浙江省醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理與起搏分會(huì)無創(chuàng)心電學(xué)組

●規(guī)范指南

浙江省起搏心電圖診斷書寫規(guī)范（試用版）

浙江省醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理與起搏分會(huì)無創(chuàng)心電學(xué)組

隨著臨床植入各種新型的具有特殊功能的起搏器增多，起搏心電圖越來越復(fù)雜多變，如何正確地分析和診斷起搏心電圖已成為心電學(xué)的新問題、新挑戰(zhàn)。為此，浙江省醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理與起搏分會(huì)無創(chuàng)心電學(xué)組現(xiàn)擬定起搏心電圖診斷書寫規(guī)范的相關(guān)內(nèi)容，供全省從事心電學(xué)專業(yè)人員參考。

1 起搏心電圖分析的內(nèi)容

1.1 確定主導(dǎo)心律及其他存在的異常心電圖。

1.2 判定起搏器的工作模式、起搏功能、感知功能及起搏頻率是否正常。

1.3 判定有無起搏源性心律失常。

1.4 判定起搏器是否開啟特殊功能。

1.5 盡可能判定起搏器功能異常的原因。

1.6 盡可能了解起搏器的類型。

2 起搏心電圖分析的步驟

2.1 分析起搏心電圖前，要盡量了解患者植入起搏器前的臨床診斷、起搏器植入年限、起搏器的類型、功能特征、起搏模式、設(shè)置的各項(xiàng)參數(shù)及程控狀態(tài)等。

2.2 選擇基線穩(wěn)定、無偽差、起搏脈沖清晰的導(dǎo)聯(lián)進(jìn)行分析。

2.3 確定自身基本心律/起搏心律及其他存在的異常心電圖如自身基本心律是竇性心律、心房顫動(dòng)或心房撲動(dòng)，則進(jìn)一步分析有無竇性停搏/竇房傳導(dǎo)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯、束支與分支阻滯、早搏及房/室肥大、異常Q波等；如基本心律為起搏心律，則根據(jù)起搏脈沖與P波/QRS波群、自身P波與起搏QRS波群的關(guān)系，判定起搏器的工作模式：AAI、VVI、DDD、VAT、DDI等。

2.4 分析起搏功能

2.4.1 起搏功能正常起搏器能按時(shí)發(fā)放起搏脈沖，且落在應(yīng)激期內(nèi)的脈沖均能奪獲心房/心室。

2.4.2 起搏功能異常落在應(yīng)激期內(nèi)的起搏脈沖部分或全部不能奪獲心房/心室。此外，尚包括電極導(dǎo)線漂移他處重新起搏、交叉起搏（如心房脈沖起搏心室或心室脈沖起搏心房）、起搏頻率下降（由電能耗竭所致，若由起搏器感知功能過度引發(fā)，則歸入感知功能異常）、起搏傳出阻滯等。

2.5 分析感知功能

2.5.1 感知功能正常（1）自身P波或QRS波群能使相應(yīng)的心房或心室起搏器發(fā)生節(jié)律重整，呈按需起搏；（2）雙腔起搏器感知自身心房波后能觸發(fā)心室起搏或發(fā)生起搏模式轉(zhuǎn)換、感知自身心室波后能抑制心室脈沖的發(fā)放。

2.5.2 感知功能異常（1）感知不足：起搏器全部或部分不能感知應(yīng)該感知的自身搏動(dòng)，仍按原設(shè)定的起搏周期發(fā)放脈沖，表現(xiàn)為持續(xù)性或間歇性固定型起搏，但需排除假性的感知功能不足；（2）感知過度：起搏器對(duì)肌電波、電磁信號(hào)及其他不應(yīng)感知的P波/QRS波群/T波發(fā)生感知，出現(xiàn)起搏周期延長(zhǎng)、起搏暫?；蛴|發(fā)心室起搏（雙腔起搏器心房感知過度呈VAT工作模式或引發(fā)不適當(dāng)?shù)哪Ｊ睫D(zhuǎn)換等）。

2.5.3 假性感知功能不足下列情況易引發(fā)競(jìng)爭(zhēng)性起搏現(xiàn)象或不觸發(fā)心室起搏，屬于假性的感知功能不足：（1）起搏器開啟噪聲反轉(zhuǎn)功能：心室率增快時(shí)表現(xiàn)為感知功能不足，一旦心室率減慢后感知功能不足現(xiàn)象立即消失；（2）自身搏動(dòng)過早地出現(xiàn)，落在起搏器的不應(yīng)期內(nèi)；（3）起搏器開啟某些鼓勵(lì)自身順傳的特殊功能，可表現(xiàn)為雙腔起搏器A-R間期過度延長(zhǎng)甚至QRS波群脫落而不觸發(fā)心室起搏；（4）起搏器自動(dòng)轉(zhuǎn)換為DDI工作模式時(shí)：當(dāng)自身心房頻率過快，超過起搏器設(shè)定的模式轉(zhuǎn)換頻率時(shí)，心房電極感知后不是按設(shè)定的P-V間期觸發(fā)心室起搏，而是先抑制心室脈沖發(fā)放，待心室率降至設(shè)定的頻率后才發(fā)放心室脈沖使其起搏，可表現(xiàn)為P-V間期長(zhǎng)短不一或逐漸延長(zhǎng)，出現(xiàn)房室順序起搏、心室起搏的圖形。

2.6 分析A-V/P-V間期變化及其原因測(cè)量A-V/P-V間期，借以判定起搏器有無設(shè)置A-V間期滯后搜索功能或動(dòng)態(tài)改變功能、房室文氏現(xiàn)象、開啟房室結(jié)優(yōu)先功能、心室安全起搏及心室起搏閾值自動(dòng)檢測(cè)功能等。

2.7 分析起搏頻率改變及其原因目前常見的起搏頻率變化：（1）起搏器開啟頻率適應(yīng)功能（頻率應(yīng)答）：表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)時(shí)的起搏頻率快于休息時(shí)的起搏頻率；（2）起搏器開啟睡眠頻率：夜間的起搏頻率明顯低于白天的起搏頻率；（3）電能耗竭或起搏器故障：有其他相應(yīng)的心電圖改變；（4）起搏器開啟其他特殊功能：如頻率滯后功能、頻率平滑功能、心室率穩(wěn)定程序、飛輪功能、頻率驟降反應(yīng)功能等，判斷這些功能是否開啟還需要參照起搏器型號(hào)及所設(shè)置的起搏參數(shù)。

2.8 關(guān)注起搏器特殊功能現(xiàn)代起搏器為了模仿正常心臟傳導(dǎo)功能，開發(fā)了眾多的特殊功能：如保護(hù)性模式自動(dòng)轉(zhuǎn)換功能、各種起搏頻率自動(dòng)改變功能、A-V間期自動(dòng)調(diào)整功能、起搏閾值自動(dòng)檢測(cè)和奪獲功能、房室結(jié)優(yōu)先功能、噪聲反轉(zhuǎn)功能等。

2.8.1 A-V間期滯后搜索功能分為正滯后搜索功能（程控的A-V間期+程控的滯后值）和負(fù)滯后搜索功能（程控的A-V間期－程控的滯后值）兩種。

2.8.2 動(dòng)態(tài)A-V間期又稱為頻率適應(yīng)性A-V間期，是指起搏的A-V間期能夠模仿房室結(jié)的傳導(dǎo)功能，會(huì)隨著自身竇性頻率或感知驅(qū)動(dòng)頻率的變化而自動(dòng)地縮短或延長(zhǎng)。

2.8.3 起搏器房室文氏現(xiàn)象是指自身心房頻率快于起搏器上限頻率時(shí)，心房電極感知后并不按設(shè)定的P-V間期觸發(fā)心室起搏，而是呈現(xiàn)P-V間期逐漸延長(zhǎng)后再觸發(fā)心室起搏，直至P波落在心室后心房不應(yīng)期內(nèi)，從而造成一次心室漏搏現(xiàn)象，以確保心室率控制在起搏器設(shè)定的上限頻率之內(nèi)。

2.8.4 房室結(jié)傳導(dǎo)優(yōu)先功能包括A-V間期自動(dòng)搜索功能和心室起搏管理（MVP）功能/心室自身優(yōu)先功能（VIP）及AAISafeR功能。

2.8.5 心室安全起搏為了防止心室電極交叉感知其他電信號(hào)后抑制心室正常脈沖的發(fā)放而引發(fā)心室停搏，在心房脈沖發(fā)放后100～120ms處再觸發(fā)心室脈沖的發(fā)放。

2.8.6 心室起搏閾值自動(dòng)檢測(cè)功能是指起搏器自動(dòng)地測(cè)定心室起搏閾值，并根據(jù)閾值的變化自動(dòng)地調(diào)整輸出能量。不同廠家其心室起搏閾值管理的運(yùn)作模式有所區(qū)別，心電圖表現(xiàn)也有所不同，如自動(dòng)閾值奪獲功能（Auto Capture），心室閾值管理功能（VCM）等。

2.8.7 其他如心房起搏閾值自動(dòng)檢測(cè)功能、起搏器介導(dǎo)性心動(dòng)過速自動(dòng)終止功能、房性心律失常管理功能等。

2.9 起搏源性心律失常

2.9.1 起搏器介導(dǎo)性心動(dòng)過速通常是指心室起搏、室性異位搏動(dòng)通過室房逆?zhèn)骰蚍啃栽绮?jīng)A-V通道觸發(fā)心室起搏后逆?zhèn)餍姆繒r(shí)被心房電極所感知，感知后觸發(fā)心室起搏，心室起搏后再次逆?zhèn)髦列姆?，被心房電極感知后又觸發(fā)心室起搏，如此周而復(fù)始，形成一種起搏器參與的折返性心動(dòng)過速，其頻率≤起搏器的上限頻率。但廣義的起搏器介導(dǎo)性心動(dòng)過速尚包括由心房電極感知過快的房性異位心律并觸發(fā)心室起搏、其他干擾信號(hào)觸發(fā)心室起搏或起搏器自身引發(fā)的起搏頻率異常增快的一種心電現(xiàn)象，應(yīng)根據(jù)引發(fā)的原因進(jìn)行分析和酌情診斷。

2.9.2 起搏器頻率奔放現(xiàn)象當(dāng)起搏器電子元件失靈或電能耗竭時(shí)，起搏頻率較原設(shè)置頻率增快＞15次/min，應(yīng)考慮頻率奔放現(xiàn)象。

3 起搏器工作模式的表述方式

目前本專業(yè)多使用AAI、VVI、DDD、VAT及DDI等NBG編碼法，而起搏器程控時(shí)則采用AS、VS、AP、VP方式進(jìn)行表述。本規(guī)范建議起搏心電圖診斷書寫時(shí)，這兩種表述方式均可采用。

4 起搏心電圖診斷書寫順序

4.1 自身心律（當(dāng)無自身心律時(shí)，將起搏心律提前至第1條）。

4.2 自身心律失常及其他異常心電圖改變。

4.3 根據(jù)心電圖表現(xiàn)僅判定起搏器的工作模式（不要求判定起搏器的類型）：AAI、VVI、DDD、VAT、DDI等。當(dāng)一幅心電圖連續(xù)出現(xiàn)≥3次起搏時(shí)，方可診斷為起搏心律。（1）例：竇性心律不齊，房性早搏，左心室高電壓，前側(cè)壁ST段、T波改變，心房起搏心律（AAI模式，60次/min），起搏器功能未見異常。（2）例：心房顫動(dòng)伴緩慢的心室率，完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，前側(cè)壁T波改變，心室起搏心律（VVI模式，50次/min），間歇性起搏功能不良。（3）例：竇性心律，三度房室傳導(dǎo)阻滯，心室起搏心律（VAT模式），間歇性心房感知功能不足誘發(fā)短陣性起搏器介導(dǎo)性心動(dòng)過速。（4）例：竇性心律，左心房擴(kuò)大，雙心室起搏心律（VAT模式），起搏器功能未見異常。

4.4 若心電圖未見自身主導(dǎo)心律而僅顯示起搏心律，則直接診斷為心房起搏心律（AAI模式）、心室起搏心律（VVI模式）及房室順序起搏心律（DDD模式）。（1）例：心房起搏心律（AAI模式，70次/min），起搏器功能未見異常，雙源性房性早搏，下壁異常Q波。（2）例：心室起搏心律（VVI模式，60次/min），起搏器功能未見異常，多源性室性早搏伴室房逆?zhèn)?。?）房室順序起搏心律（DDD模式，55次/min），起搏器開啟心室起搏閾值自動(dòng)檢測(cè)功能。

4.5 當(dāng)起搏心電圖出現(xiàn)特殊現(xiàn)象或表現(xiàn)時(shí)，若能明確該特殊現(xiàn)象或表現(xiàn)是某種特殊功能所致，則可直接診斷之。若無法明確判斷，則對(duì)此特殊現(xiàn)象或表現(xiàn)進(jìn)行描述性診斷，建議行起搏器程控檢測(cè)。

（主要執(zhí)筆者：何方田、王慧、謝瑋、蔡衛(wèi)勛、李則林、葉明；審閱者：徐耕、沈法榮、許原）

[1]浙江省醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理與起搏分會(huì)無創(chuàng)心電學(xué)組.浙江省數(shù)字化常規(guī)心電圖診斷書寫規(guī)范（試用版）[J].心電與循環(huán),2015,34（1）∶4-8.

[2]全國(guó)衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)資格考試專家委員會(huì).2011全國(guó)衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)資格考試指導(dǎo)——心電學(xué)技術(shù)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社, 2010∶310-322.

[3]郭繼鴻,王斌.人工心臟起搏技術(shù)[M].沈陽：遼寧科學(xué)技術(shù)出版社, 2008∶234-254.

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[7]何方田.起搏心電圖學(xué)[M].杭州：浙江大學(xué)出版社,2012∶1-401.

（本文編輯：馬雯娜）

2015-07-03）