張 林, 劉同族, 王行環(huán), 高崢巖, 徐 暢

(武漢大學(xué)中南醫(yī)院，湖北武漢 430071)

·臨床研究·

輸尿管軟鏡碎石取石術(shù)輔以體外沖擊波碎石術(shù)治療2 cm以下孤立腎結(jié)石的臨床觀察

張 林, 劉同族, 王行環(huán), 高崢巖, 徐 暢

(武漢大學(xué)中南醫(yī)院，湖北武漢 430071)

目的 探討輸尿管軟鏡碎石取石術(shù)輔以體外沖擊波碎石術(shù)治療2 cm以下孤立腎結(jié)石的有效性和安全性。方法 2 cm以下孤立腎結(jié)石患者21例，預(yù)置雙J管2周后均采用輸尿管軟鏡鈥激光碎石取石術(shù)治療，術(shù)后1月行腹部平片復(fù)查，若必要?jiǎng)t行體外沖擊波碎石術(shù)或再次軟鏡手術(shù)。結(jié)果 所有患者均無膿毒血癥、腎功能不全、大出血等重大并發(fā)癥。1次手術(shù)后結(jié)石清除率為76.2%(16例)；5例殘石患者中，3例行體外沖擊波碎石術(shù)后結(jié)石完全清除，2例再次軟鏡手術(shù)后結(jié)石清除1例，總體結(jié)石清除率為95.2%?；颊呤中g(shù)前及術(shù)后第1天肌酐分別為(119.6±11.9)和(124.8±9.0) μmol/L(21例)，差異無顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 輸尿管軟鏡碎石取石術(shù)輔以體外沖擊波碎石術(shù)治療2 cm以下孤立腎結(jié)石安全、結(jié)石清除率高，可作為推薦治療方案。

孤立腎；腎結(jié)石；輸尿管軟鏡；體外沖擊波碎石術(shù)

孤立腎結(jié)石是臨床處理較棘手的復(fù)雜性泌尿系結(jié)石，目前中國(guó)泌尿外科學(xué)會(huì)(Chinese Urological Association, CUA)和歐洲泌尿外科學(xué)會(huì)(European Association of Urology, EAU)診療指南中對(duì)孤立腎結(jié)石均無明確的推薦治療方法[1-2]，探討孤立腎結(jié)石的治療方法是目前的研究方向之一。我院對(duì)2012年3月至2014年12月2 cm以下的孤立腎結(jié)石患者行輸尿管軟鏡鈥激光碎石取石術(shù)(flexible ureteroscopy with holmium laser lithotripsy, FURS)輔以體外沖擊波碎石術(shù)(extracorporeal shock wave lithotripsy, SWL)，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 孤立腎腎結(jié)石21例，最大徑均在1～2 cm，結(jié)石平均大小(1.69±0.38)cm；腎盂結(jié)石8例，上盞結(jié)石5例，中盞結(jié)石3例，下盞結(jié)石5例；患者平均年齡(48.6±12.5)歲；男性13例，女性8例；無移植腎。術(shù)前均行腹部平片、全泌尿系CT平掃及尿細(xì)菌培養(yǎng)。本組病例使用鉑利輸尿管軟鏡或奧林巴斯電子輸尿管軟鏡、科醫(yī)人鈥激光200 μm光纖。術(shù)前血肌酐為(119.6±11.9)μmol/L。

1.2 手術(shù)方法 所有患者均預(yù)置輸尿管支架管至少2周，全身麻醉下，取截石位，拔除輸尿管支架管，輸尿管硬鏡探查輸尿管，并上行至腎盂，沿途觀察輸尿管是否存在狹窄、扭曲等，留置超滑黑導(dǎo)絲并于腎盂或腎盞內(nèi)打折后退出輸尿管硬鏡。導(dǎo)絲引導(dǎo)下放入內(nèi)徑F12、外徑F14COOK輸送鞘，預(yù)估快進(jìn)入腎盂時(shí)反復(fù)抽動(dòng)導(dǎo)絲，若手感發(fā)現(xiàn)內(nèi)芯尖端可能壓迫住導(dǎo)絲打折處，則向后退輸送鞘。順輸送鞘插入輸尿管軟鏡，觀察腎盂有無穿孔等，尋找到結(jié)石后，插入200 μm激光傳導(dǎo)光纖，碎石功率為0.6～0.8/20～25 Hz。術(shù)中使用生理鹽水注射器手工沖洗，擊碎結(jié)石至碎片小于4 mm，部分較大結(jié)石使用套石籃取出，留置輸尿管支架管2周。

4周后復(fù)查腹部平片或CT，無碎塊殘留或殘塊<4 mm且無臨床癥狀，視為碎石成功，拔除雙J管；結(jié)石殘塊≥4 mm為有意義結(jié)石殘留，留置雙J管至術(shù)后1個(gè)月再次復(fù)查腹部平片或CT。殘石≥4 mm時(shí)，根據(jù)結(jié)石大小和結(jié)石成分行SWL或二次FURS，SWL治療均不超過2次，然后再次影像學(xué)復(fù)查。

2 結(jié) 果

所有患者均成功留置輸送鞘，術(shù)中均成功尋找到結(jié)石。無大出血、膿毒血癥、輸尿管穿孔、腎萎縮等重大并發(fā)癥，2例患者術(shù)后第1天發(fā)熱，常規(guī)抗炎治療后正常。21例患者術(shù)前和術(shù)后1 d血肌酐分別為(119.6±11.9)和(124.8±9.0) μmol/L，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。1例患者在軟鏡術(shù)中出血致視野不清，遂中止后行二期手術(shù)。21例患者中，首次手術(shù)結(jié)石清除率為76.2%(16例)。5例殘石患者中，3例殘石最大徑為5.8～7.1 mm，行SWL后結(jié)石完全清除；2例殘石最大徑分別為8.2 mm和13.7 mm，再次軟鏡手術(shù)后結(jié)石清除1例，總體結(jié)石清除率為95.2%。兩次FURS后殘石1例，殘石大小4.5 mm，由于患方原因，未行進(jìn)一步治療。平均手術(shù)時(shí)間(47.2±12.6)min。

3 討 論

孤立腎結(jié)石的治療關(guān)鍵在于解除梗阻、清除結(jié)石、改善腎功能，并避免重大并發(fā)癥。以往常見治療方法有SWL、經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)和腎盂(腎實(shí)質(zhì))切開取石術(shù)。隨著微創(chuàng)器械和技術(shù)的發(fā)展，開放手術(shù)已不作為結(jié)石治療的首選。

對(duì)于SWL，EAU指南推薦其為治療<2 cm腎盂及中上盞結(jié)石(非孤獨(dú)腎)的首選方法，同時(shí)EAU和CUA指南均指出SWL可能需多次治療，且結(jié)石碎片可致尿路梗阻；對(duì)孤獨(dú)腎來說，多次碎石可致腎萎縮，尿路梗阻可致腎功衰。對(duì)于下盞漏斗部與腎盂之間的夾角為銳角、漏斗部長(zhǎng)度較長(zhǎng)和漏斗部寬度較窄者、一水草酸鈣和胱氨酸結(jié)石者，EAU及CUA已明確不推薦行SWL[1-2]。單純SWL治療對(duì)2 cm以下孤立腎結(jié)石無滿意的安全性，且SWL碎石效率有限，我們不推薦其作為2 cm以下孤立腎結(jié)石的首選，將其作為殘石的輔助治療。為防止腎萎縮，我們對(duì)孤立腎結(jié)石的SWL均不超過2次。

經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)的碎石取石效率高，但較其他治療，大出血發(fā)生率明顯增加，CUA指南指出孤立腎患者由于代償性腎增大，腎皮質(zhì)厚，術(shù)中穿刺、擴(kuò)張時(shí)更容易出血[2]。大出血?jiǎng)t可能行介入栓塞止血甚至腎切除，致腎功能嚴(yán)重受損甚至腎缺如。經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)對(duì)孤立腎結(jié)石也無滿意的安全性。

隨著輸尿管軟鏡及鈥激光器械和技術(shù)的發(fā)展成熟，F(xiàn)URS已在臨床上得到日益廣泛應(yīng)用[3]，其碎石效率較高，結(jié)石清除率為71%～94%[2]；創(chuàng)傷小、大出血發(fā)生率低，EAU指南已推薦為服用抗凝藥物結(jié)石患者的首選治療[1]。3項(xiàng)小樣本的研究表明，F(xiàn)URS對(duì)2 cm以下孤立腎結(jié)石的首次清石率為72.4%、74.2%、92.3%、，兩次手術(shù)清石率為93.1%、96.8%、100%，且無重大并發(fā)癥[4-6]。1 210例孤立腎結(jié)石的大樣本多中心的研究表明，F(xiàn)URS對(duì)2 cm以下孤立腎結(jié)石的首次清石率為81.6%，也無重大并發(fā)癥[7]。以上研究均證實(shí)了FURS對(duì)孤立腎結(jié)石的安全性和可觀的有效性。本研究首次手術(shù)結(jié)石清除率為76.2%，無重大并發(fā)癥，為保證孤立腎手術(shù)的安全性，避免尿源性膿毒血癥、輸尿管穿孔、輸尿管粘膜撕脫、腎功能衰竭等重大并發(fā)癥，我們尤其重視如下幾點(diǎn)：①術(shù)前預(yù)置雙J管至少2周，能極大的提高術(shù)中留置輸送鞘的成功率，也能充分引流腎積水，預(yù)防尿源性膿毒血癥，本研究中的置鞘成功率達(dá)100%；②置鞘時(shí)手法輕柔，若手感提示阻力大則不可暴力，若提示抵達(dá)導(dǎo)絲打折處則不可再進(jìn)，取鞘時(shí)也應(yīng)輕柔。這樣能有效避免輸尿管穿孔和黏膜撕脫；③術(shù)中人工沖水，控制腎盂內(nèi)壓，也是預(yù)防尿源性膿毒血癥的重要措施。手術(shù)時(shí)間不宜過長(zhǎng)，我們盡量不超過90 min。

首次FURS后有5例殘石，我們根據(jù)結(jié)石大小和成分選擇行二次FURS或SWL。2例患者行再次FURS，其中1例殘石8.2 mm，成分分析示一水草酸鈣結(jié)石，質(zhì)地堅(jiān)硬，我們選擇了再次FURS。另例再次FURS的患者因首次術(shù)中出血致術(shù)野不清而中止，殘石13.7 mm。3例行SWL的患者，殘石最大徑為5.8～7.1 mm，且無結(jié)石堅(jiān)硬的表現(xiàn)，我們均選擇行SWL。治療后總體結(jié)石清除率為95.2%，僅1例殘石，該例患者是在我們開展FURS的初期。界定孤立腎FURS術(shù)后殘石行再次FURS還是SWL的具體標(biāo)準(zhǔn)，本研究中，殘石病例較少，無法為此提供依據(jù)，對(duì)此仍需更大樣本量及更深入的研究。我們建議，盡量每例孤立腎患者均抓取結(jié)石行成分分析，以指導(dǎo)患者后續(xù)的尤其是殘石的治療，對(duì)堅(jiān)硬殘石，慎用SWL，以免多次SWL后導(dǎo)致腎萎縮。本研究中，部分患者因經(jīng)費(fèi)原因，拒用套石籃而無結(jié)石樣本，致結(jié)石成分分析資料不全，是本研究的不足之處。

對(duì)2 cm以下孤立腎結(jié)石，我們以FURS為主，并以SWL輔助治療殘石，F(xiàn)URS輔以SWL的治療方法無重大并發(fā)癥，結(jié)石清除率高，有良好的安全行和有效性，可作為推薦治療方案，值得臨床推廣。而對(duì)殘石的處理，仍需更深入的研究。

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(編輯 何宏靈)

Clinical evaluation of flexible ureteroscopy with holmium laser 1ithotripsy assisted with SWL for renal calculi less than 2 cm in solitary kidneys

ZHANG Lin, LIU Tong-zu,WANG Xing-huan, GAO Zheng-yan, XU Chang

(Department of Urology,Zhongnan Hospital, Wuhan University, Wuhan 430071, China)

Objective To explore the safety and efficacy of flexible ureteroscopy with holmium laser 1ithotripsy assisted with extracorporeal shock wave lithotripsy (SWL) for renal calculi less than 2 cm in solitary kidneys. Methods A total of 21 cases of renal calculi no more than 2 cm in solitary kidneys treated by flexible ureteroscopy with holmium laser lithotripsy in our department were retrospectively analyzed. KUB or CT had been performed before and after operation (1 month after) to assess the stone excretion rate. Residual stones were retreated by flexible ureteroscopy with holmium laser lithotripsy again or SWL if necessary. Results No severe complications such us sepsis and renal insufficiency were found. The primary stone-free rate was 76.2% (16 cases). Among 5 cases with residual stones, 3 were treated by SWL and were completely stone-free, the others were re-treated by flexible ureteroscopy with holmium laser lithotripsy and 1 was stone-free. The overall stone excretion rate was 95.2%. The mean serum creatinine levels of before and after operation (one day after) of all 21 cases were (119.6±11.9)μmol/L, and (124.8±9.0)μmol/L, with no statistical difference. Conclusions Flexible ureteroscopy with holmium laser lithotripsy assisted with SWL showed considerable efficacy and safety, which could be recommended as a reliable operation option for renal calculi no more than 2 cm in solitary kidneys.

solitary kidney; kidney calculi; flexible ureteroscopy; extracorporeal shock wave lithotripsy

2015-03-22

2015-04-14

劉同族，博士，副主任醫(yī)師.E-mail：liutongzu@163.com

張 林(1980-)，男(漢族)，博士.研究方向：泌尿系結(jié)石.E-mail：thezhanglin@hotmail.com

R691.4

A

10.3969/j.issn.1009-8291.2015.08.015