窄帶成像結合放大內鏡在早期胃癌及癌前病變診斷中的應用價值評估

李曉麗1，2，馮義朝1，張鑫1

(1.延安大學附屬醫(yī)院消化內科，陜西延安716000；2.子長縣人民醫(yī)院，陜西子長717300)

摘要：胃癌是我國發(fā)病率及病死率極高的惡性腫瘤之一，時刻威脅著人群的健康。早期診斷胃癌，予以及時的治療，能夠提升胃癌患者的預后，改善患者生存質量，達到控制甚至是治愈胃癌的目的。窄帶成像與放大內鏡技術是當前內鏡診斷中的新興技術，也是熱點技術。與傳統技術相比，其在早期胃癌及癌前病變中的診斷優(yōu)勢明顯，能夠顯著提升診斷效率，改善患者預后。

關鍵詞：早期胃癌；癌前病變；窄帶成像技術；放大內鏡

中圖分類號：R57

作者簡介：李曉麗(1976—)，女，陜西子長人，延安大學附屬醫(yī)院消化內科主治醫(yī)師。

[收稿日期2014-02-21；責任編輯梁毅]

Assessment of narrow band imaging combined with magnifying endoscopy

in treating early esophageal cancer and precancerous lesions

LIXiao-li,FENGYi-chao,ZHANGXin

(1.Affiliated Hospital of Yanan University,Yanan 716000,China;

2.People's Hospital of Zichang,Zichang 717300,China)

Abstract：Gastric carcinoma is one of the high morbidity and mortality malignant tumors,a growing threat to human health. Early diagnosis of gastric carcinoma and timely treatment promote patients' prognosis,improve living quality of patientsand control tumor or even cure it.Narrow band imaging and magnifying endoscopy is the emerging technology in endoscopy.It promotes diagnostic efficiency and improves patients' living quality significantly compared with traditional endoscopy.

Key words：Early gastric carcinoma; Precancerous lesions; Narrow band imaging; Magnifying endoscopy

胃癌是消化系統常見的惡性腫瘤，我國人群中胃癌的發(fā)病率和病死率均高居前列。世界范圍內每年有8.5萬人被診斷為胃癌，病死率亦在惡性腫瘤中排第2位。及早做到胃癌的早期診斷和早期防治工作顯得尤為重要，一旦及時發(fā)現診斷為早期胃癌，早期予以干預和治療，能夠極大改善患者的生存質量和預后，甚至達到治愈的可能。早期胃癌指的是癌組織浸潤僅限于黏膜層及黏膜下層者，而不考慮其面積的大小和是否有局部的淋巴結轉移。我國是胃癌的高發(fā)國家，進展期胃癌等消化道腫瘤的漏診率達到2%～6%[1]，不僅如此，早期胃癌的漏診和誤診率一度達到10%以上[2]。影響最終診斷結果的因素很多，其中病變的部位、內鏡操作者的技術以及與良性消化道損傷的鑒別等均能導致診斷時的誤診和漏診。目前，基于消化道內鏡基礎上的窄帶成像技術較好的解決了上述問題，同時結合放大內鏡使得鏡下的觀察更加細致和清晰，極大的提升了診斷價值，在消化道疾病的診斷中得到了廣泛應用。本文擬就其在早期胃癌和癌前病變中的診斷中的應用價值做相關的論述。

1早期胃癌及癌前病變的鏡下特點

針對胃癌的病理發(fā)生過程，目前普遍認為遵循這樣一個被稱為Correa序列[3]的過程：慢性胃炎→萎縮性胃炎→腸上皮化生→上皮內瘤變。在胃癌的發(fā)生過程中，癌前病變是相當重要的環(huán)節(jié)，目前的理論中將上皮內瘤變的概念引入，被認為是上皮組織的癌前病變。而癌前病變中胃小凹的改變一直是當前研究的熱點。

研究者發(fā)現[4]，胃部黏膜的炎癥改變和病理程度與癌前病變胃小凹的特點有關。癌前病變的癌灶周邊黏膜常常伴隨黏膜萎縮和腸上皮化生，對于在鏡下鑒別胃小凹形態(tài)造成影響，不利于診斷。癌組織僅限于黏膜層、黏膜下層統稱為早期胃癌，而不管是否存在淋巴結轉移等情況。早期胃癌常以平坦型病變和微小病變?yōu)橹?，普通胃鏡檢查難以鑒別診斷。胃鏡結合病理檢查是目前最為認可的胃癌診斷金標準，然而，普通的白光內鏡檢測中觀察早期胃癌的病變并不典型，活檢陽性率低。同時，早期胃癌及癌前病變患者多不具備有典型的臨床表現和特異性的體征，如僅表現為黏膜粗糙不平及糜爛灶等。故而極易造成早期胃癌及癌前病變的漏診和誤診。故而，在常規(guī)內鏡的基礎上，需要有新的技術和手段來提升早期胃癌及癌前病變的檢出率，切實做到早發(fā)現、早診斷、早治療。

2普通染色內鏡及窄帶成像技術、放大內鏡在早期胃癌及癌前病變診斷方面的比較

然而，基于內鏡基礎的碘染色技術的應用大大提升了早期胃癌和癌前病變的檢出率，降低了早期胃癌的癌前病變誤診和漏診的可能。染色胃鏡是將色素配成一定濃度的溶液，通過不同的給藥途徑，口服、靜脈注射或者鏡下直視噴灑等，達到清晰顯像的效果。其原理在于色素的比對效應，胃黏膜等部位由于生理原因，難以被染料著色。此時深藍色的靛胭脂便可沉積于胃黏膜的皺襞溝紋和胃小凹之間。在鏡下觀察，便可通過染料著色程度的比對將胃黏膜的立體形態(tài)改變區(qū)分出來，有利于診斷，易于發(fā)現常規(guī)胃鏡下容易忽視的微小病變，可以極大的提升早期胃癌和癌前病變的檢出率。

但是在臨床的實踐應用中，我們發(fā)現基于內鏡基礎的碘染色技術有一定的局限性。首先，對于甲亢、碘過敏、腎病等特殊體質的患者不宜應用；其次，碘的刺激性過強造成其不宜全程噴灑，因其易引起燒心、嘔吐和胸骨后的疼痛等不適感；再次，盡管應用碘染色，但是其特異性較低，不能清晰觀察病灶周圍的血管和黏膜等的形態(tài)；最后，碘染色操作較為復雜，對于內鏡操作者的技術要求較高，延長了內鏡操作時間，有可能加重患者的不適感，降低患者對內鏡檢查的耐受程度。

隨后，一種基于電子染色的內鏡系統即窄帶成像(narrow band imaging，NBI)技術[5]，近年來在內鏡檢查中被廣泛運用。普通內鏡的照明光源為氙氣燈，氙氣發(fā)出的燈光經過濾光器之后，與普通的肉眼可視光波長類似，范圍為400-800 nm。隨著波長越長，穿透深度加深，在內鏡下觀察到的影響則越分散，使得普通內鏡檢查觀察的細微程度大大降低，影響診斷[6-7]。需要指出的是，普通內鏡采用的是廣譜濾光片，而窄帶成像技術雖然也有濾光器，采用的卻是窄帶干涉藍/綠濾光片。此時中心波長分別為415 nm和540 nm，而帶寬為30 nm的藍綠窄帶光波成為了光源照明并成像[8]。與此同時，放大內鏡的應用也是必不可少的。在物鏡與導光束之間裝有不同放大倍數的鏡頭，這便是放大內鏡的基本結構，而其成像原理也與常用的顯微鏡類似。故而其比普通內鏡的像素更加密集，參考單位為0.1 mm的點狀或線狀微細形態(tài)。新型的放大內鏡可以放大60～170倍，可以重點觀察隱窩、腺管開口或者黏膜下血管的形態(tài)。最后的成像效果使用的是高清晰度成像技術。其擁有普通視頻系統2倍以上的平行像素構造和掃描線，具備極其逼真的成像效果，將毛細血管和細微的黏膜結構準確無誤的還原于屏幕，以供內鏡操作者的檢查。NBI配套使用放大內鏡，使得消化道黏膜淺表血管和微血管與正常黏膜邊界清楚，圖像對比度增加，在高清晰度的監(jiān)視器上顯示出更加細致入微的圖像，有助于診斷。

染色內鏡的優(yōu)勢之一即能發(fā)現早期胃癌，尤其是病變直徑在5 mm甚至更小的病變診斷中優(yōu)勢顯著。Fujiwara等[9]人將染色內鏡與NBI結合放大內鏡技術在早期胃癌中尤其是病變直徑小于5mm甚至更小的患者中的診斷效率進行了比較。他們對2006至2013年間30，725例接受內鏡檢查的胃、食管病變的患者進行篩選，最終確定了646例患者。研究發(fā)現染色內鏡與NBI結合放大內鏡診斷的靈敏度分別為43.7%和78.0%，特異度分別為81.6%和92.9%。NBI結合放大內鏡無論是靈敏度還是特異度均要顯著優(yōu)于染色內鏡，有統計學意義。

可以發(fā)現，NBI將濾光片技術、放大內鏡技術和高清晰度成像技術完整、有機的結合在一起，極大地增加了觀察范圍和精度?？梢杂^察到消化道黏膜表面的微細腺管形態(tài)和微血管形態(tài)，能夠精確的引導活檢。顯著提高消化道毛細血管形態(tài)的對比度和清晰地對淺表贅生物微血管形態(tài)的改變及紋理進行可視化分析等。而這些也是染色內鏡在實際應用中的瓶頸，NBI結合放大內鏡的優(yōu)勢對于提升早期胃癌及癌前病變的診斷率有極大的意義，降低了客觀因素所致的漏診和誤診。

3窄帶成像技術、放大內鏡在早期胃癌及癌前病變診斷中的應用

基于以上所述，NBI技術結合放大內鏡在臨床上的應用前景廣闊，目前國內外有關NBI技術的研究均取得了較為顯著的成效。一項納入了49例患者的臨床研究發(fā)現[10]，在診斷早期胃癌的敏感度、特異度以及病理組織學符合率上，NBI放大內鏡技術分別為91.6%(11/12)、94.6%(35/37)、95.9%(47/49)，與電子放大內鏡相比，均有顯著性統計學差異。Hirata等[11]人總結了六例在結直腸腺癌的診斷中運用染色內鏡與NBI對比的研究，其中有三例研究[6，12-14]表明NBI確實在結直腸腺癌中有顯著的高診斷率，從27%-40%均有報道，尤其是在檢測微小腺癌方面有顯著的提升。

針對消化道表面腺體構造差異，表面色澤差異、微血管形態(tài)差異等，NBI的實際應用也不盡相同，需要結合不同的技術將其優(yōu)勢予以最大化。在一項區(qū)分早期胃癌的病理類型是否為腺癌還是鱗癌的研究中，Kobayashi等[15]人發(fā)現，在納入研究的137名患者中，NBI結合放大內鏡技術準確區(qū)分病理類型的靈敏度達到了65%，特異度在97%，準確率為71%。充分表明NBI結合放大內鏡技術在評估早期胃癌的病理類型，區(qū)分腺癌、鱗癌方面有極大的優(yōu)勢。一項meta-分析[16]研究表明，在結直腸癌腺瘤和良性結直腸息肉的內鏡鑒別診斷方面，NBI的準確率在62%到93%之間，而染色內鏡的準確率在69%到96%之間，兩者之間的診斷率未見顯著性差異。然而，在一項診斷早期食管癌及癌前病變的研究[17]中，研究者采用超聲內鏡技術將內鏡技術與超聲結合。NBI放大內鏡聯合超聲微探頭對早期食管癌及癌前病變的診斷率顯著高于普通內鏡，同時還能夠依據清晰觀察到的食管黏膜上皮乳頭內毛細血管袢形態(tài)對于病變的病理類型做出初步的判定。此外，還可以對可疑部位進行靶向活檢手段，有助于及時、早期和快速的發(fā)現早期食管癌和癌前病變。

在判斷消化道惡性腫瘤的浸潤深度和預估惡性程度方面，NBI也有著顯著的效果。Wada等[18]的研究發(fā)現侵襲性腫瘤黏膜下血管呈現出雜亂、無規(guī)律的排列方式，與正常的血管走行方式完全不同。普通內鏡難以在鏡下將血管的結構觀察清晰，但是采用NBI觀察發(fā)現，其在診斷黏膜下血管結構方面的靈敏度和特異度分別為100%和95.8%，顯著優(yōu)于普通內鏡的效果。Kawamura等[8]人應用NBI技術結合其自行研發(fā)的強光源技術，確診發(fā)現一例63歲的有大腸癌家族史的女性患者。Kanesaka等[19]納入了一項181名早期胃癌患者的臨床研究，探討NBI結合放大內鏡技術在鑒別診斷分化型早期胃癌和未分化型早期胃癌的臨床應用價值。研究結果表明，NBI結合放大內鏡的診斷結果與病理診斷結果具有驚人的一致性。這也說明NBI結合放大內鏡技術可以作為一個極其高效的手段應用于早期胃癌的診斷中。

4結論

盡管在一些方面NBI結合放大內鏡與染色內鏡相比，比方說在胃癌病變范圍相對較大，浸潤較深時，未見有顯著的診斷效果，仍有需要提升的地方。但從以上所述的總體上來看。NBI結合放大內鏡技術能夠廣泛應用于消化道惡性腫瘤，尤其是早期病變，如早期胃癌及癌前病變等。其能夠清晰的顯示早期腫瘤的微血管形態(tài)、黏膜及黏膜下血管重構等的變化，對于早期癌癥病變的診斷具有極大的意義。

當然，除了在診斷的儀器方面進行極大的改進之外，內鏡操作者自身診斷素質的提升也是至關重要的。一項在國內展開的有關內鏡操作者操作技術的研究表明[20]，在該院2013-01～2014-05開展的25，314例內鏡檢查中，胃癌的總檢測率為0.2%即僅有48例患者檢出胃癌，而實際上總共胃癌的患病數為396例，即僅檢測出12.1%(48/396)的胃癌患者。同時，研究發(fā)現，經過培訓后的內鏡操作者對于胃癌1期、2期和3期的檢出率依次為0.3%、0.6%和1.5%，分別檢測出了22.0%、39.0%和60.0%的胃癌患者。而未經培訓的內鏡操作者的檢出率對于胃癌1期、2期和3期的檢出率依次為0.05%、0.08%和0.1%，分別檢測出了3.1%、6.0%和5.7%的胃癌患者。與此同時，在應用NBI技術輔助于內鏡診斷之后也大大提升了胃癌的診斷效率。

這也充分表明，內鏡操作者的技術水平極大的影響了胃癌的檢出率，而NBI技術的應用也能起到較好的輔助診斷的作用。這提醒操作者必須要準確意識到疾病的病變特征和表現，同時需要熟悉儀器的構造和運行方式，了解儀器檢測的優(yōu)勢和不足之處。隨著技術的飛速發(fā)展，對于疾病診斷準確度的要求也是越來越高，對于人的素質的要求也是越來越高，這也是需要我們亟需完善之處。高超的診療水平配合完善的技術，才能最大化的發(fā)揮其效應，達到提升早期胃癌及癌前病變診斷效率的目的。

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