戴 珍

（浙江大學(xué)附屬第一醫(yī)院，浙江杭州310003）

經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)1例的護(hù)理

戴 珍

（浙江大學(xué)附屬第一醫(yī)院，浙江杭州310003）

護(hù)理工作；心房顫動(dòng)；左心耳封堵術(shù)；病例報(bào)告

1 臨床資料

1.1 病例介紹 患者，男，68歲。因“發(fā)現(xiàn)房顫1年余，勞力時(shí)心悸、胸悶3個(gè)月”收住入院。有高血壓病史多年，心臟彩色多普勒超聲示射血分?jǐn)?shù)（EF）50%，房顫患者卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估評(píng)分2分以上，有抗凝治療指征；其房顫為體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)，當(dāng)時(shí)及之前均無(wú)明顯不適，體檢結(jié)果提示房顫發(fā)生時(shí)間超過1年，為永久性房顫，射頻消融恢復(fù)竇律的成功率低且復(fù)發(fā)率高，室率控制聯(lián)合抗凝治療更合適。抗凝治療有長(zhǎng)期口服華法林等抗凝藥物和左心耳封堵2種方案?？诜鼓幮桀l繁檢測(cè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率（INR）、出血、抗凝效果受合用藥物、飲食影響大等缺點(diǎn)，而左心耳封堵在較大程度降低左心房血栓形成的同時(shí)可減少抗凝藥使用時(shí)間及其出血風(fēng)險(xiǎn)?；颊咔闆r穩(wěn)定，經(jīng)食道心臟彩色多普勒超聲、經(jīng)胸心臟彩色多普勒超聲及肺靜脈計(jì)算機(jī)斷層造影（CTA），提示左心耳情況適合封堵。于2014年11月8日行左心耳封堵術(shù)，術(shù)前暫停華法林口服。手術(shù)順利，術(shù)后無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，復(fù)查心臟彩色多普勒超聲，左心耳封堵情況良好，于2014年11月12日出院。

1.2 手術(shù)方法 患者平臥，氣管插管接呼吸機(jī)，全身麻醉后消毒鋪巾，穿刺右股靜脈，經(jīng)房間隔穿刺，送8.5 SL1長(zhǎng)鞘于左房，送長(zhǎng)導(dǎo)絲于左上肺靜脈，循導(dǎo)絲送雙彎Watchman導(dǎo)引系統(tǒng)于左上肺靜脈，循導(dǎo)引系統(tǒng)送豬尾導(dǎo)管于左上肺，改送豬尾導(dǎo)管進(jìn)入左心耳并造影明確左心耳形態(tài)及開口，結(jié)合食道心臟彩色多普勒超聲測(cè)得開口直徑∶0度25.3 mm，45度24.5 mm，90度28.0 mm，

135度29.0 mm，決定選用33 mm Watchman左心耳封堵器，遂經(jīng)傳送系統(tǒng)送入33 mm Watchman左心耳封堵器并成功展開，分別檢查位置、壓縮、密封性，行牽拉試驗(yàn)均成功后釋放封堵器，拔鞘，Proglide縫合器縫合傷口?；颊呗樽砬逍押蟀卜挡》俊?/p>

1.3 結(jié)果 該例患者手術(shù)過程順利，術(shù)后無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生。

2 討 論

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 患者68歲，文盲。一方面，患者房顫發(fā)生時(shí)間超過1年，為永久性房顫，射頻消融恢復(fù)竇律的成功率低且復(fù)發(fā)率高，對(duì)患者及家庭而言，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較大，口服抗凝藥又需頻繁檢測(cè)INR，抗凝效果受合用藥物、飲食等影響大，患者的自我管理能力較弱，期望通過左心耳封堵術(shù)降低因左房血栓形成并脫落至卒中的風(fēng)險(xiǎn)；另一方面，左心耳封堵是新開展的技術(shù)，患者缺乏對(duì)新技術(shù)的了解，產(chǎn)生焦慮、緊張情緒。責(zé)任護(hù)士鼓勵(lì)支持患者，介紹此項(xiàng)技術(shù)在國(guó)內(nèi)外開展的情況，講解手術(shù)過程及患者的配合要點(diǎn)，與患者溝通各項(xiàng)檢查的目的，樹立患者對(duì)治療方案的信心，以積極的心態(tài)配合手術(shù)。

2.1.2 完善?？圃u(píng)估及手術(shù)準(zhǔn)備 患者入院后，每天評(píng)估體溫、心電、血壓、血氧飽和度，完善術(shù)前各項(xiàng)化驗(yàn)檢查，完成食道心臟多普勒超聲、經(jīng)胸心臟多普勒超聲及肺靜脈CTA檢查，排除禁忌證。術(shù)前禁食禁飲12 h，完成排便練習(xí)，術(shù)晨完成手術(shù)區(qū)域皮膚準(zhǔn)備，備皮范圍包括∶臍以下會(huì)陰區(qū)及雙側(cè)腹股溝處，剔除毛發(fā)，清潔皮膚。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)護(hù) 左心耳封堵術(shù)相對(duì)復(fù)雜，需要穿刺房間隔，術(shù)中需全身麻醉經(jīng)食道超聲監(jiān)測(cè)，患者術(shù)后給予低流量吸氧，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心電、血壓、血氧飽和度的變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心律失常，持續(xù)有創(chuàng)動(dòng)脈測(cè)壓，警惕心包填塞；重視患者的主訴，每班護(hù)士應(yīng)評(píng)估其疼痛評(píng)分，觀察有無(wú)栓塞的表現(xiàn)?；颊呱w征平穩(wěn)，于術(shù)后1 d拔除動(dòng)脈測(cè)壓管，48 h后停止心電監(jiān)護(hù)。

2.3.2 創(chuàng)口及管道護(hù)理 患者采取右側(cè)腹股溝靜脈穿刺傷口，術(shù)后取平臥位，患側(cè)肢體制動(dòng)6 h，觀察局部傷口滲血情況，因術(shù)中使用肝素抗凝，如發(fā)現(xiàn)傷口敷料出現(xiàn)新鮮滲血，需及時(shí)通知醫(yī)生并更換敷料，必要時(shí)采取加壓包扎，或加用砂袋壓迫。積極預(yù)防皮膚壓瘡及下肢靜脈血栓的形成，每2小時(shí)協(xié)助患者抬臀，術(shù)后12 h后，協(xié)助患者定時(shí)翻身，至少每2小時(shí)1次，及時(shí)給予皮膚護(hù)理，更換清潔衣服，避免皮膚潮濕；做好橈動(dòng)脈測(cè)壓管的護(hù)理，定時(shí)沖管，保持管路通暢，保證管路有效固定，避免牽拉、滑脫；患者術(shù)后出現(xiàn)排尿困難，給予留置導(dǎo)尿，做好會(huì)陰護(hù)理，患者活動(dòng)后，盡早拔除尿管，避免尿路感染；術(shù)后48 h協(xié)助患者下床活動(dòng)，逐步增加活動(dòng)量，并聽取患者主訴和觀察患者生命體征的變化。

2.3.3 并發(fā)癥的觀察及護(hù)理 左心耳封堵術(shù)為本院新開展的技術(shù)，手術(shù)過程復(fù)雜，術(shù)后可能出現(xiàn)心包填塞、嚴(yán)重的心包積液、器械栓塞、手術(shù)相關(guān)的卒中、假性動(dòng)脈瘤等[5]。術(shù)后護(hù)士需認(rèn)真聽取患者不適主訴，嚴(yán)密觀察患者生命體征的變化，盡早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥的癥狀。患者術(shù)后恢復(fù)良好，于術(shù)后第5天出院。

2.3.4 出院指導(dǎo)及隨訪 指導(dǎo)患者改善生活方式，低鹽、低脂飲食，控制體質(zhì)量，保持情緒穩(wěn)定，保持大便通暢，適量活動(dòng)，避免勞累，預(yù)防感冒，盡量遠(yuǎn)離人群。術(shù)后服用華法林3個(gè)月，服藥期間注意食物、藥物間相互作用∶服藥期間禁止飲酒，平時(shí)在進(jìn)食下列富含維生素K的食物，如牛肝、甘藍(lán)、四季豆、豌豆、生菜、卷心菜、蛋黃、菠菜等，不要有較大的改變；若加用其他藥物，注意監(jiān)測(cè)INR有無(wú)變化；服用華法林期間定期監(jiān)測(cè)凝血功能，維持INR在2～3，監(jiān)測(cè)頻率為出院后開始每3天復(fù)查，INR達(dá)標(biāo)后每周復(fù)查1次，之后門診隨診逐漸延長(zhǎng)至每月復(fù)查1次；服藥期間注意胃腸道反應(yīng)及大便顏色，如有大便發(fā)黑、便血等異常改變，及時(shí)就診；3個(gè)月后復(fù)查心臟彩色多普勒超聲、心電圖及動(dòng)態(tài)心電圖，無(wú)異常表現(xiàn)，停用華法林。

綜上所述，左心耳作為房顫抗血栓治療的新技術(shù)，護(hù)理重點(diǎn)為術(shù)前配合完善各項(xiàng)心血管評(píng)估，做好心理護(hù)理；術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)循環(huán)系統(tǒng)，重視患者主訴，警惕并發(fā)癥的發(fā)生；出院后給予正確指導(dǎo)，促進(jìn)患者康復(fù)。

[1]Aberg H.Atrial fibrillation.I.A study of atrial thrombosis and systemic embolism in a necropsy material[J].Acta Med Scand，1969，185（5）∶373-379.

[2]史晴，吳楠，顧晴.房顫患者華法林鈉抗凝依從性的研究現(xiàn)狀[J].護(hù)理管理雜志，2012，12（8）∶567-569.

[3]溫志超，李劍，羅心平.歐洲心臟病學(xué)會(huì)2012年心房顫動(dòng)指南更新摘要[J].國(guó)際心血管病雜志，2012，39（6）∶327-328.

[4]劉俊，李勁宏，方丕華.左心耳介入封堵預(yù)防非瓣膜病性心房顫動(dòng)患者卒中的臨床應(yīng)用進(jìn)展[J].中國(guó)循環(huán)雜志，2014，29（9）∶753-755.

[5]余飛，劉書旺，郭麗君.左心耳封堵術(shù)在心房顫動(dòng)患者中的應(yīng)用價(jià)值[J].中國(guó)心血管雜志，2013，18（6）∶409-411.

10.3969/j.issn.1009-5519.2015.13.067

：C

：1009-5519（2015）13-2085-02心房顫動(dòng)（房顫）是最常見的心律失常之一，表現(xiàn)為不規(guī)律的心臟搏動(dòng)，具有潛在的血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，其中非瓣膜疾病的房顫90%以上的血栓來源于左心耳[1]。華法林是預(yù)防房顫血栓栓塞的最基本治療用藥，但需要終身服用，并存在出血等并發(fā)癥，需要定期抽血監(jiān)測(cè)凝血功能，患者的依從性較差[2]。左心耳封堵術(shù)可作為不能堅(jiān)持長(zhǎng)期服用任何類型口服抗凝藥物、同時(shí)具有卒中高危風(fēng)險(xiǎn)的房顫患者的治療措施，其推薦級(jí)別為Ⅱb級(jí)[3]。目前臨床最常用的經(jīng)皮左心耳封堵是經(jīng)房間隔穿刺途徑釋放封堵器[4]。2014年11月，本院完成首例Watchman左心耳封堵系統(tǒng)植入左心耳預(yù)防房顫血栓栓塞，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

∶2015-04-01）

∶戴珍（1985-），女，浙江瑞安人，主要從事臨床護(hù)理工作；E-mail∶183688827@qq.com。