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·醫(yī)院藥學(xué)·

抗菌藥物不合理使用典型病例分析

彭江麗，陳潔*，喻明麗 (云南省昆明市第三人民醫(yī)院藥劑科，昆明 650041)

[關(guān)鍵詞]抗菌藥物；合理用藥；病例分析

抗菌藥物是防治感染性疾病的主要藥物，臨床應(yīng)用十分廣泛，但抗菌藥物在臨床治療中的不合理應(yīng)用以及非臨床的濫用，易導(dǎo)致細(xì)菌耐藥和臨床抗感染治療失敗。目前，細(xì)菌耐藥問題已成為全球關(guān)注的焦點(diǎn)，不合理使用抗菌藥物導(dǎo)致的嚴(yán)重后果讓人觸目驚心，因此“安全、有效、經(jīng)濟(jì)、合理用藥”已成為臨床工作的當(dāng)務(wù)之急[1]?，F(xiàn)將云南省昆明市第三人民醫(yī)院臨床藥師在實(shí)際工作中發(fā)現(xiàn)并干預(yù)的抗菌藥物不合理使用案例進(jìn)行分析和討論，旨在通過學(xué)習(xí)，不斷積累經(jīng)驗(yàn)，促進(jìn)抗菌藥物合理使用。

1典型案例和用藥分析

1.1藥物選擇不當(dāng)病例1，男，47歲，入院診斷：右上葉前后段肺炎，肺結(jié)核待排除。入院當(dāng)天即開始使用乳酸左氧氟沙星氯化鈉注射液(商品名 來立信)0.4 g，ivgtt，qd(共7 d)。病例分析:該病人結(jié)核待排除，選用左氧氟沙星抗感染，屬藥物選擇不當(dāng)。左氧氟沙星屬氟喹諾酮類抗菌藥物，兼有抗細(xì)菌感染和抗結(jié)核分枝桿菌的作用，使用該藥可能混淆細(xì)菌性感染與結(jié)核病的診斷，不利于明確診斷。需要注意的是，任何情況下都不可以隨意選用氟喹諾酮類藥物治療結(jié)核病，一定要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，并做到合理規(guī)范應(yīng)用[2]。國際上已有不少報(bào)道，由于不恰當(dāng)使用氟喹諾酮類導(dǎo)致肺結(jié)核診斷延誤[2]。建議:在結(jié)核待排除的情況下，抗感染治療應(yīng)盡量避免選用氟喹諾酮類(如左氧氟沙星、氧氟沙星、莫西沙星等)，可經(jīng)驗(yàn)性給予第二代、第三代頭孢菌素單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類抗感染治療，同時(shí)積極完善相關(guān)檢查以盡快明確診斷。

病例2，男，44歲，腹部脹痛、腹水、不規(guī)則發(fā)熱(最高體溫39 ℃)，入院診斷：乙肝肝硬化(失代償期)合并腹腔感染。用藥情況：頭孢他啶注射液2 g，ivgtt，bid(2013-06-24至2013-06-26)；頭孢孟多酯鈉注射液2 g，ivgtt，bid(2013-06-26至2013-07-05)。2013-06-26病程記錄：“病人體溫較前升高，考慮抗感染治療無效，停用頭孢他啶，換用頭孢孟多酯鈉”，換藥后病人仍不規(guī)則低熱。病例分析：乙肝肝硬化(失代償期)合并腹腔感染最常見的致病菌為G-桿菌(腸桿菌科細(xì)菌為主)、肺炎球菌、腸球菌、厭氧菌，銅綠假單胞菌和不動(dòng)桿菌也不少見[3]。頭孢他啶屬第三代頭孢菌素，對G-桿菌抗菌作用明顯超過第一代和第二代頭孢菌素，對G-桿菌產(chǎn)生的超廣譜β-內(nèi)酰胺酶也高度穩(wěn)定。頭孢孟多酯鈉屬第二代頭孢菌素，抗G-桿菌活性和對G-桿菌產(chǎn)生的超廣譜β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性均優(yōu)于第一代頭孢菌素，但不及第三代頭孢菌素[4]。該病人第三代頭孢菌素使用2 d無效換為第二代頭孢菌素，換藥意義不大。建議：乙肝肝硬化(失代償期)合并腹腔感染可首選第三代頭孢菌素，推薦選用頭孢噻肟(該藥抗菌譜廣，且在腹水中藥物濃度高)，必要時(shí)可加用甲硝唑或克林霉素。此外可考慮選擇β-內(nèi)酰胺類+β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑，嚴(yán)重感染時(shí)可考慮第四代頭孢菌素+甲硝唑，或碳青霉烯類[3]。同時(shí)可行腹腔穿刺抽取腹水送檢，行病原學(xué)檢測及培養(yǎng)，以指導(dǎo)正確選用抗菌藥物，縮短病程。

1.2無指征使用抗菌藥物病例3，女，60歲，6 d前無明顯誘因發(fā)現(xiàn)左胸壁集簇性米粒大小皮疹，皮疹發(fā)紅，繼之出現(xiàn)小水泡，無破潰，伴皮疹部位疼痛，疼痛呈持續(xù)性灼燒樣刺痛。入院查體：體溫正常，無畏寒、發(fā)熱，無咳嗽、咳痰，水皰疹無破潰及滲出，疹間皮膚正常無發(fā)紅。白細(xì)胞(WBC)、中性粒細(xì)胞百分比(N)略低但基本正常。入院診斷：左胸壁帶狀皰疹。用藥情況：除抗病毒、止痛等對癥處理外，還選用頭孢西丁注射液1 g，ivgtt，q12 h抗感染治療7 d。病例分析：帶狀皰疹是由水痘帶狀皰疹病毒引起的急性炎癥性皮膚病，治療方案選擇以抗病毒、止痛、局部藥物為主，神經(jīng)營養(yǎng)藥、糖皮質(zhì)激素、免疫調(diào)節(jié)劑等可視病情而定，必要時(shí)使用抗生素，應(yīng)按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，根據(jù)創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果及時(shí)調(diào)整用藥[5]。該病人左胸壁帶狀皰疹屬病毒性感染，無繼發(fā)細(xì)菌感染跡象，可認(rèn)為無應(yīng)用抗菌藥物指征。建議：如果病人出現(xiàn)皰疹局部破損，則可能繼發(fā)細(xì)菌感染，這種情況可使用抗菌藥物預(yù)防繼發(fā)感染。

1.3用法用量不當(dāng)病例4，女，38歲，入院診斷：肺部感染。用藥情況：注射用阿莫西林/舒巴坦鈉4.5 g，ivgtt，qd。病例分析：阿莫西林/舒巴坦鈉說明書中寫到，“成人劑量每次0.75～1.5 g，每日3～4次。根據(jù)病情可增加劑量，但舒巴坦每日最大劑量不能超過4.0 g”。該病人阿莫西林/舒巴坦鈉一日總量一次性給予，屬用法用量不當(dāng)。建議：嚴(yán)格按說明書給藥。阿莫西林/舒巴坦鈉半衰期短(1.08 h)，屬時(shí)間依賴性抗菌藥物，為保證藥物在體內(nèi)發(fā)揮最大療效，應(yīng)根據(jù)藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)相結(jié)合的原則給藥，正確用法用量應(yīng)為：0.75～1.5 g/次，ivgtt，q6 h或q8 h。

病例5，女，1歲11個(gè)月，體重13 kg，因“雙耳后腫痛6 d，發(fā)熱4 d”入院，入院診斷：(1)流行性腮腺炎；(2)急性咽炎、扁桃體炎；(3)病毒性腦炎。用藥情況：注射用替卡西林/克拉維酸鉀1.6 g，ivgtt，bid(共11 d)。病例分析：替卡西林/克拉維酸鉀說明書中寫道“兒童常用劑量：每次80 mg/kg體重，每6～8 h給藥一次”，該患兒僅1歲11個(gè)月，替卡西林/克拉維酸鉀單次用量為1.6 g，為成人常用劑量，屬單次劑量過大。另外，該患兒診斷為急性咽炎、扁桃體炎，選用替卡西林/克拉維酸鉀，該藥為廣譜半合成青霉素，對G-桿菌效果更佳，抗菌譜雖也可覆蓋急性咽炎、扁桃體炎的常見致病菌，但不是首選，可認(rèn)為抗菌藥物選用不適宜。建議：(1)為保證用藥安全，兒童單次劑量應(yīng)按體重計(jì)算。該患兒13 kg，按體重計(jì)算單次劑量為：13 kg×0.08 g/kg=1.04 g，故該患兒單次劑量1 g即可。(2)兒童急性咽炎、扁桃體炎常見致病菌以病毒、G+球菌為主，肺炎支原體、肺炎衣原體也較多見，抗菌藥物可首選青霉素鈉、第一代頭孢菌素，對于青霉素或頭孢菌素過敏者可考慮選用阿奇霉素。

病例6，男，88歲，入院診斷：肺部感染，高血壓。WBC 10.0×109/L，N 0.752，C反應(yīng)蛋白(CRP)8.4 mg/L，腎功能正常、肝功能輕度受損，電解質(zhì)紊亂，一般情況稍差，無其他基礎(chǔ)疾病。用藥情況：注射用頭孢西丁鈉3 g，ivgtt，qd(共10 d)。病例分析：頭孢西丁鈉說明書中寫到“成人常用量為1～2 g/次，每6～8 h一次”，該藥屬時(shí)間依賴性藥物，主要經(jīng)腎排泄，中華醫(yī)院管理學(xué)會(huì)藥事管理專業(yè)委員會(huì)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》明確指出：老年人腎功能呈生理性減退，因此老年病人，尤其是高齡病人接受主要自腎排出的抗菌藥物時(shí)，應(yīng)按輕度腎功能減退情況減量給藥，可用正常治療量的2/3～1/2。該病人88歲，為高齡病人，頭孢西丁鈉單次用量為3 g，比成人常用量單次劑量還高。建議：該病人頭孢西丁鈉用法用量宜為1 g/次，每8～12 h一次。

1.4預(yù)防用藥時(shí)機(jī)、療程不當(dāng)病例7，女，35歲，人免疫缺陷病毒(HIV)攜帶者，于2013-07-29 15：05行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)+輸卵管結(jié)扎術(shù)，于16：19取一活嬰。術(shù)后體溫正常，切口換藥無紅腫滲出，無異味，2013-08-03復(fù)查血常規(guī)：WBC 7.44×109/L，N 0.705，提示基本正常。用藥情況：注射用五水頭孢唑林2 g，ivgtt，bid(2013-07-29 18：23至2013-08-08，共10 d)。病例分析：剖宮產(chǎn)手術(shù)屬于Ⅱ類(清潔-污染)切口手術(shù)，預(yù)防用藥時(shí)機(jī)是在手術(shù)開始前還是結(jié)扎臍帶后給藥尚無定論，前者可能更有利于預(yù)防切口感染[3]。衛(wèi)生部《剖宮產(chǎn)手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物管理實(shí)施細(xì)則》(征求意見稿)明確指出：一般應(yīng)短程預(yù)防用藥，手術(shù)結(jié)束后不必再用；若有感染高危因素者，術(shù)后24 h內(nèi)可再用1～3次，特殊情況可延長至術(shù)后48 h。該病人術(shù)后2 h才開始使用頭孢唑林，屬預(yù)防用藥時(shí)機(jī)明顯滯后。病人雖攜帶HIV，屬感染高危因素者，術(shù)后預(yù)防用藥時(shí)間可酌情延長，但病人術(shù)后無明顯感染跡象，術(shù)后頭孢唑林預(yù)防用藥長達(dá)10 d，屬術(shù)后預(yù)防用藥時(shí)間過長，建議若無特殊情況，抗菌藥物應(yīng)盡量在術(shù)后48 h停用。有專家認(rèn)為，手術(shù)后長時(shí)間預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物并不能進(jìn)一步提高預(yù)防效果，反而易增加藥物毒副作用，易誘導(dǎo)產(chǎn)生耐藥菌株和引起腸道菌群紊亂，增加病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

1.5聯(lián)合用藥不當(dāng)病例8，女，20歲，3 d前無明顯誘因出現(xiàn)咽痛(左側(cè)為重)，近2 d開始出現(xiàn)發(fā)熱，發(fā)熱無明顯規(guī)律，最高體溫達(dá)39 ℃，于2013-07-19入院。2013-07-19血常規(guī)：WBC 14.48×109/L。入院查體：咽充血，雙側(cè)扁桃體Ⅱ度腫大，左側(cè)扁桃體見針尖大小膿點(diǎn)，左鎖骨上窩可觸及約鴿蛋大小淋巴結(jié)腫大(淋巴結(jié)核？淋巴炎？)，雙肺未聞及啰音，一般情況可。病人既往于本院診斷為“肺結(jié)核，艾滋病(AIDS)”。初步診斷：(1)急性化膿性扁桃體炎；(2)肺結(jié)核；(3)AIDS。用藥情況：注射用阿奇霉素0.5 g，ivgtt，bid(2013-07-19至2013-07-22)；左氧氟沙星注射液0.5 g，ivgtt，qd(2013-07-19至2013-08-09)；注射用美羅培南1 g，ivgtt，tid(2013-07-22至2013-08-07)；注射用鹽酸萬古霉素1 g，ivgtt，bid(2013-07-24至2013-08-09)；硫酸阿米卡星注射液0.4 g，ivgtt，qd(2013-07-25至2013-08-09)。2013-07-28病人咽痛好轉(zhuǎn)、發(fā)熱減輕。病例分析：急性化膿性扁桃體炎常見致病菌以溶血性鏈球菌為主，選藥時(shí)盡可能選擇針對G+菌的抗菌藥物。該病人為AIDS，存在免疫缺陷，且持續(xù)高熱，有聯(lián)合用藥指征。但病人治療期間選用抗菌藥物品種過多，阿米卡星雖用于抗結(jié)核治療，但存在“左氧氟沙星+美羅培南+萬古霉素+阿米卡星”四聯(lián)用藥現(xiàn)象，屬聯(lián)合用藥不當(dāng)?？菇Y(jié)核藥易造成肝臟損害，萬古霉素與阿米卡星具明顯腎毒性，四聯(lián)用藥不僅增加病人肝腎負(fù)擔(dān)，還可能由于病人免疫缺陷更易誘發(fā)二重感染。建議：抗菌藥物聯(lián)合使用必須有嚴(yán)格的指征，應(yīng)能達(dá)到協(xié)同或相加的治療效果；單一藥物能有效治療的感染，不需聯(lián)合用藥；聯(lián)合用藥通常采用兩種藥物聯(lián)用，不推薦3種或3種以上藥物聯(lián)用。

2討論

抗菌藥物的出現(xiàn)是人類抗感染治療取得的一大成果，目前不合理使用甚至濫用抗菌藥物的現(xiàn)象仍較普遍，真菌性肺炎、非典、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)感染、艱難梭菌相關(guān)性腹瀉與腸炎等疾病不斷出現(xiàn)，讓人類嘗到了濫用抗菌藥物的苦果[6]。做到抗菌藥物的合理使用，需要醫(yī)院各個(gè)部門相互協(xié)作，采取科學(xué)有效的措施，除了落實(shí)抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)制度、實(shí)施獎(jiǎng)懲措施外，還應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：(1)根據(jù)當(dāng)?shù)刂虏【V、細(xì)菌耐藥情況、社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平等狀況，制定切合實(shí)際的抗菌藥物使用原則。(2)加大抗菌藥物使用監(jiān)管力度，加強(qiáng)醫(yī)師、藥師合理使用抗菌藥物的理論培訓(xùn)。(3)落實(shí)抗菌藥物分級(jí)使用管理辦法，限制藥物的濫用，減少耐藥菌的產(chǎn)生。(4)加大醫(yī)德醫(yī)風(fēng)再教育力度，使醫(yī)務(wù)人員改變服務(wù)理念，樹立“以病人為中心”的服務(wù)宗旨，在為病人治病的過程中，科學(xué)、實(shí)事求是地合理應(yīng)用抗菌藥物[7]。

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[修回日期]2015-04-24

[本文編輯]陽凌燕

[收稿日期]2014-08-20

DOI：10.5428/pcar20150321

[中圖分類號(hào)]R969.3,R978

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]B

[文章編號(hào)]1671-2838(2015)03-0232-03

作者簡介彭江麗(女)，碩士，主管藥師.E-mail：pengjiangli110@163.com*通信作者(Corresponding author)：陳潔，E-mail: mlfzp@126.com