羅云秀

（城口縣人民醫(yī)院普外科，重慶405900）

七葉皂苷鈉藥物外滲1例臨床觀察與護(hù)理

羅云秀

（城口縣人民醫(yī)院普外科，重慶405900）

七葉素； 藥用制劑； 診斷和治療物質(zhì)外滲； 護(hù)理

靜脈用藥在基層醫(yī)院是基層醫(yī)院治療疾病的主要途徑之一，但其也給患者帶來(lái)許多不適，如疼痛、活動(dòng)不便等，強(qiáng)刺激藥物、高滲性藥物、化療類藥物等外滲可導(dǎo)致局部水腫、甚至組織壞死。因此，如何保證藥物的安全輸注是靜脈用藥護(hù)理的重點(diǎn)。近年來(lái)，隨著各種靜脈置管的應(yīng)用，以及護(hù)患雙方對(duì)血管保護(hù)的重視，已在一定程度上減少了藥物外滲現(xiàn)象的發(fā)生。但是一些非操作因素所致的意外事件，如用藥過(guò)程中刺激性藥物致血管痙攣，非注射部位出現(xiàn)藥物外滲等，若處理不當(dāng)，可致局部組織缺血、水腫，甚至壞死，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，甚至引發(fā)醫(yī)療糾紛。2014年本院普外科1例患者靜脈滴注七葉皂苷鈉6 h后，發(fā)現(xiàn)以穿刺點(diǎn)為中心面積約6 cm的皮膚暗紅、灼痛，按壓局部組織硬結(jié)、壓痛，經(jīng)積極治療后，患者治愈出院，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，女，70歲，于2014年7月21日以椎間盤突出收住本科，給予七葉皂苷鈉抗炎、抗?jié)B出、改善血液循環(huán)等對(duì)癥治療[1]。在左側(cè)手背進(jìn)行一次性鋼針靜脈穿刺，穿刺成功后靜脈滴注治療藥物，靜脈滴注前3天，每次靜脈滴注生理鹽水250mL加七葉皂苷鈉20mg時(shí)，患者自訴靜脈穿刺走向疼痛，觀察靜脈處無(wú)紅腫，擠壓針管回血好，輸液通暢。靜脈滴注結(jié)束后，患者自訴穿刺部位疼痛減輕。治療第4天，換右側(cè)前臂橈靜脈留置針靜脈穿刺，于09：00開始，16：00結(jié)束，于22：00患者訴疼痛難忍，要求拔針，拔針過(guò)程中，按壓穿刺部位劇烈疼痛，硬結(jié)范圍達(dá)到6 cm。立即按藥物說(shuō)明書用0.25%普魯卡因封閉然后熱敷，第2天，穿刺部位皮膚暗紅，按壓皮下有硬結(jié)，疼痛加劇。改用馬鈴薯外敷3 d[2]，第4天用濕潤(rùn)燒傷膏外敷硬節(jié)部位加微波治療患處20min，每天3次，連續(xù)治療5 d，硬節(jié)軟化，疼痛減輕，皮膚顏色由暗紅轉(zhuǎn)紅，治療8 d后，患者訴無(wú)疼痛等不適感，硬結(jié)消失，皮膚顏色正常。

2 討 論

2.1 原因分析 該例為女性老年患者，血管彈性下降，脆性增加，藥液易外滲[3]。本身藥物的刺激性強(qiáng)，七葉皂苷鈉的pH值為4.6，呈酸性狀態(tài)，干擾血管內(nèi)膜的正常代謝，引發(fā)靜脈炎；還有一個(gè)刺激原因就是七葉皂苷鈉為三萜鈉鹽，屬于大分子物質(zhì)，純中藥制劑，靜脈滴注后直接引起血漿滲透壓升高，藥物滲透壓越高，對(duì)靜脈的刺激越大，正常人體血液滲透壓為285~310mOsm/L，高滲性溶液進(jìn)入血管內(nèi)，可吸取細(xì)胞內(nèi)的水分，造成血管內(nèi)膜脫水；同時(shí)，內(nèi)膜暴露于刺激溶液容易受損[4]，用藥過(guò)程中，可見(jiàn)注射部位疼痛、腫脹，但經(jīng)熱敷后可使癥狀消失。護(hù)士第1次選擇血管也不妥，靜脈滴注刺激性強(qiáng)的藥物應(yīng)該選擇較粗直的血管，不應(yīng)該選擇手背血管，以至于穿刺后，用藥過(guò)程中持續(xù)疼痛無(wú)法比較，甚至第2次穿刺用藥過(guò)程的外滲比第1次手背穿刺用藥疼痛輕，導(dǎo)致第2次用藥疼痛不能分辨是藥液外滲疼痛還是藥物刺激性疼痛。再加上藥液不是滲入皮下，而是滲入組織下，以致患者及家屬不能發(fā)現(xiàn)藥液的外滲。對(duì)于靜脈滴注時(shí)間長(zhǎng)、刺激性強(qiáng)的靜脈治療工具選擇有誤，第1次靜脈治療工具不應(yīng)該選擇一次性鋼針。在連續(xù)用藥過(guò)程中患者感到用藥部位持續(xù)疼痛增加了患者的痛苦。

2.2 積極處理 盡管該患者未出現(xiàn)水泡及組織壞死，但護(hù)理人員發(fā)現(xiàn)后積極給予患者強(qiáng)刺激藥物外滲的處理。（1）與患者做好解釋溝通，出現(xiàn)這種情況，并不是護(hù)士技術(shù)操作原因，取得患者的理解和信任，主動(dòng)配合治療。（2）立即終止靜脈滴注，拔出留置針，重新選擇靜脈置管，給予局部處理。（3）局部制動(dòng)，抬高患肢，前3天用洗凈的生馬鈴薯切成3~5mm薄片敷于藥液外滲處，外敷面積大于硬結(jié)面積，2 h更換1次。（4）治療第4天，在硬結(jié)上面敷濕潤(rùn)燒傷膏[5]，應(yīng)用距離硬結(jié)上方3 cm、功率15~20W微波照射20min[6]，每天治療3次，治療5 d后，患者自訴無(wú)疼痛不適感，皮膚顏色正常。

2.3 預(yù)防措施 （1）評(píng)估患者的年齡、病情、過(guò)敏史、靜脈治療方案、藥物性質(zhì)等，以確定選擇合適的輸注途徑和靜脈治療工具，達(dá)到最佳輸注效果。（2）評(píng)估穿刺部位皮膚情況和靜脈條件，在滿足治療需要的情況下，盡量選擇較細(xì)、較短、管腔最少的導(dǎo)管。一次性靜脈輸液鋼針宜用于短期或單次給藥，謹(jǐn)慎選用頭皮鋼針給予短期單次（＜4 h）靜脈滴注治療，腐蝕性藥物、持續(xù)滴注刺激性藥物、發(fā)皰劑藥物、腸外營(yíng)養(yǎng)液、pH值低于5或高于9的液體或藥液，以及滲透壓低于240mOsmL/L高于600mOsmL/L的液體等藥物時(shí)，避免使用一次性靜脈輸液鋼針，以防止發(fā)生滲出引起的組織壞疽[7]。外周靜脈留置針宜用于短期靜脈輸液治療，不宜用于腐蝕性藥物等持續(xù)性靜脈輸注。經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）宜用于中長(zhǎng)期靜脈治療，可用于任何性質(zhì)的藥物輸注。經(jīng)皮穿刺中心靜脈導(dǎo)管（CVC）、置入式靜脈輸液港（PORT）可用于任何性質(zhì)的藥物輸注。選擇PICC、CVC、PORT輸注方式藥物對(duì)血管無(wú)刺激性，易固定，減少了穿刺的次數(shù)，同時(shí)減少了對(duì)患者淺表靜脈的破壞[8]。避免采用任何循環(huán)功能不良肢體靜脈，盡量減少下肢靜脈穿刺，如特殊情況或病情需要在下肢靜脈穿刺，輸液時(shí)可抬高下肢20°~30°。（3）減少對(duì)血管壁的損傷，提高一次性穿刺成功率，穿刺后針頭要固定牢固，以防針頭擺動(dòng)引起靜脈損傷而誘發(fā)靜脈炎，對(duì)長(zhǎng)期靜脈輸液者應(yīng)有計(jì)劃地更換輸液部位，注意保護(hù)靜脈。對(duì)強(qiáng)刺激性藥物，患者初次使用時(shí)，應(yīng)做好健康宣教，消除恐懼，著重指出藥物的刺激性，注射部位疼痛或有異常感覺(jué)應(yīng)及時(shí)告知護(hù)士，不要強(qiáng)忍，以免造成組織損傷甚至壞死。（4）熟悉藥物的性質(zhì)，選擇合適的給藥方式，適當(dāng)調(diào)節(jié)室溫給予穿刺部位保暖，提高注射液的溫度。藥物注射前用生理鹽水測(cè)試是否在血管內(nèi)，有無(wú)外滲；藥物用完后用生理鹽水或5%葡萄糖注射液沖洗靜脈；同時(shí)注射多種藥物，刺激性強(qiáng)、高滲性藥物不可在第1瓶或最后1瓶輸入，以防穿刺藥物滲漏或拔針時(shí)余液滲漏，此時(shí)靜脈完整性較好，外滲概率小[9]。（5）熟悉藥物的pH值及滲透壓，在不影響藥效的情況下適當(dāng)加入緩沖劑，調(diào)整適合靜脈的pH值及滲透壓。例如：可加入5%碳酸氫鈉 5 mL將七葉皂苷鈉的 pH值由 4.6調(diào)整到7.45，7.45是適宜血管的pH值，輸注氨基酸時(shí)可與脂肪乳混勻調(diào)節(jié)滲透壓，以有效降低對(duì)血管的刺激[10]。（6）嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作原則，避免操作中局部消毒不嚴(yán)密或置管工具污染。一次性靜脈輸液鋼針穿刺處的皮膚消毒范圍直徑應(yīng)大于5 cm；外周靜脈留置針穿刺處的皮膚消毒范圍直徑應(yīng)大于8 cm，應(yīng)待消毒液自然干燥后再進(jìn)行穿刺；PICC穿刺處的皮膚消毒范圍直徑應(yīng)大于10 cm[11]；做好手衛(wèi)生；避免穿刺部位感染及血管相關(guān)性感染。加強(qiáng)工作責(zé)任心，經(jīng)常巡視患者，尤其對(duì)意識(shí)障礙、感覺(jué)喪失、循環(huán)不良的患者更需要經(jīng)常觀察，聽患者主訴，看藥液滴注是否通暢、局部皮膚有無(wú)變化，按壓局部有無(wú)硬結(jié)，不能只看有無(wú)回血來(lái)判斷是否外滲，一旦發(fā)生外滲，立即更換輸液部位并積極采取治療措施，避免給患者帶來(lái)更大的痛苦，從而減少醫(yī)療糾紛。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.09.069

C

1009-5519（2015）09-1439-02

2014-12-17）

關(guān)于論文“討論”的基本要求

本刊編輯部

羅云秀（1971-），女，重慶城口人，主管護(hù)師，主要從事普外科護(hù)理管理工作；E-mail：463493199@qq.com。

現(xiàn)就有關(guān)論文中討論的基本要求介紹如下：（1）討論應(yīng)圍繞論文的主題及中心內(nèi)容，闡明本論文研究的原理和概念；（2）分析結(jié)果中各種數(shù)據(jù)或現(xiàn)象的理論根據(jù)；（3）對(duì)結(jié)果的理論或?qū)嵺`意義進(jìn)行科學(xué)評(píng)價(jià)，但應(yīng)與主題和結(jié)果緊密聯(lián)系；（4）客觀、恰當(dāng)?shù)卦u(píng)價(jià)研究成果的應(yīng)用價(jià)值，指出結(jié)果的可能誤差；（5）指出存在的問(wèn)題，提出新的研究方向或展望，給讀者以啟迪；（6）用語(yǔ)應(yīng)精煉，避免對(duì)前文內(nèi)容、方法與結(jié)果的過(guò)多重復(fù)；（7）應(yīng)重點(diǎn)突出，主次分明。