郭進(jìn)軍

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院消化內(nèi)科 400010）

近年來我國研究生教育制度進(jìn)行了較大的改革，其中的一個(gè)重要方面是逐步加大了專業(yè)型研究生招生比例，減少了以前占據(jù)主體地位的科學(xué)型研究生規(guī)模，這種變化在醫(yī)學(xué)研究生中尤為突出。臨床醫(yī)學(xué)科學(xué)學(xué)位以培養(yǎng)從事基礎(chǔ)理論或應(yīng)用基礎(chǔ)理論研究人員為目標(biāo)，注重學(xué)術(shù)理論水平和實(shí)驗(yàn)研究能力。臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位以培養(yǎng)高級臨床醫(yī)師等應(yīng)用型人才為目標(biāo)，注重實(shí)際工作能力，其科研要求相應(yīng)較低，但要求臨床技能水平達(dá)到住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第一階段的臨床工作水平。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)對象為本科以上學(xué)歷畢業(yè)生，其第一階段為普通?？婆嘤?xùn)。2013年教育部、國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會開始試行專業(yè)學(xué)位碩士研究生與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)相結(jié)合的聯(lián)合培養(yǎng)改革模式。

這種改革將專業(yè)型研究生與科學(xué)型研究生區(qū)分開來，期望專業(yè)型研究生在臨床技能方面得到更好地培養(yǎng)，糾正了之前重視科研卻忽視臨床培養(yǎng)的模式，使得醫(yī)學(xué)研究生畢業(yè)后能夠更好地服務(wù)于臨床［1－2］。然而，各級醫(yī)學(xué)院校和教學(xué)醫(yī)院對這種影響深遠(yuǎn)的改革做好了準(zhǔn)備嗎？專業(yè)型研究生在3年的培養(yǎng)過程中獲得了他們應(yīng)該具備的能力嗎？本文對目前醫(yī)學(xué)專業(yè)型研究生臨床培養(yǎng)的現(xiàn)狀進(jìn)行了分析，并提出幾點(diǎn)思考和建議。

1 醫(yī)學(xué)專業(yè)型研究生臨床培養(yǎng)現(xiàn)狀

目前多數(shù)臨床院校和教學(xué)醫(yī)院對專業(yè)型研究生的培養(yǎng)計(jì)劃突出表現(xiàn)為幾個(gè)方面：（1）嚴(yán)格規(guī)定了專業(yè)型研究生臨床實(shí)踐的時(shí)間，基本不允許脫離臨床進(jìn)行科研活動(dòng)；（2）嚴(yán)格制定專業(yè)型研究生臨床實(shí)習(xí)輪轉(zhuǎn)計(jì)劃，不允許擅自調(diào)整各個(gè)臨床科室的實(shí)習(xí)時(shí)間；（3）專業(yè)型研究生嚴(yán)格執(zhí)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度，畢業(yè)后授予規(guī)范化培訓(xùn)合格證書［3－4］。

表面上看起來，專業(yè)型研究生經(jīng)過這種近乎苛刻的臨床培養(yǎng)，應(yīng)該在臨床知識和臨床技能方面得到了極大的提高，具備了合格住院醫(yī)師的基本素質(zhì)。但作者不禁要問，這種培養(yǎng)模式基本上是原版的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度，醫(yī)學(xué)本科生畢業(yè)后進(jìn)行3年的規(guī)范化培訓(xùn)也可以達(dá)到，專業(yè)型醫(yī)學(xué)研究生的優(yōu)勢如何能體現(xiàn)？專業(yè)型研究生培養(yǎng)應(yīng)該具備怎樣的特點(diǎn)以區(qū)別于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)？

2 臨床課程設(shè)置的探討

專業(yè)型研究生培養(yǎng)區(qū)別于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的第一個(gè)特征在于研究生的課程培養(yǎng)。除了醫(yī)學(xué)英語、醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)等公共課程外，醫(yī)學(xué)專業(yè)型研究生還應(yīng)該接受旨在豐富臨床知識和培養(yǎng)臨床思維的專業(yè)課程培訓(xùn)。目前很多院校專業(yè)型研究生的課程安排還停留在重復(fù)本科教育階段的單病種課程模式。就消化性疾病來講，多數(shù)還是安排諸如消化道出血、消化性潰瘍等這樣的課程［5－6］。這種課程安排，一定程度上是本科課程的重復(fù)，學(xué)生興趣不大，也不能達(dá)到進(jìn)一步豐富臨床知識和培養(yǎng)臨床思維的目標(biāo)。作者對專業(yè)型醫(yī)學(xué)研究生的課程設(shè)置有以下幾點(diǎn)建議。

2.1 設(shè)置重要疾病臨床指南解讀課程 臨床指南與教材的主要區(qū)別在于實(shí)用性更強(qiáng)、知識更新穎、內(nèi)容更豐富、更注重細(xì)節(jié)［7］。實(shí)現(xiàn)臨床診療的規(guī)范化就在于貫徹權(quán)威學(xué)會發(fā)布的臨床指南，并及時(shí)更新診療知識。臨床指南課程設(shè)置的目的除了學(xué)生進(jìn)一步深入對疾病的認(rèn)識外，更能培養(yǎng)其在臨床實(shí)踐中貫徹臨床指南的習(xí)慣和意識。

2.2 設(shè)置重要疾病臨床研究進(jìn)展課程 臨床實(shí)踐是在持續(xù)不懈的基礎(chǔ)研究和臨床研究中不斷發(fā)展的，診療指南的形成也是基于疾病的基礎(chǔ)和臨床研究。通過設(shè)置疾病的臨床研究進(jìn)展課程，讓學(xué)生在獲取深入知識的基礎(chǔ)上，培養(yǎng)其在臨床工作中使用更加科學(xué)的手段進(jìn)行不斷總結(jié)的意識，更能促進(jìn)診療技術(shù)的提高。

2.3 設(shè)置專題講座課程 臨床實(shí)踐是一種綜合性極強(qiáng)的學(xué)科交叉的過程，臨床醫(yī)生需要掌握或熟悉本學(xué)科專業(yè)之外的很多共性的知識和技術(shù)。設(shè)置學(xué)科交叉的專題講座，例如腹部C T閱片、內(nèi)鏡診療技術(shù)應(yīng)用等課程，不僅對消化內(nèi)科研究生，對其他專業(yè)研究生的臨床技能提高也有極大的幫助。

2.4 設(shè)置病例討論課程 病例討論是臨床實(shí)踐工作的基本要素，除了解決臨床實(shí)際問題外，也是臨床醫(yī)師診療技術(shù)持續(xù)改進(jìn)與提高的必要手段。在常規(guī)臨床科室病例討論的基礎(chǔ)上，設(shè)置研究生病例討論課程，面向所有專業(yè)的研究生，能夠讓學(xué)生獲得更全面的臨床知識和更好的臨床思維［8］。

3 學(xué)科專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)的探討

專業(yè)型醫(yī)學(xué)研究生培養(yǎng)區(qū)別于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的另外一個(gè)特征是前者是一種高級專科醫(yī)師培養(yǎng)過程，后者是一種臨床醫(yī)師的基礎(chǔ)培訓(xùn)過程。所以專業(yè)型研究生更應(yīng)該注重學(xué)科專業(yè)技術(shù)的培訓(xùn)，畢業(yè)時(shí)能夠具備一定的專業(yè)技術(shù)水平［9］。然而，目前很多院校的專業(yè)型研究生培養(yǎng)計(jì)劃中并沒有對專業(yè)技術(shù)水平做特殊要求，也沒有相應(yīng)的培養(yǎng)計(jì)劃。作者對醫(yī)學(xué)專業(yè)型研究生的學(xué)科專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)有以下幾點(diǎn)建議供探討。

3.1 建立各學(xué)科專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)目標(biāo) 各學(xué)科應(yīng)該明確專業(yè)型研究生攻讀學(xué)位期間應(yīng)該達(dá)到或掌握的專業(yè)技術(shù)內(nèi)容，例如消化內(nèi)科專業(yè)的研究生應(yīng)該具備電子胃鏡和腸鏡檢查的專業(yè)技術(shù)，保證獲得學(xué)位的專業(yè)型研究生能夠獨(dú)立開展一定臨床工作的能力。

3.2 建立專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)規(guī)范 各個(gè)學(xué)科應(yīng)該制定本學(xué)科專業(yè)型研究生專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)規(guī)范，規(guī)定技術(shù)培訓(xùn)的具體科目、標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)范、培訓(xùn)時(shí)間、培訓(xùn)次數(shù)等內(nèi)容，保證專業(yè)型研究生能夠獲得充分而科學(xué)的培訓(xùn)。

3.3 建立專業(yè)技術(shù)考核指標(biāo) 制定各個(gè)學(xué)科專業(yè)技術(shù)考核的項(xiàng)目和指標(biāo)，確保專業(yè)型研究生掌握規(guī)定的專業(yè)技術(shù)項(xiàng)目。

4 臨床科研能力培養(yǎng)的探討

專業(yè)型醫(yī)學(xué)研究生不同于規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師的另外一個(gè)重要特征是需要具備一定的臨床科研能力。臨床科研是醫(yī)學(xué)持續(xù)發(fā)展的保證，研究生除了日常醫(yī)療工作外，需要掌握一定的臨床科研技能，從而保證其能在常規(guī)醫(yī)療工作中發(fā)現(xiàn)科學(xué)問題并對進(jìn)行一定水平的科學(xué)研究和觀察，為最終解決臨床問題提供數(shù)據(jù)或思路［10］。作者對專業(yè)型研究生的臨床科研能力培養(yǎng)有以下幾點(diǎn)建議。

4.1 正確認(rèn)識臨床科研與基礎(chǔ)科研 臨床科研區(qū)別于基礎(chǔ)科研的重要特征是不會過多涉及實(shí)驗(yàn)室技術(shù)，主要集中在病例對照研究、隊(duì)列研究、藥物臨床試驗(yàn)、動(dòng)物手術(shù)模型等方面，可以在臨床病例基礎(chǔ)上結(jié)合實(shí)驗(yàn)室技術(shù)進(jìn)行交叉學(xué)科的研究，但一般不進(jìn)行純實(shí)驗(yàn)室研究。專業(yè)型研究生的主要培養(yǎng)目標(biāo)是臨床能力和技術(shù)，所以選題應(yīng)該集中在臨床科研或臨床與基礎(chǔ)相結(jié)合的方面。

4.2 正確認(rèn)識醫(yī)學(xué)專業(yè)型研究生的臨床實(shí)踐時(shí)間 專業(yè)型研究生需要保證充足的臨床實(shí)踐時(shí)間，但不應(yīng)該完全等同于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，他們還需要一定的臨床科研時(shí)間。很多醫(yī)學(xué)院校把專業(yè)型研究生培養(yǎng)完全等同于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，規(guī)定完全不能脫離臨床。作者認(rèn)為這是從一個(gè)極端（研究生就是搞科研）走向另一個(gè)極端（專業(yè)型研究生就是搞臨床）。專業(yè)型研究生除了平時(shí)在臨床工作中擠出部分時(shí)間外，需要一定的時(shí)間來完成自己的臨床科研課題，這是客觀需求，是保證具備一定臨床科研能力的基本要求。具體需要多長時(shí)間來進(jìn)行臨床科研，需要深入探討，作者認(rèn)為3個(gè)月是保證一個(gè)臨床課題能夠完成的恰當(dāng)時(shí)間。

4.3 正確選擇合適的臨床科研課題 專業(yè)型研究生的主要時(shí)間和精力都在臨床實(shí)踐中，獨(dú)立進(jìn)行一項(xiàng)完整而深入的臨床科研課題具有一定難度，所以多數(shù)學(xué)生選擇簡單的病例總結(jié)分析或M e t a分析。作者認(rèn)為專業(yè)型研究生可以成立2～3人的課題協(xié)作小組，制定一個(gè)更具臨床價(jià)值或有一定深度的臨床科研課題，既能減輕每個(gè)學(xué)生的壓力，又能保證科研課題的完成質(zhì)量。

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