金巧玲 JIN Qiao-ling 朱 聰 ZHU Cong* 張麗萍 ZHANG Li-ping 陸富生 LU Fu-sheng

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隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革的不斷深入，以及國家法律法規(guī)的逐漸健全，患者對自己的就醫(yī)權(quán)意識(shí)逐漸增強(qiáng)，對護(hù)理質(zhì)量、服務(wù)質(zhì)量和護(hù)理安全等提出了更高的要求，護(hù)士承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)也越來越大。

數(shù)十年來，護(hù)理查對制度作為護(hù)理工作的核心制度，為促進(jìn)臨床護(hù)理質(zhì)量的提高、保障護(hù)理安全發(fā)揮了重要作用。但近年來由于查對制度執(zhí)行不當(dāng)而導(dǎo)致的醫(yī)療不良事件仍然時(shí)有發(fā)生，因此，建立查對質(zhì)量考核評價(jià)體系，促進(jìn)其執(zhí)行效果，保障病人安全勢在必行。

建立查對質(zhì)量考核評價(jià)體系的必要性

1.查對制度在執(zhí)行過程中存在的問題。當(dāng)前，各公立醫(yī)院由于護(hù)理人力不足，以及新護(hù)士大多數(shù)是90后，不清楚護(hù)理核心制度的內(nèi)涵，不能意識(shí)到問題潛在的重大隱患及嚴(yán)重性，出現(xiàn)“查而不對、查對脫節(jié)”等現(xiàn)象，部分老護(hù)士自認(rèn)為工作經(jīng)驗(yàn)多，定勢思維，過分相信自己和別人，隨意簡化流程，偷工減料，出現(xiàn)“只對床號或只對姓名，不反查、不帶執(zhí)行單、讓查對制度流于形式”等，導(dǎo)致查對頻頻出錯(cuò)。有研究表明護(hù)理不良事件的發(fā)生中，差錯(cuò)率是22.34%，其中，查對不嚴(yán)造成的差錯(cuò)占83%[1]。

2.效果評價(jià)是促進(jìn)查對制度持續(xù)改進(jìn)的重要手段。雖然各公立醫(yī)院反復(fù)強(qiáng)調(diào)查對制度的重要性，并采取一系列措施來考核查對制度的執(zhí)行效果，但由于缺乏可行的量化考核指標(biāo)，各公立醫(yī)院之間的評價(jià)缺乏可比性?？茖W(xué)的護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)是進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量控制、持續(xù)改善護(hù)理質(zhì)量的先決條件。只有制定科學(xué)的評價(jià)指標(biāo)，在檢查護(hù)理質(zhì)量時(shí)才能有據(jù)可依，才能及時(shí)發(fā)現(xiàn)工作中的不足，查找原因，持續(xù)改進(jìn)[2]。通過設(shè)計(jì)統(tǒng)一、科學(xué)的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，能夠及時(shí)暴露問題，校正不公平因素，有效調(diào)動(dòng)護(hù)理人員的積極性，促進(jìn)查對制度執(zhí)行效果的持續(xù)改進(jìn)。

3.評價(jià)體系是推動(dòng)醫(yī)院安全管理的重要環(huán)節(jié)。醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)是近年來世界醫(yī)學(xué)界普遍關(guān)注的問題，因?yàn)樗苯雨P(guān)系到患者的安全，尤其隨著患者安全防范能力的提高，醫(yī)患矛盾日益激化，醫(yī)院管理者的風(fēng)險(xiǎn)管理意識(shí)前所未有地增強(qiáng)。查對制度作為規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的有效措施之一，受到普遍重視。因此，建立科學(xué)的評價(jià)指標(biāo)體系，根據(jù)其評價(jià)結(jié)果可以顯示醫(yī)院“制度管理”、“人力管理”、“系統(tǒng)管理”各個(gè)版塊中存在的薄弱環(huán)節(jié)，例如提供人力資源配備數(shù)量是否充足、是否需要人員培訓(xùn)、醫(yī)療設(shè)備是否需要改進(jìn)等信息，從而告知醫(yī)院有關(guān)部門及時(shí)做出相應(yīng)調(diào)整，查缺補(bǔ)漏，將醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)降到最低，全面推進(jìn)醫(yī)院安全管理。

查對考核質(zhì)量評價(jià)體系擬定指標(biāo)的原則

建立查對考核質(zhì)量評價(jià)是一項(xiàng)復(fù)雜的系統(tǒng)工程，目的是全面、科學(xué)、客觀的評價(jià)臨床操作中查對制度的執(zhí)行情況，而指標(biāo)評價(jià)的基本原則是建立指標(biāo)體系的指導(dǎo)思想和理論依據(jù)，因此，在設(shè)計(jì)指標(biāo)體系時(shí)，應(yīng)遵循以下原則[3]。

1.科學(xué)性原則?？茖W(xué)合理的評價(jià)體系是實(shí)施有效性評價(jià)的前提，只有堅(jiān)持科學(xué)性原則，才能獲取客觀可靠的信息，確保評價(jià)結(jié)果的真實(shí)可信。因此，指標(biāo)體系應(yīng)具有較強(qiáng)的科學(xué)性，充分考慮指標(biāo)之間的相關(guān)性和層次性，做到層次分明、結(jié)果合理。

2.方向性原則。方向性原則是指對查對制度的執(zhí)行起到導(dǎo)向和監(jiān)控作用，因此，考評指標(biāo)應(yīng)針對醫(yī)院現(xiàn)行的查對制度內(nèi)容來建立，要符合浙江省等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)院管理評價(jià)指南和患者安全目標(biāo)等要求，既能真實(shí)反映查對制度的執(zhí)行效果，增強(qiáng)護(hù)理人員的工作積極性，又有助于發(fā)現(xiàn)問題、及時(shí)整改，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

3.完備性原則。完備性原則要求指標(biāo)體系要盡可能完整、全面地反映和度量被評估的對象，指標(biāo)所代表的廣度和深度應(yīng)包含評價(jià)對象的全部本質(zhì)屬性，不遺漏任何重要評價(jià)指標(biāo)。

4.獨(dú)立性原則。雖然評價(jià)體系的有些指標(biāo)之間具有一定程度的相關(guān)性，但同一層次的指標(biāo)必須相互獨(dú)立，不能相互重疊和包容，否則，重疊的指標(biāo)被重復(fù)評分會(huì)實(shí)際上加大該指標(biāo)的權(quán)重，影響評價(jià)的科學(xué)性與準(zhǔn)確性。

5.可行性原則?？尚行栽瓌t指各項(xiàng)指標(biāo)是可以通過實(shí)際觀察或直接測量獲得的。因此，指標(biāo)設(shè)定時(shí)，應(yīng)結(jié)合臨床實(shí)際，選取易于評估的指標(biāo)。

建立查對考核質(zhì)量評價(jià)體系指標(biāo)內(nèi)容

在擬定評價(jià)體系時(shí)各指標(biāo)要素緊緊圍繞臨床護(hù)理工作內(nèi)容，將指標(biāo)分為“護(hù)理結(jié)構(gòu)質(zhì)量”、“護(hù)理過程質(zhì)量”、“護(hù)理結(jié)果質(zhì)量”三部分[4]。

1.護(hù)理結(jié)構(gòu)質(zhì)量

1.1 制度管理。制度內(nèi)容需明確具體，突出制度管理的可操作性。制度管理中設(shè)置“專人負(fù)責(zé)監(jiān)管質(zhì)控（如成立核心制度質(zhì)量管理小組），保證監(jiān)管力度”的指標(biāo)，鼓勵(lì)基層護(hù)士參與，將組織結(jié)構(gòu)建設(shè)落實(shí)到實(shí)處?？山ⅰ盁o懲罰上報(bào)制度”，保證醫(yī)護(hù)人員積極上報(bào)差錯(cuò)，設(shè)立“遵循PDCA循環(huán)，有查對制度執(zhí)行的檢查、反饋、持續(xù)改進(jìn)的措施和記錄”指標(biāo)。

1.2 人力管理。用動(dòng)態(tài)性指標(biāo)“護(hù)士與實(shí)際患者數(shù)比”代替“護(hù)士與床位比”，主張根據(jù)本科室患者數(shù)的實(shí)際情況增加或減少護(hù)士，優(yōu)化了護(hù)理人力配備指標(biāo)，實(shí)現(xiàn)了全院范圍內(nèi)護(hù)士的優(yōu)化配置。將護(hù)理人員的能級結(jié)構(gòu)，即不同學(xué)歷、不同職稱護(hù)士占護(hù)理人員總數(shù)的比例納入考量。強(qiáng)調(diào)對護(hù)士查對制度掌握情況進(jìn)行培訓(xùn)、考核并做好記錄，以滿足人力管理的培訓(xùn)要求。

1.3 系統(tǒng)管理。參考國內(nèi)外部分醫(yī)院先進(jìn)的管理方法，即鼓勵(lì)醫(yī)院優(yōu)化系統(tǒng)管理，如引進(jìn)電子病歷系統(tǒng)、條形碼和無線電身份識(shí)別系統(tǒng)等，利用現(xiàn)代科技手段降低查對錯(cuò)誤的發(fā)生率。

2.護(hù)理過程質(zhì)量

2.1 醫(yī)囑查對。醫(yī)囑查對制度是醫(yī)院護(hù)理核心制度的重要組成部分，需要對傳統(tǒng)的醫(yī)囑查對模式進(jìn)行修改和補(bǔ)充，使其能適用于紙質(zhì)醫(yī)囑和電子醫(yī)囑并存的特殊時(shí)期，便于護(hù)士參照新標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本醫(yī)院實(shí)際情況有效地執(zhí)行醫(yī)囑查對。

2.2 給藥查對。針對藥物配制到臨床應(yīng)用前、中、后的各個(gè)環(huán)節(jié)都需要制定較為詳細(xì)的三級指標(biāo)，為臨床護(hù)士執(zhí)行給藥查對提供操作依據(jù)，并鼓勵(lì)醫(yī)院引進(jìn)全自動(dòng)片劑擺藥機(jī)、移動(dòng)信息系統(tǒng)工具等先進(jìn)設(shè)備和技術(shù)來提高給藥查對的執(zhí)行效果。

2.3 輸血查對。輸血作為一種特殊的治療手段，是一種高風(fēng)險(xiǎn)的行為，不僅直接影響臨床治療效果，還關(guān)系著患者的生命安全[5]。因此，需要對輸血查對賦予最高的權(quán)重。

2.4 飲食查對。通過設(shè)置飲食查對指標(biāo)來重申飲食治療的意義，促使臨床護(hù)理工作者重視飲食查對，并以此為契機(jī)，在進(jìn)行飲食查對的同時(shí)，加強(qiáng)對病人及其家屬、陪護(hù)的飲食宣教，從而保障治療效果，促進(jìn)健康。

2.5 手術(shù)查對。以“接患者—麻醉前—手術(shù)前—手術(shù)中—手術(shù)后—送患者”的順序和方向性原則為指導(dǎo)，設(shè)置手術(shù)查對指標(biāo)。

2.6 檢驗(yàn)標(biāo)本查對。制定標(biāo)本查對的操作流程并對護(hù)理人員加強(qiáng)教育和培訓(xùn)，使之嚴(yán)格遵守標(biāo)本查對，以提高標(biāo)本送檢的質(zhì)量，確保檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確。

3.護(hù)理結(jié)果質(zhì)量?，F(xiàn)行的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)很多主觀性太強(qiáng)，如指標(biāo)“危重病人搶救成功率”、“基礎(chǔ)護(hù)理合格率”等，“搶救成功”，“基礎(chǔ)護(hù)理合格”，這難免要依靠檢查者的主觀判斷。由于造成“護(hù)理事件”、“投訴”等的影響因素又很多，因此，要避免操作者在評價(jià)時(shí)憑借主觀判斷，在指標(biāo)的設(shè)置上，可以考慮“因查對失誤引起的護(hù)理事件發(fā)生率、護(hù)理投訴事件發(fā)生率”，“查對錯(cuò)誤控制率”等，提高評價(jià)指標(biāo)的可操作性。

1 胡影萍，袁艷玲，孟虹，等.針對性護(hù)理干預(yù)措施降低護(hù)理差錯(cuò)率的研究[J].解放軍護(hù)理雜志，2006,23(10)：1-3

2 何莉.影響護(hù)士輸液中查對制度執(zhí)行的因素探討[J].山東醫(yī)藥，2009,49(44)：117-118

3 駱海燕.山西省三級醫(yī)院護(hù)士長績效考評指標(biāo)體系初步研究[D].山西醫(yī)科大學(xué)，2009

4 于秀榮，葉文琴.臨床護(hù)理質(zhì)量評價(jià)體系的現(xiàn)狀與思考[J].中華護(hù)理雜志,2005,40(9)：697-699

5 莫美珠，潘文娟.內(nèi)科安全輸血評估與護(hù)理體會(huì)[J].中國醫(yī)藥科學(xué)，2011,1(15)：132-133