方的開具、調(diào)配、給藥等各個(gè)環(huán)節(jié)，進(jìn)一步起到提示警示作用。(2)警示標(biāo)志在醫(yī)師通過(guò)HIS錄入高危藥品醫(yī)囑時(shí)，高危藥品名稱的底紋會(huì)顯示為黃色(本院高危藥品警示標(biāo)志的主色調(diào)為黃色)；在病區(qū)藥房，藥師在進(jìn)行醫(yī)囑單的調(diào)配時(shí)，如此藥為高危藥品，則在相應(yīng)的藥品名稱前顯示“高危藥”字樣，提醒藥師引起重視，加強(qiáng)相應(yīng)醫(yī)囑的審方。而護(hù)理人員在核對(duì)相應(yīng)的醫(yī)囑或藥品時(shí)，能看到與醫(yī)師和藥師同樣的提醒措施，使高危藥品的警示效果貫穿在藥品使用的整個(gè)過(guò)程中。(3)病區(qū)領(lǐng)藥匯總單、醫(yī)囑單上藥名排序病區(qū)領(lǐng)藥匯總單上存放在智能儲(chǔ)存系統(tǒng)中的藥品，排在傳統(tǒng)貨架藥名的前面，并打“*”號(hào)標(biāo)示，有利于藥劑人員在取藥過(guò)程中區(qū)分，不致混淆造成差錯(cuò)。醫(yī)囑單上藥品按藥品代碼排序調(diào)整為按貨位號(hào)排序并注明相應(yīng)貨位號(hào)。這樣配方人員的配方順序同領(lǐng)藥單一致，無(wú)論是正式職工還是輪轉(zhuǎn)的實(shí)習(xí)、見習(xí)生，均能較快地找到所需的藥品。標(biāo)注的貨位號(hào)同時(shí)能起到核對(duì)的作用，減少因業(yè)務(wù)不熟悉而造成的配方錯(cuò)誤，特別能減少多規(guī)格和包裝相似藥品的配方差錯(cuò)，從而使調(diào)劑過(guò)程行程最短，路徑最優(yōu)，用時(shí)最短，差錯(cuò)最少。

2.4獨(dú)立復(fù)核和冗余檢查策略的運(yùn)用有醫(yī)院進(jìn)行了把藥品電子監(jiān)管碼結(jié)合進(jìn)醫(yī)院特殊管理藥品追溯系統(tǒng)的嘗試[5]。本院將HIS的藥品批號(hào)管理技術(shù)和全自動(dòng)擺藥機(jī)的二維碼技術(shù)結(jié)合，從而實(shí)現(xiàn)藥品從藥房配發(fā)到病人使用的全程追蹤和用藥核對(duì)。以口服擺藥為例，從藥庫(kù)進(jìn)貨、藥庫(kù)發(fā)藥、病區(qū)藥房收藥、全自動(dòng)擺藥機(jī)擺藥全程實(shí)行批號(hào)管理，做到用藥可追溯。而每包口服擺藥的包裝袋上都會(huì)有口服擺藥機(jī)自動(dòng)生成的一個(gè)專屬二維碼，包含著病人此次用藥的基本信息。使用流轉(zhuǎn)環(huán)節(jié)中包括藥學(xué)專業(yè)人員核對(duì)、病區(qū)的接收確認(rèn)，到護(hù)士的醫(yī)囑核對(duì)、病人的身份識(shí)別核對(duì)給藥等的全過(guò)程監(jiān)控，使每個(gè)時(shí)間點(diǎn)、操作人都清楚呈現(xiàn)。實(shí)行藥品每個(gè)流轉(zhuǎn)環(huán)節(jié)掃描此二維碼的冗余核對(duì)措施，對(duì)高危藥進(jìn)一步降低處方差錯(cuò)的發(fā)生率尤其有效。另外在HIS中嵌入審核配伍禁忌的審方軟件，當(dāng)病區(qū)輸入的醫(yī)囑存在配伍禁忌時(shí)，藥師配方界面即出現(xiàn)警示。這樣與人工審方構(gòu)成雙重復(fù)核，提醒藥師注意藥品的配伍差錯(cuò)，使得用藥更安全合理。

2.5規(guī)章與制度策略的運(yùn)用除了藥學(xué)部門和護(hù)理部門制定高危藥品和藥名相似、外觀相似藥品管理制度外，本院還運(yùn)用HIS對(duì)特定類型的高危藥品進(jìn)行日?qǐng)?bào)賬制度。日?qǐng)?bào)賬除了數(shù)量管理上提供每日統(tǒng)計(jì)消耗與結(jié)存信息外,同時(shí)提供自動(dòng)排序、消耗額的同比值與環(huán)比值計(jì)算等功能，加強(qiáng)相關(guān)藥品的管理與動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。

2.6教育與信息策略的運(yùn)用本院利用在HIS中建立的全院醫(yī)務(wù)人員可見的高危藥品不良事件報(bào)告系統(tǒng)，挖掘整理高危藥品的不良事件信息，定期組織相關(guān)人員進(jìn)行討論分析，加強(qiáng)高危藥品風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，提高高危藥品用藥安全性。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品管理工作直接關(guān)系廣大病人用藥的準(zhǔn)確性和安全性。自動(dòng)化、信息化是醫(yī)院藥房發(fā)展的趨勢(shì)。作者將繼續(xù)努力探索各種利用自動(dòng)化、信息化技術(shù)的策略，提升高危藥品的管理水平，以更高的標(biāo)準(zhǔn)服務(wù)于臨床，更有效的措施防范用藥差錯(cuò)。

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[修回日期]2014-10-10

[本文編輯]劉海濤

[收稿日期]2014-08-25

DOI：10.5428/pcar20150322

[中圖分類號(hào)]R95

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]B

[文章編號(hào)]1671-2838(2015)03-0234-03

作者簡(jiǎn)介沈佳(女)，主管藥師.E-mail: sj40330@rjh.com.cn*通信作者(Corresponding author)：金潤(rùn)麟，E-mail：jrl40535@rjh.com.cn