李良學(xué)(綜述)，郭曉霞(審校)

(1.山西省中醫(yī)藥研究院肝病科，太原 030012； 2.山西省中醫(yī)院肝病科，太原030012)

?

中藥醫(yī)學(xué)

原發(fā)性膽汁性肝硬化中醫(yī)藥的研究進(jìn)展

李良學(xué)1△(綜述)，郭曉霞2※(審校)

(1.山西省中醫(yī)藥研究院肝病科，太原 030012； 2.山西省中醫(yī)院肝病科，太原030012)

摘要：原發(fā)性膽汁性肝硬化(PBC)是一種與自身免疫有關(guān)的疾病，其確切的發(fā)病機(jī)制至今尚不清楚。中醫(yī)學(xué)中沒有其病名，根據(jù)疾病階段及臨床表現(xiàn)將其歸屬于“脅痛”“積聚”“黃疸”“鼓脹”等病癥。近年來，中醫(yī)辨證論治在PBC的治療中發(fā)揮重要作用，但由于病機(jī)復(fù)雜,辨證標(biāo)準(zhǔn)至今尚未統(tǒng)一。因此，有必要運(yùn)用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的研究方法來加強(qiáng)中醫(yī)對(duì)PBC的認(rèn)識(shí)。

關(guān)鍵詞：原發(fā)性膽汁性肝硬化；自身免疫；中醫(yī)

原發(fā)性膽汁性肝硬化(primary biliary cirrhosis,PBC)是一種主要以肝內(nèi)中小膽管的非化膿性進(jìn)行性炎性損傷為特征的自身免疫性疾病，起病隱匿，進(jìn)展緩慢，最終可導(dǎo)致肝硬化等終末期肝病。近年來關(guān)于中醫(yī)藥用于治療PBC的報(bào)道不斷增加，運(yùn)用中醫(yī)理論對(duì)PBC進(jìn)行治療，對(duì)改善一些生化指標(biāo)、提高患者生活質(zhì)量取得了一些可喜的成績(jī)。但從醫(yī)家對(duì)PBC病因病機(jī)、辨證分型、論治選方選藥來看，都尚屬于探索階段，更多的還是在掌握了辨證論治的基本規(guī)律之后，針對(duì)患者出現(xiàn)的癥狀進(jìn)行論治，就疾病本身而言缺乏系統(tǒng)規(guī)律的研究。現(xiàn)就目前PBC的中醫(yī)藥研究進(jìn)展予以綜述。

1病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為疾病的發(fā)生，是機(jī)體在致病因素作用下，因正邪相爭(zhēng)而引起的機(jī)體內(nèi)外環(huán)境失調(diào)、陰陽失和、臟腑經(jīng)絡(luò)結(jié)構(gòu)損傷或功能障礙的異常生命過程。每個(gè)疾病都有一定的致病原因、總體屬性和發(fā)展變化規(guī)律，常表現(xiàn)為相對(duì)固定的臨床癥狀[1]。PBC作為一種與免疫有關(guān)的疾病，很多醫(yī)家認(rèn)為本病屬本虛標(biāo)實(shí)之候，瘀血是重要的病理因素，同時(shí)也是致病病因。雖說有其共同的認(rèn)識(shí)，但也各執(zhí)其說。董振華等[2-3]認(rèn)為，PBC的基本病機(jī)為脾腎正氣虧損，濕熱瘀血博結(jié)。李保良和王靈臺(tái)[4]認(rèn)為，PBC的病機(jī)關(guān)鍵是氣陰虧虛，濕熱瘀毒內(nèi)蘊(yùn)。韓會(huì)敏[5]認(rèn)為，PBC的病因與外感、飲食、情志、先天稟賦等有關(guān)，濕熱膠結(jié)日久，致虛致瘀，最終形成正虛血瘀。黃峰等[6]臨床觀察發(fā)現(xiàn)，PBC的病理以濕熱、瘀毒、正虛為主，氣虛血瘀為本病的主要病機(jī)，這與中醫(yī)學(xué)的經(jīng)典論斷：“久病多虛，久病多瘀，久病入絡(luò)”不謀而合。王紅霞和金實(shí)[7]認(rèn)為，本病病性屬邪實(shí)正虛，病位在肝膽，與脾胃關(guān)系密切，病機(jī)關(guān)鍵為肝脾受損，濕阻瘀滯，膽絡(luò)失暢。蘇春芝和鐘銳[8]認(rèn)為，PBC與肝、脾、腎關(guān)系密切,是一種虛實(shí)夾雜的證候，病變過程為濁毒內(nèi)蘊(yùn)致正氣受損最終導(dǎo)致瘀血內(nèi)結(jié)，臨床表現(xiàn)以虛象明顯。劉熳天和薛博瑜[9]認(rèn)為，本病病性多屬本虛標(biāo)實(shí)，與肝、膽、脾胃相關(guān)，病機(jī)為瘀血阻絡(luò)。唐海鴻等[10]報(bào)道，PBC病性為本虛標(biāo)實(shí)，病機(jī)為肝腎陰虛，肝膽濕熱，同時(shí)兼夾氣郁、血瘀等。靳紅燕等[11]報(bào)道，PBC的病因主要有3種，即飲食不潔，嗜食肥甘厚味；情緒不暢，憂思郁怒；平素體虛，感染邪毒；病機(jī)關(guān)鍵在于濁毒內(nèi)蘊(yùn)、肝絡(luò)瘀滯。蘇經(jīng)格[12]認(rèn)為，本病以肝腎氣血虧虛為主，久則導(dǎo)致瘀血阻絡(luò)。鐘艷梅[13]報(bào)道，多將本病辨為黃疸，但切忌見黃疸就用清熱利濕退黃之藥，首先要辨明陽黃、陰黃，陰黃的病機(jī)為脾胃陽虛，運(yùn)化失職，寒濕中阻，肝失疏泄，膽汁不循常道，溢于周身，而致身目發(fā)黃。葉小丹和朱肖鴻[14]據(jù)PBC多發(fā)于中年以上婦女，且此時(shí)患者多伴有性格急躁、情志抑郁，結(jié)合中醫(yī)經(jīng)典理論肝藏血、女子以陰血為根本，認(rèn)為本病病機(jī)主要為肝郁血虛、脾虛濕停。

2辨證分型

辨證的過程，就是通過疾病外在表現(xiàn)認(rèn)清病變本質(zhì)，分析并尋求病變的癥結(jié)及治療的關(guān)鍵所在。中醫(yī)辨證方法有八綱辨證、臟腑辨證、六經(jīng)辨證、衛(wèi)氣營血辨證、三焦辨證、經(jīng)絡(luò)辨證。如此多的辨證方法，可以從不同的角度去認(rèn)識(shí)疾病。董振華等[2-3]采用氣血津液與臟腑辨證相結(jié)合的方法將本病辨證為①肝郁脾虛證：肝區(qū)疼痛，乏力，皮膚瘙癢，納差腹脹，大便溏薄，舌淡紅，苔薄白，脈弦細(xì)或沉細(xì)；②脾胃氣虛證：面自不華，乏力神疲，納差腹脹，大便溏薄或腹瀉，舌淡胖齒痕，舌苔白，脈沉細(xì)無力；③濕熱瘀血證：面色晦暗，口干口苦，牙齦出血，皮膚瘙癢，黃疸，乏力腹脹，小便黃赤，腹腔積液或下肢水腫，肝脾大，舌紅或紅暗有瘀斑，苔白膩或黃膩，脈沉細(xì)或細(xì)滑；④肝腎陰虛證：面色晦暗，乏力，腰酸膝軟，口眼干燥，手足心熱，尿黃量少，便秘，下肢水腫，肝脾大，舌質(zhì)紅，干燥無苔或剝苔，脈沉細(xì)。程良斌和吳凡[15]報(bào)道，PBC患者主要為肝郁脾虛、濕熱蘊(yùn)結(jié)、濕滯血瘀、肝腎陰虛、脾腎陽虛、脾陽不振5個(gè)證型。楊靜波等[16]報(bào)道，PBC證型主要有肝腎陰虛、肝郁脾虛、肝膽濕熱、瘀血阻絡(luò)。唐海鴻等[10]報(bào)道，PBC早期大多屬肝膽濕熱證，并兼夾有陰虛、血瘀、脾虛等證。張赤志和田德英[17]報(bào)道，中醫(yī)辨證以風(fēng)郁氣滯證、濕熱蘊(yùn)結(jié)證、脾陽不振證、濕滯血瘀證為主。杜慧慧等[18]將中醫(yī)與西醫(yī)對(duì)肝臟的認(rèn)識(shí)相結(jié)合，制訂出了肝血瘀證的辨證標(biāo)準(zhǔn)，積分超過10分即為肝血瘀證，結(jié)果提示，PBC患者中度肝血瘀證較多見，也就是說PBC患者存在著不同程度的瘀血阻絡(luò)征象，為采用活血化瘀法治療PBC提供了理論依據(jù)。蔣健和何淼[19]認(rèn)為，根據(jù)其發(fā)病頻率依次分為肝腎虧虛型、脾胃虛弱型和肝膽濕熱型。綜上所述不難發(fā)現(xiàn)，PBC的中醫(yī)證型很多，究其原因本病病機(jī)復(fù)雜,目前辨證標(biāo)準(zhǔn)尚未完全統(tǒng)一。

3論治選方選藥

辨證是論治的前提和依據(jù)，論治是辨證的目的和歸宿。論治，又稱施治，是根據(jù)辨證的結(jié)果確立相應(yīng)的治則、治法和方藥，以及采用其他相應(yīng)的治療手段。董振華等[2-3]在上述辨證的基礎(chǔ)上依次以疏肝健脾、清利濕熱為法，方用逍遙散或小柴胡湯；以健脾益氣、除濕止瀉為法，方選補(bǔ)中益氣湯或參苓白術(shù)散；以清熱利濕、活血消癥為法，方選柴平煎或甘露消毒丹；以滋補(bǔ)肝腎、利水清熱為法，方用一貫煎或局方甘露飲、豬苓湯；藥物加減多選用茵陳、郁金、菖蒲、威靈仙、黃芪、赤芍等。李保良和王靈臺(tái)[4]認(rèn)為，PBC的治法為益氣養(yǎng)陰解毒,方藥組成為四君子湯加當(dāng)歸、石斛、枸杞、生地、蛇舌草、蛇六谷、黃芩、丹參、郁金等。黃峰等[6]通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)，治療PBC以益氣補(bǔ)虛、活血通絡(luò)為法，方藥以補(bǔ)陽還五湯加味。李猛等[20]將活血化瘀、宣暢氣機(jī)法貫穿于PBC的整個(gè)治療過程中，方選血府逐瘀湯為主方加減。王紅霞和金實(shí)[7]認(rèn)為，本病應(yīng)以利膽和絡(luò)為基本治則，特別注重肝病三法，辛散理用、酸斂治體、甘緩理虛的運(yùn)用；疏，即疏肝解郁；清，即清化濕熱、泄熱通腑；化，即化瘀活血、軟堅(jiān)通透；運(yùn)，即健脾助運(yùn)；補(bǔ)，即健脾溫陽、滋養(yǎng)肝腎。蘇春芝和鐘銳[8]認(rèn)為，本病的治療應(yīng)以化濁解毒、健脾補(bǔ)腎、活血柔肝為治則，方選化濁解毒調(diào)肝湯，藥物組成由四物湯、二至丸加益氣健脾的黃芪、白術(shù)、苡米仁，涼血活血的大黃、丹參、郁金、丹皮，清熱解毒的黃芩、連翹、公英、苦參等。劉熳天和薛博瑜[9]認(rèn)為，PBC治法為化瘀利膽，此法源于邪氣久羈，邪正交爭(zhēng)更傷正氣，邪去則正安，藥用柴胡、大黃、丹參、冬蟲夏草。唐海鴻等[10]報(bào)道，本病治法以行氣疏肝化濕為主，佐以滋陰健脾、化瘀利濕、清熱祛風(fēng)；方用通膽湯，以瓜蔞皮、絲瓜絡(luò)、橘絡(luò)、青皮、明礬、生地等組成基本方。靳紅燕等[11]報(bào)道，以化濁解毒軟肝為大法佐以扶正祛邪、調(diào)氣和血，選方為化濁解毒軟肝方，藥用田基黃、茵陳、虎杖、絞股藍(lán)、黃連、鱉甲、山甲珠、當(dāng)歸、紅景天等。蘇經(jīng)格[12]認(rèn)為，治宜滋補(bǔ)肝腎、益氣活血，藥用生地黃、白芍、丹參、何首烏、麥冬、百合、黃芪、葛根、大黃、烏梅、金銀花。宗巖[21]從脾論治本病，基本治法為益氣化濕、柔肝化瘀，輔以清濕熱、活血化瘀；藥用益氣健脾化濕的白術(shù)、茯苓、陳皮、白芍，柔肝化瘀清濕熱的茵陳、郁金、莪術(shù)、鱉甲、枳實(shí)、丹皮等。

4小結(jié)

提高中醫(yī)對(duì)PBC的認(rèn)識(shí)是當(dāng)務(wù)之急，為了更清楚地認(rèn)識(shí)疾病，將現(xiàn)代多元統(tǒng)計(jì)學(xué)理論運(yùn)用其中是一種不錯(cuò)的方法。郭曉霞和葉永安[22]借助醫(yī)案數(shù)據(jù)，采用系統(tǒng)聚類、主成分分析與因子分析相結(jié)合的方法對(duì)輕度慢性乙型肝炎部分證候及其相關(guān)因素進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，在一定程度上能反映其中醫(yī)證型特點(diǎn)。換一角度，可以將此方法應(yīng)用于PBC中醫(yī)證候的分類研究中。通過該方法的運(yùn)用對(duì)具有診斷意義的證候內(nèi)容進(jìn)行規(guī)范化，進(jìn)而有助于中醫(yī)的辨證論治。

參考文獻(xiàn)

[1]曹洪欣.中醫(yī)基礎(chǔ)理論[M].6版.北京：中國中醫(yī)藥出版社,2011:11.

[2]董振華,徐慧媛,齊賀彬.中西醫(yī)結(jié)合治療原發(fā)性膽汁性肝硬化25例臨床觀察[J].世界中西醫(yī)結(jié)合雜志,2009,4(3):185-187.

[3]董振華,徐慧媛,齊賀彬.原發(fā)性膽汁性肝硬化74例中醫(yī)辨證規(guī)律的研究[J].醫(yī)學(xué)研究雜志,2011,40(5):83-85.

[4]李保良,王靈臺(tái).益氣養(yǎng)陰解毒法配合熊去氧膽酸治療原發(fā)性膽汁性肝硬化20例[J].中醫(yī)臨床研究,2010,2(7):8-9.

[5]韓會(huì)敏.邵銘應(yīng)用藥對(duì)治療原發(fā)性膽汁性肝硬化經(jīng)驗(yàn)[J].河北中醫(yī),2012,34(3):327-328.

[6]黃峰,戴侃記,孫曉潔.補(bǔ)陽還五湯加味治療原發(fā)性膽汁性肝硬化30例[J].陜西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2006,29(5):39-41.

[7]王紅霞,金實(shí).金實(shí)教授治療原發(fā)性膽汁性肝硬化經(jīng)驗(yàn)[J].吉林中醫(yī)藥,2011,31(1):37-38.

[8]蘇春芝,鐘銳.化濁解毒調(diào)肝方對(duì)原發(fā)性膽汁性肝硬化患者瘀膽指標(biāo)的影響[J].中醫(yī)臨床研究,2011,3(5):58-60.

[9]劉熳天,薛博瑜.原發(fā)性膽汁性肝硬化化瘀利膽法作用探析[J].黑龍江中醫(yī)藥,2012,41(2):4-6.

[10]唐海鴻,陳英杰,童光東，等.熊去氧膽酸聯(lián)合通膽湯對(duì)原發(fā)性膽汁性肝硬化的治療作用[J].世界華人消化雜志,2008,16(13):1417-1424.

[11]靳紅燕,李佃貴,王彥剛，等.化濁解毒軟肝方聯(lián)合熊去氧膽酸治療原發(fā)性膽汁性肝硬化[J].醫(yī)學(xué)研究與教育,2013,30(1):57-61.

[12]蘇經(jīng)格.中藥治療原發(fā)性膽汁性肝硬化20例[J].中醫(yī)雜志,2004,45(7):528-529.

[13]鐘艷梅.原發(fā)性膽汁性肝硬化治驗(yàn)[J].吉林中醫(yī)藥,2009,29(4):317.

[14]葉小丹,朱肖鴻.中西醫(yī)結(jié)合治療肝郁脾虛型原發(fā)性膽汁性肝硬化患者的療效觀察[J].中醫(yī)藥學(xué)報(bào),2013,41(4):116-117.

[15]程良斌,吳凡.原發(fā)性膽汁性肝硬化中醫(yī)臨床分析[J].湖北中醫(yī)雜志,2011,33(2):13-14.

[16]楊靜波,趙長(zhǎng)普,李學(xué)慧.以中藥為主辨證治療原發(fā)性膽汁性肝硬化的研究進(jìn)展14例[J].中醫(yī)研究,2007,20(3):39.

[17]張赤志,田德英.中西醫(yī)結(jié)合治療肝病[M].北京:人民軍醫(yī)出版社，2002:542-550.

[18]杜慧慧,李青梅,王磊，等.原發(fā)性膽汁性肝硬化與肝血瘀證[J].中西醫(yī)結(jié)合肝病雜志,2012,22(3):136-139.

[19]蔣健,何淼.原發(fā)性膽汁性肝硬化的中醫(yī)證候特點(diǎn)及療效分析[J].上海中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2003,17(3):15-17.

[20]李猛,李振前,鄧治正.活血化瘀法聯(lián)合熊去氧膽酸膠囊治療原發(fā)性膽汁性肝硬化30例[J].江西中醫(yī)藥,2010,8(41):39-41.

[21]宗巖.中西醫(yī)結(jié)合治療原發(fā)性膽汁性肝硬化22例臨床體會(huì)[J].時(shí)珍國醫(yī)國藥,2008,19(10):2553.

[22]郭曉霞,葉永安.多元統(tǒng)計(jì)方法在輕度慢性乙型肝炎證候分類研究中的應(yīng)用[J].時(shí)珍國醫(yī)國藥,2014,25(4):1014-1015.

Research Progress of Primary Biliary Cirrhosis of Traditional Chinese MedicineLILiang-xue1,GUOXiao-xia2.(1.DepartmentofHepatology,ShanxiInstituteofTraditionalChineseMedicine,ShanxiTraditionalChinese,Taiyuan030012,China； 2.DepartmentofHepatology,ShanxiTraditionalChinese,Taiyuan030012,China)

Abstract:Primary biliary cirrhosis(PBC),whose exact pathogenesis remains unclear, is a disease related to autoimmunity.Since there is no its name in traditional Chinese medicine,according to the stage of it and its clinical manifestations,PBC belongs to "hypochondriac pain""accumulation""jaundice"and"meteorism".In recent years,treatment based on syndrome differentiation of traditional Chinese medicine plays a vital role in the treatment of PBC.Due to the complexity of the pathogenesis,syndrome differentiation standard basically comes out of the personal experiences and has not been unified.So it is necessary to use the research methods of modern medicine to strengthen the understanding of traditional Chinese medicine to PBC.

Key words:Primary biliary cirrhosis； Autoimmunity； Traditional Chinese medicine

收稿日期：2014-08-14修回日期：2014-10-24編輯：鄭雪

基金項(xiàng)目：山西省衛(wèi)生廳課題(201301019)

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.11.040

中圖分類號(hào)：R256.4

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1006-2084(2015)11-2030-02