作者單位:610083 成都，成都軍區(qū)總醫(yī)院燒傷整形科

李先慧，黃　濤，劉德貴，王曉娟，張彥標(biāo)，薛　剛

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高原地區(qū)休克期重度燒傷傷員空運(yùn)醫(yī)療后送體會

作者單位:610083 成都，成都軍區(qū)總醫(yī)院燒傷整形科

李先慧，黃濤，劉德貴，王曉娟，張彥標(biāo)，薛剛

[摘要]目的總結(jié)在高原偏遠(yuǎn)地區(qū)利用直升機(jī)空運(yùn)醫(yī)療后送休克期重度燒傷傷員的經(jīng)驗(yàn)，為今后類似傷員的空運(yùn)醫(yī)療后送提供有益參考。方法對2010年12月5日道孚草原火災(zāi)中因救火受傷的3例傷員(其中1位為特重度燒傷，2例為輕傷)，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)療條件有限的情況下，通過直升機(jī)在休克期內(nèi)完成空運(yùn)醫(yī)療后送任務(wù)的過程進(jìn)行回顧性分析和經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。結(jié)果經(jīng)過積極的準(zhǔn)備和組織，在后送全程的各項(xiàng)保障下，全部傷員安全后送至目的地。結(jié)論準(zhǔn)確的評估病情、周密的保障預(yù)案和精細(xì)的途中監(jiān)護(hù)，是在高原地區(qū)開展重度燒傷傷員空運(yùn)醫(yī)療后送的必要條件。

[關(guān)鍵詞]重度燒傷；休克期；空運(yùn)；后送；高原

2010年12月5日，四川省甘孜州道孚縣發(fā)生草原大火，造成當(dāng)?shù)厝罕娂皡⑴c救火的解放軍官兵重大傷亡，我院醫(yī)護(hù)人員第一時間趕赴現(xiàn)場，出色地完成了尚處于休克期的重度燒傷傷員的空運(yùn)醫(yī)療后送任務(wù)，筆者對此經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1基本情況

傷員共3例，受傷時間大約為2010年12月5日15時，均為男性，其中2例為輕傷，1例為特重度燒傷。重傷員年齡20歲，燒傷面積達(dá)55%，其中Ⅲ度燒傷面積達(dá)45%，主要位于頭面部、背部及雙下肢，伴有嚴(yán)重的吸入性損傷。傷員在受傷后2 h被送往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，由于醫(yī)療條件有限，在經(jīng)過清創(chuàng)包扎等簡單處理后繼續(xù)后送，于12月6日凌晨2時30分后送至甘孜州人民醫(yī)院。與此同時，本院救護(hù)人員于12月5日17時左右接到任務(wù)出發(fā)，經(jīng)陸路前接傷員，經(jīng)過約8 h車程，于12月6日凌晨1時30分時先于傷員到達(dá)甘孜州人民醫(yī)院，并積極做好相關(guān)救治準(zhǔn)備工作。在傷員送達(dá)后，立即對特重度燒傷傷員行氣管切開術(shù)、積極補(bǔ)液抗休克治療。但該傷員病情嚴(yán)重，已經(jīng)出現(xiàn)血紅蛋白尿及腎功能損害，當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)不具備進(jìn)一步救治能力，因此在向上級申請空中醫(yī)療后送并得到批準(zhǔn)后，于2010年12月6日12時(傷后21 h)登機(jī)，經(jīng)過1 h空中飛行和30 min地面行程，于13時30分左右順利到達(dá)本院。

2后送的組織與實(shí)施

2.1后送前準(zhǔn)備

2.1.1傷員病情評估該傷員處于休克期，且出現(xiàn)血紅蛋白尿及腎功能損害，受當(dāng)?shù)蒯t(yī)療條件的限制，如果選擇繼續(xù)等待度過休克期后再后送，可能會造成腎功能損害進(jìn)一步加重，延誤治療時機(jī)，極大地影響預(yù)后。同時由于高原地區(qū)地形復(fù)雜，陸路交通不便，后送傷員行程過長，且不可控因素較多(如堵車、機(jī)械故障等)，十分不利于陸路后送。因此經(jīng)過現(xiàn)場醫(yī)療專家討論評估后，認(rèn)為空運(yùn)后送是唯一利大于弊的選擇，可以爭取最佳治療時間。

2.1.2物資及人員準(zhǔn)備本次空運(yùn)醫(yī)療小組成員共3人，由2名醫(yī)療專家(我院急診科、燒傷科主任)和1名護(hù)士(燒傷科護(hù)士長)組成，攜帶物資包括心電監(jiān)護(hù)儀、簡易呼吸器、手動吸引器、氧氣枕及各項(xiàng)搶救藥品和器材。

2.1.3后送預(yù)案的制定后送預(yù)案包括運(yùn)輸方案和治療方案，本次空運(yùn)醫(yī)療后送運(yùn)輸方案由軍區(qū)直接下達(dá)命令，某部實(shí)施執(zhí)行。治療方案經(jīng)現(xiàn)場全體醫(yī)護(hù)人員討論，并進(jìn)行紙上模擬推演后，根據(jù)推演結(jié)果制定，確保后送過程安全。

2.1.4傷員的準(zhǔn)備后送前傷員的一切準(zhǔn)備以保證后送途中的呼吸、循環(huán)穩(wěn)定為目的。對該重傷員著重檢查了氣管套管是否固定通暢，以防導(dǎo)管在后送過程中脫落或移位；給予了留置導(dǎo)尿及深靜脈置管，確保后送過程中觀察尿量方便，并保證靜脈通道的通暢。

2.2后送途中醫(yī)療救護(hù)

2.2.1后送途中的治療由于擔(dān)負(fù)后送任務(wù)的直升機(jī)為非專業(yè)醫(yī)療救護(hù)直升機(jī)，空間較為狹小，醫(yī)療裝備缺乏，在空中能實(shí)施的治療措施十分有限。因此，盡量攜帶便攜式的救護(hù)藥材，途中重視各項(xiàng)監(jiān)護(hù)指標(biāo)，必要時予以簡單對癥處理。本次后送過程中1例輕傷員出現(xiàn)短暫心慌癥狀，經(jīng)吸氧、口服葡萄糖等處理后好轉(zhuǎn)；重傷員在整個飛行過程中生命體征一直較為穩(wěn)定，按計(jì)劃補(bǔ)液抗休克治療，未作其他特殊處置。

2.2.2后送途中的護(hù)理首先妥善固定好傷員、擔(dān)架及各種物資，重傷員采取平臥位，頭部略微抬高，2例輕傷員采取坐位。途中特別注重輸液管道及呼吸道的護(hù)理，由于飛行過程中大氣壓的變化可能會影響液體滴速，因此仔細(xì)觀察液體滴速，根據(jù)傷員尿量、心率等隨時調(diào)節(jié)輸液速度，保證抗休克治療的效果。同時間斷性在氣管內(nèi)滴入濕化液，防止氣管內(nèi)黏液結(jié)痂，定時吸痰保證呼吸道通暢。

3結(jié)果

飛機(jī)經(jīng)過約1 h空中飛行后順利到達(dá)機(jī)場，整個過程中3例傷員生命體征均較為平穩(wěn)，隨后立即由待命的救護(hù)車送至我院，在燒傷監(jiān)護(hù)病房內(nèi)進(jìn)一步搶救治療。兩例輕傷員經(jīng)燒傷治療2 w后均痊愈出院；重傷員經(jīng)過多次手術(shù)治療后也已痊愈，目前正在進(jìn)行后期整形及康復(fù)治療。

4討論

空運(yùn)醫(yī)療后送在救治特重度燒傷傷員中往往起到關(guān)鍵作用，據(jù)美國陸軍外科研究所報(bào)道，他們每年收治的燒傷傷員中，有2/3通過空中后送[1]。而在我國通過空中后送的重度燒傷傷員比例極小。空運(yùn)醫(yī)療后送具有平穩(wěn)舒適、速度快、不受道路限制等優(yōu)點(diǎn)。西南高原地區(qū)，由于受地形限制較大，陸路交通不便，耗時長，固定翼飛行器往往難以到達(dá)事發(fā)地點(diǎn)，因此，通過直升機(jī)后送重傷員幾乎成為了唯一提高搶救成功率的途徑。通過本次直升機(jī)后送傷員的實(shí)踐，有如下經(jīng)驗(yàn)和體會。

4.1情況允許時應(yīng)盡早后送對于重度燒傷傷員后送，以往的經(jīng)驗(yàn)傾向于休克期過后生命體征較平穩(wěn)時實(shí)施[1-2]，但隨著對燒傷救治研究的深入，發(fā)現(xiàn)延遲復(fù)蘇時，機(jī)體的氧化應(yīng)激反應(yīng)是造成大面積燒傷傷員多器官功能不全甚至衰竭的機(jī)制之一，后者更是導(dǎo)致燒傷傷員死亡的首要原因[3]。因此，通過空中后送，可大幅度縮短后送時間，只要病情允許，無論是否在休克期，均應(yīng)盡早后送，甚至有時需冒一定的風(fēng)險及時后送。通過本次醫(yī)療后送可以看出，特重度燒傷傷員雖然處于休克期，且已出現(xiàn)多器官功能衰竭的前兆，但生命體征經(jīng)過前期救治暫時平穩(wěn)，在此情況下及時選擇空運(yùn)醫(yī)療后送，為傷員的及時復(fù)蘇和后續(xù)治療起到了決定性作用。事實(shí)證明，傷員后送至我院后，也確實(shí)出現(xiàn)了腎功能損害進(jìn)一步加重及ARDS癥狀，但經(jīng)過及時的肺灌洗、呼吸機(jī)輔助呼吸以及CRT等處理后均好轉(zhuǎn)，而這些技術(shù)在當(dāng)?shù)鼐鶡o法開展。因此，如果當(dāng)時沒有選擇果斷后送，而是相對保守的等待度過休克期后再后送，傷員很可能會出現(xiàn)呼吸功能和腎功能的不可逆損害，造成嚴(yán)重后果。

4.2空運(yùn)醫(yī)療后送機(jī)制需要進(jìn)一步完善由于空運(yùn)醫(yī)療后送往往涉及軍地多個部門，需要密切的協(xié)同配合，完善后送計(jì)劃方案，做到全程無縫對接，才能夠確保整個后送順利實(shí)施。近年來國內(nèi)多次非戰(zhàn)爭軍事行動的經(jīng)驗(yàn)也證實(shí)，區(qū)域性空中救護(hù)體系的建立是提升國家和軍隊(duì)急救醫(yī)學(xué)水平的必由之路[4]。但現(xiàn)實(shí)情況是我國尚沒有形成完善的空中救護(hù)體系，缺乏專業(yè)的運(yùn)輸工具和合格的空中救護(hù)力量，這也要求在以后的衛(wèi)勤訓(xùn)練及軍地聯(lián)合演習(xí)中，逐漸將空中醫(yī)療救護(hù)及后送訓(xùn)練常態(tài)化，同時可以向有著成功經(jīng)驗(yàn)的美國等學(xué)習(xí)，建立空中救護(hù)指揮中心，完善醫(yī)務(wù)人員和機(jī)組人員的培養(yǎng)體系，改裝專用的衛(wèi)生飛機(jī)等[5]，這些都是我國亟待建設(shè)發(fā)展的問題。

4.3空運(yùn)后送前準(zhǔn)備遠(yuǎn)比途中救治重要空運(yùn)后送的唯一宗旨是縮短后送時間，因此，空中運(yùn)輸?shù)臅r間一般不會太長，加上各種客觀條件的限制，在后送途中能實(shí)施的治療措施有限，所以空運(yùn)前各項(xiàng)準(zhǔn)備顯得尤為重要。由于在空運(yùn)后送過程中會經(jīng)歷大氣壓力的急速變化、劇烈顛簸、噪音以及氧分壓降低等[6]，所以必須全面評估傷員病情，權(quán)衡利弊，決定是否空運(yùn)后送。簡易呼吸器及吸引器是必須攜帶的設(shè)備，保證后送途中的呼吸道通暢，如有條件，最好配置心臟除顫儀。此類重要的搶救物資、器材和藥品往往不容易遺漏，反而是一些細(xì)節(jié)較容易忽視。由于每次后送的實(shí)際情況均不盡相同，需要準(zhǔn)備的物資也不一樣，但目的都是確保傷員空運(yùn)途中生命體征維護(hù)及急救。在我國缺乏專業(yè)救護(hù)飛行器的現(xiàn)狀下，制式的搶救物資可能會包含過多不必要的物資，造成人力和物力的浪費(fèi)。因此，在本次后送前，我們采用了紙上推演的方式進(jìn)行各項(xiàng)準(zhǔn)備，能夠更好貼近實(shí)際，逐步核對，有條不紊，以基本搶救物資為基礎(chǔ)，查漏補(bǔ)缺，起到了很好的效果，值得進(jìn)一步推廣。

【參考文獻(xiàn)】

[1]朱兆明.燒傷患者空運(yùn)中的注意事項(xiàng)[J].中華燒傷雜志,2000,16(6):378-379.

[2]尚詠.評價傷員能否空運(yùn)后送的標(biāo)準(zhǔn)[J].空軍總醫(yī)院學(xué)報(bào),2005,21(3):167.

[3]馬明,張誠.燒傷延遲復(fù)蘇后氧化應(yīng)激反應(yīng)與腸道細(xì)胞凋亡[J].中國危重病急救醫(yī)學(xué)雜志,2008,20(7):446-448.

[4]譚映軍,羅皓,王魁英,等.區(qū)域性空中醫(yī)療救護(hù)體系構(gòu)建[J].解放軍醫(yī)院管理雜志,2012,19(7):666-667.

[5]Hisashi Matsumoto,Tomokazu Motomura,Yoshiaki Hara,et al.Lessons learned from the aeromedical disaster[J].Prehospital and Disaster Medicine,2013,28:1-4.

[6]陶軍,鄧明德,黃河,等.“5·12”地震傷員空運(yùn)后送的思考[J].解放軍醫(yī)院管理雜志,2010,17(5):464-465.

(收稿日期:2014-03-03)

文章編號1004-0188(2015)01-0066-03

doi:10.3969/j.issn.1004-0188.2015.01.025

中圖分類號R 594.3/644

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