段興玲

（云南省臨滄市云縣人民醫(yī)院，云南臨滄675800）

?論著／高血壓與腦血管病?

非心臟和血管手術(shù)圍手術(shù)期腦梗死50例臨床分析

段興玲

（云南省臨滄市云縣人民醫(yī)院，云南臨滄675800）

目的 通過回顧性分析我院50例非心臟和血管手術(shù)圍手術(shù)期腦梗死患者的治療過程，探討非心臟和血管手術(shù)圍手術(shù)期患者發(fā)生腦梗死的危險因素、治療方法和預(yù)防措施。方法 選取自2010年1月至2013年12月在我院進行非心臟和血管手術(shù)圍手術(shù)期發(fā)生腦梗死的患者50例，回顧性分析這些患者的一般臨床情況、基礎(chǔ)疾病、腦梗死治療方法及治療效果。結(jié)果 50例患者術(shù)前均已合并高血壓、糖尿病等慢性非傳染性疾病，發(fā)生腦梗死后醫(yī)護人員積極進行治療干預(yù)，除1例死亡外，其他患者均好轉(zhuǎn)出院。結(jié)論 臨床上對于接受非心臟和血管手術(shù)的患者，尤其是高齡患者，一定要評估患者在圍手術(shù)期發(fā)生腦梗死的風(fēng)險，積極預(yù)防，一旦發(fā)生腦梗死，應(yīng)積極治療改善預(yù)后。

非心臟手術(shù)；非血管手術(shù)；圍手術(shù)期；腦梗死

隨著生活節(jié)奏的加快和社會老齡化的加劇，腦梗死的發(fā)生率逐漸增高，尤其是老年人。有研究顯示[1]，近年來非心臟和血管手術(shù)圍手術(shù)期腦梗死的發(fā)病率也有所升高。圍手術(shù)期的定義是這樣的，它是指患者從入院到病情好轉(zhuǎn)康復(fù)出院的全過程，包括術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后三個重要的時期，因此又稱為手術(shù)全期。顧名思義，圍手術(shù)期腦梗死就是指患者在此期內(nèi)發(fā)生的缺血性腦血管事件，不包括陳舊性腦梗死。雖然圍手術(shù)期腦梗死并不是麻醉及非心臟-血管手術(shù)的常見并發(fā)癥，但引起的后果確極為嚴(yán)重，甚至威脅患者的生命。圍手術(shù)期腦梗死的發(fā)病率雖僅為0．02% -0．70%[2]，但卻因其極高的致殘率和死亡率而引起重視。本研究旨在通過回顧性分析我院50例非心臟和血管手術(shù)圍手術(shù)期腦梗死患者，探討非心臟和血管手術(shù)圍手術(shù)期患者發(fā)生腦梗死的危險因素、治療方法和預(yù)防措施?，F(xiàn)在報道如下。

1 臨床資料和方法

1.1 一般臨床資料

選取自2010年1月至2013年12月在我院進行非心臟和血管手術(shù)圍手術(shù)期發(fā)生腦梗死的患者50例，其中包括30例男性患者，20例女性患者。年齡45-62歲，平均年齡（55．0±5．0）歲。所有患者均在我院非心臟和血管外科進行住院治療，接受的手術(shù)包括：甲狀腺全切術(shù)10例，乳腺腫物切除術(shù)8例，胃穿孔修補術(shù)10例，腎結(jié)石取出術(shù)12例，腹股溝疝修補術(shù)10例。本研究中定義的圍手術(shù)期指從術(shù)前進行術(shù)前準(zhǔn)備開始，術(shù)中，直到術(shù)后14天。

患者的入選標(biāo)準(zhǔn)如下：①入選患者的年齡在40歲和65歲之間；②患者在我院行非心臟血管手術(shù)治療；③患者在圍手術(shù)期發(fā)生腦梗死，主要表現(xiàn)包括語言不清、單側(cè)肢體無力或麻木、偏身感覺障礙、偏盲等等，且經(jīng)頭顱CT檢查或MRI證實為腦內(nèi)新發(fā)病灶；④患者術(shù)前一般情況良好，無重要臟器的器質(zhì)性病變，無手術(shù)禁忌癥；⑤患者未合并嚴(yán)重的精神系統(tǒng)疾病，如抑郁、躁狂、焦慮狀態(tài)等。⑥患者同意加入此次研究者。

腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組制定的《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010年版》[3]。注意排除陳舊性腦梗死。

1.2 具體方法

所有患者明確腦梗死診斷后，均先給予20%甘露醇、甘油果糖脫水降顱壓，以及其他對癥支持治療。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

本研究中所得數(shù)據(jù)全部采用SPSS19．0統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計分析。連續(xù)性計量資料先做正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)性分布時用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，自身前后對照比較采用兩配對樣本的t檢驗；計數(shù)資料用例數(shù)和百分?jǐn)?shù)表示，自身前后對照比較采用兩配對樣本的卡方檢驗。P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

經(jīng)過治療，49例患者好轉(zhuǎn)康復(fù)出院，治療有效率為98%，死亡1例，死亡率為2%。患者治療前后的收縮壓、舒張壓、改良Rankin量表評分比較如下，見表1。

3 討論

表1 患者治療前后的臨床效果比較（±s）

表1 患者治療前后的臨床效果比較（±s）

注：P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

時相治療前治療后P值收縮壓（mmHg）160．5±15．8 148．5±14．0＜0．05舒張壓（mmHg）110．5±10．5 100．5±9．5＜0．05評分（分）4．5±1．0 3．0±0．6＜0．05

隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)水平的提高，提高外科手術(shù)成功率的因素也越來越多，如麻醉藥物、麻醉技術(shù)、外科手術(shù)技巧以及圍手術(shù)期護理水平等，但是圍手術(shù)期腦梗死患者的人數(shù)卻沒有明顯減少。因此人們對圍手術(shù)期腦梗死的重視程度逐漸增高。本文將主要從圍手術(shù)期腦梗死發(fā)生的危險因素、治療和預(yù)防方法下手，闡述一下圍手術(shù)期腦梗死的臨床注意事項。

圍手術(shù)期腦梗死發(fā)生的危險因素：（1）術(shù)前危險因素：50例患者中有25患者患有2型糖尿病，占入選患者總數(shù)的50%，且病程均在10年以上。2型糖尿病最常見和最嚴(yán)重的并發(fā)癥就是血管并發(fā)癥，包括大血管并發(fā)癥和微血管并發(fā)癥，如冠狀動脈粥樣硬化、顱內(nèi)動脈粥樣硬化等，而顱內(nèi)動脈粥樣硬化是引起腦梗死最常見的原因之一。這些2型糖尿病患者在手術(shù)前可能已經(jīng)存在顱內(nèi)動脈粥樣硬化，由于患者對手術(shù)和疾病本身的擔(dān)心以及焦慮，常常導(dǎo)致血糖控制不穩(wěn)定，再加上血壓受情緒的影響較大，可能會導(dǎo)致粥樣斑塊破裂引起堵塞，從而引發(fā)圍手術(shù)期腦梗死。另外，所有患者中有40例患者有原發(fā)性高血壓病史，且病史均在8年以上，高血壓的主要病理改變是全身細(xì)小動脈的硬化。顱內(nèi)動脈分支多且陡直，管徑細(xì)小，受血壓波動的影響較大。長期受到血壓波動的刺激，血管壁彈性下降，且容易發(fā)生內(nèi)皮細(xì)胞損傷，內(nèi)皮細(xì)胞受到破壞，內(nèi)皮下膠原蛋白暴露，血液中的低密度氧化脂蛋白會覆蓋在膠原蛋白表面，長此以往就會形成斑塊。隨著病程的延長，血管彈性繼續(xù)惡化，當(dāng)患者勞累、情緒激動等引起血壓劇烈波動時可能會導(dǎo)致斑塊脫落，從而引起缺血性腦血管事件。由此可知，圍手術(shù)期的腦梗死發(fā)生的危險因素可能與正常情況下腦梗死發(fā)生的危險因素重疊或者相似。

（2）術(shù)中危險因素：我們推測，既然是圍手術(shù)期間發(fā)生的腦梗死，可能與手術(shù)前后的操作及用藥有關(guān)。有研究報道[1]，手術(shù)時間越長、手術(shù)涉及的器官組織越多，患者發(fā)生腦梗死的幾率越高，因此我們推測圍手術(shù)期腦梗死術(shù)中發(fā)生的主要危險因素可能包括長時間的手術(shù)操作、術(shù)中血壓過低、組織脫水及低血容量。因此，控制手術(shù)時間、選擇合適的麻醉方式和手術(shù)方式對于降低圍手術(shù)期腦梗死的發(fā)生率也有十分重要的意義。首先，血壓控制是一臺手術(shù)成功的關(guān)鍵，有研究[1]表明當(dāng)患者術(shù)中及術(shù)后的平均動脈壓高于術(shù)前平均動脈壓20mmHg或20%以上時，患者圍手術(shù)期腦梗死的發(fā)生率明顯增加。因此，保持患者的血壓水平在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后能夠明顯降低圍手術(shù)期腦梗死的發(fā)病率及死亡率。其次是麻醉方式的選擇。麻醉方式對血壓的影響十分巨大，但從整體意義上來講，麻醉方式的選擇與圍手術(shù)期腦梗死的發(fā)生率之間是否存在關(guān)系以及存在怎樣的關(guān)系目前尚無定論。一般認(rèn)為，全麻的圍手術(shù)期腦梗死發(fā)生率明顯高于局麻，但一項權(quán)威性的多中心研究表明不管是局麻還是全麻，手術(shù)患者自術(shù)中至術(shù)后30天內(nèi)腦梗死的發(fā)病率無統(tǒng)計學(xué)差異[1]。硬膜外或腰椎蛛網(wǎng)膜下腔麻醉以及局部神經(jīng)阻滯麻醉的發(fā)病率也明顯低于全麻，并且局部神經(jīng)阻滯麻醉可能是所有麻醉方法中最為安全的一種，因此，全麻較其它方式更易誘發(fā)缺血性腦血管事件。還有一種學(xué)說認(rèn)為麻醉深度與腦梗死的發(fā)生率相關(guān)。當(dāng)麻醉程度較淺時，患者對手術(shù)傷害所引起疼痛應(yīng)激反應(yīng)強，血壓升高明顯，容易導(dǎo)致出血性腦血管事件的發(fā)生；當(dāng)麻醉深度較深時，血壓下降得較多，容易誘發(fā)缺血性腦血管事件的發(fā)生。

（3）術(shù)后危險因素：手術(shù)本身會造成身體一定的創(chuàng)傷，會導(dǎo)致血液出現(xiàn)高凝狀態(tài)，這屬于正常的生理現(xiàn)象，是機體的自然防御反應(yīng)。患者手術(shù)后由于術(shù)中出現(xiàn)組織損傷和失血，可能出現(xiàn)凝血系統(tǒng)激活，血壓中的促凝血物質(zhì)如纖維蛋白原降解產(chǎn)物、凝血酶-抗凝血酶復(fù)合物、血栓前體蛋白以及D-二聚體增加，而抗凝血物質(zhì)如蛋白C、蛋白S、抗凝血酶III及纖維蛋白溶解減少，并且這種高凝狀態(tài)可以持續(xù)到手術(shù)后14-21天。再加上很多患者已經(jīng)合并有糖尿病或高血壓等基礎(chǔ)疾病，凝血系統(tǒng)已經(jīng)發(fā)生改變，再加上手術(shù)的刺激，更容易發(fā)生心腦血管意外。

關(guān)于圍手術(shù)期腦梗死的治療，與正常情況下發(fā)生的腦梗死治療基本無太大差異。

綜上所述，本研究通過回顧性分析我院50例非心臟和血管手術(shù)圍手術(shù)期腦梗死患者，探討非心臟和血管手術(shù)圍手術(shù)期患者發(fā)生腦梗死的危險因素、治療方法和預(yù)防措施。最后得出臨床上對于接受非心臟和血管手術(shù)的患者，尤其是高齡患者，一定要評估患者在圍手術(shù)期發(fā)生腦梗死的風(fēng)險，積極預(yù)防，一旦發(fā)生腦梗，應(yīng)積極治療改善預(yù)后。

［1］ [學(xué)位論文]孫凡[導(dǎo)師]:牛平.非心臟-血管手術(shù)圍手術(shù)期腦梗死32例臨床分析.大連醫(yī)科大學(xué):神經(jīng)病學(xué)(碩士).

［2］ 梁志堅,秦超,李海紅,趙偉佳,石勝良,程道賓,劉競麗.非心臟和血管手術(shù)圍手術(shù)期腦梗死52例臨床分析[J].中華神經(jīng)科雜志，2011，44（6）:393-394.

［3］ 中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組．中國急性缺血性腦卒中診治指南2010．中華神經(jīng)科雜志，2010，43：146-153．