張立陽，劉子文，馬恩陵，于健春，邱輝忠

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院基本外科，北京100730

急腹癥剖腹探查陰性的原因及防范策略

張立陽，劉子文，馬恩陵，于健春，邱輝忠

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院基本外科，北京100730

目的分析剖腹探查陰性的急腹癥原因，為避免不必要的探查提出防范策略。方法回顧性分析北京協(xié)和醫(yī)醫(yī)院1997年1月至2010年12月共27例剖腹探查陰性急腹癥患者的病歷資料，總結(jié)探查陰性的原因。結(jié)果27例患者中，原發(fā)性腹膜炎6例，卵巢黃體破裂6例，急性盆腔炎4例，麻痹性腸梗阻3例，自身免疫性疾病3例，有機(jī)磷中毒1例，急性心肌梗死1例，病因不明3例。剖腹探查陰性的主要原因包括:術(shù)前病史詢問不詳細(xì) (6例，22%)、體格檢查不準(zhǔn)確 (3例，11%)和缺少必要的實(shí)驗(yàn)室檢查 (6例，22%)。結(jié)論扎實(shí)的問診和查體基本功結(jié)合針對性的實(shí)驗(yàn)室檢查是減少急腹癥剖腹探查陰性的關(guān)鍵。

急腹癥;剖腹探查

Med J PUMCH，2015，6(1):35－37

急腹癥是一組急診常見的、以急性腹痛為主要臨床表現(xiàn)的癥候群。外科急腹癥常需手術(shù)治療。但除外科疾病外，內(nèi)科、婦產(chǎn)科及其他全身性疾病也常常因有外科急腹癥的一些特征表現(xiàn)而最終行剖腹探查術(shù)［1］。本院1997年至2010年間實(shí)施外科剖腹探查術(shù)患者中此類探查陰性結(jié)果者共27例，現(xiàn)對其臨床資料進(jìn)行回顧性分析，以探討導(dǎo)致探查失誤的常見原因及其預(yù)防策略。

資料和方法

一般資料

北京協(xié)和醫(yī)院1997年1月至2010年12月剖腹探查陰性的急腹癥患者共 27例，其中男16例，女11例;年齡17～84歲，平均 (46.6±9.7)歲。所有患者的臨床表現(xiàn)均為腹痛、發(fā)熱、白細(xì)胞升高伴不同程度的腹膜炎體征。

輔助檢查

所有患者均行B超、X線檢查，B超顯示腹腔積液者21例;腹平片顯示小腸積氣者12例，階梯狀液平面者5例，膈下游離氣體者3例。22例進(jìn)行了腹腔穿刺術(shù)，18例吸出淡黃色膿液，但均未行細(xì)菌涂片檢查。

剖腹探查術(shù)

27例患者均行剖腹探查術(shù)，術(shù)中按一定次序探查，首先探查有無腹水，然后按由上至下、由淺入深的次序逐步探查整個腹盆腔，包括腹膜后器官。如懷疑有婦科、泌尿外科或血管病變者則請相關(guān)科室協(xié)同術(shù)中會診。

結(jié)果

診斷結(jié)果

27例患者的診斷包括:原發(fā)性腹膜炎6例，卵巢黃體破裂6例，急性盆腔炎4例，麻痹性腸梗阻3例，自身免疫性疾病3例，有機(jī)磷中毒1例，急性心肌梗死1例，病因不明3例。其中，剖腹探查術(shù)中確診17例，包括卵巢黃體破裂6例，急性盆腔炎4例，原發(fā)性腹膜炎4例，麻痹性腸梗阻3例;術(shù)后確診7例，包括:經(jīng)術(shù)后詳細(xì)詢問病史后確診自身免疫性疾病1例、有機(jī)磷中毒1例，經(jīng)術(shù)后細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)確診原發(fā)性腹膜炎2例，經(jīng)術(shù)后免疫血清學(xué)檢查確診自身免疫性疾病2例，經(jīng)術(shù)后心肌酶譜檢查確診急性心肌梗死1例。3例術(shù)前示膈下游離氣體者術(shù)中未發(fā)現(xiàn)明確消化道穿孔部位，未能明確診斷。本組術(shù)后共死亡6例，包括紅斑狼瘡2例，急性心肌梗死1例，麻痹性腸梗阻1例，病因不明2例。

剖腹探查陰性的原因

本組患者剖腹探查陰性的原因有6例 (22%)與病史詢問不詳細(xì)有關(guān)，包括2例原發(fā)性腹膜炎患者2周前有上呼吸道感染史，1例有機(jī)磷中毒患者近期有家庭糾紛史，1例麻痹性腸梗阻患者在外院治療期間有反復(fù)多次應(yīng)用解痙藥物史，1例急性盆腔炎患者近期曾有未婚不潔性生活史，1例既往有免疫性疾病病史。3例 (11%)與體格檢查不準(zhǔn)確有關(guān)，包括2例麻痹性腸梗阻患者術(shù)前由于腹脹嚴(yán)重、腹壁張力高而誤診為有腹膜炎體征，1例急性盆腔炎患者術(shù)前查出反跳痛但不存在肌緊張而誤診為腹膜炎。6例 (22%)與缺少必要的實(shí)驗(yàn)室檢查有關(guān)，即原發(fā)性腹膜炎患者腹腔穿刺液均未行細(xì)菌涂片檢查而誤診為繼發(fā)性腹膜炎。3例 (11%)與缺乏清晰的急腹癥診斷思維有關(guān)，即合并自身免疫性疾病患者病程中表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)熱、腹瀉，伴腹痛，病程間歇期腹痛可緩解甚至消失，與外科急腹癥腹痛不符。

討論

急腹癥臨床表現(xiàn)多樣，病因亦十分復(fù)雜［2］。除外科疾病外，內(nèi)科、婦產(chǎn)科及其他全身性疾病也常常表現(xiàn)有類似外科急腹癥的特點(diǎn)，而目前越來越細(xì)的專業(yè)劃分又使得一名臨床醫(yī)生難以掌握所有科室的全部疾病特點(diǎn);因此如何做到既不延誤病情又避免對非外科急腹癥進(jìn)行不必要的探查手術(shù)是外科醫(yī)生面臨的難題。通過對本組27例剖腹探查陰性結(jié)果患者進(jìn)行分析，筆者認(rèn)為可以通過以下措施減少不必要的剖腹探查術(shù)。

仔細(xì)而全面地詢問病史是防止誤診的前提

病史問詢是一個醫(yī)生的基本功，一份仔細(xì)而系統(tǒng)的病史對疾病的診斷有重要價值，一些疑難雜癥的診斷往往能夠在一些細(xì)微的病史中找到線索［3］。急診患者搶救時間緊迫、醫(yī)生在某些?？萍膊≈R方面存在盲點(diǎn)、患者因病痛而懶言、家屬病史提供不全等，這些因素都會導(dǎo)致遺漏重要的病史線索。本組患者探查結(jié)果陰性的原因有6例與病史詢問不詳細(xì)有關(guān)，包括2例原發(fā)性腹膜炎患者有上呼吸道感染史、1例有機(jī)磷中毒患者有家庭糾紛史、1例麻痹性腸梗阻患者有解痙藥物應(yīng)用史，1例急性盆腔炎患者有不潔性生活史、1例患者有免疫性疾病病史。上述病史對于急腹癥的鑒別診斷有重要價值，對于減少不必要的探查術(shù)有重要意義。因此，急診一線醫(yī)生應(yīng)該在思想上重視問診環(huán)節(jié)，業(yè)務(wù)上加強(qiáng)問診訓(xùn)練，把好防止急腹癥誤診、漏診第一關(guān)。

準(zhǔn)確的外科查體是防止誤診的重要保障

外科急腹癥患者均具有不同程度的腹膜炎體征，而不同年資的醫(yī)生對于腹膜炎體征的理解有著不同認(rèn)識。尤其是急診一線醫(yī)生往往年資較低，缺少臨床經(jīng)驗(yàn)，對腹膜炎體征的把握常不到位。筆者認(rèn)為，在“壓痛、反跳痛、肌緊張”這腹膜炎體征三要素中應(yīng)該重點(diǎn)關(guān)注肌緊張，而不是反跳痛。本組2例麻痹性腸梗阻患者術(shù)前由于腹脹嚴(yán)重、腹壁張力高而誤診為有腹膜炎體征，1例急性盆腔炎患者術(shù)前查出反跳痛但不存在肌緊張而誤診為腹膜炎。因此，加強(qiáng)外科查體基本功訓(xùn)練可以在很大程度上避免上述錯誤的發(fā)生。

清晰的急腹癥診斷思維是防止誤診的關(guān)鍵

除術(shù)前仔細(xì)而系統(tǒng)地詢問病史和進(jìn)行準(zhǔn)確的體格檢查外，臨床外科醫(yī)生還應(yīng)該具備清晰的急腹癥診斷思維，作好腹痛的診斷和鑒別診斷［4］。外科急腹癥患者腹痛多表現(xiàn)為突發(fā)劇烈，或持續(xù)疼痛基礎(chǔ)上的陣發(fā)加劇，極少表現(xiàn)為長時間的無痛間歇期;此外，外科急腹癥以腹痛為主要癥狀，而內(nèi)科腹痛常以其他癥狀為主癥，如傷寒有持續(xù)性高熱，痢疾有膿血便腹瀉，這些癥狀在整個病程中占主要地位［5］。本組中3例合并自身免疫性疾病患者病程中表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)熱、腹瀉，伴腹痛，病程間歇期腹痛可緩解甚至消失，這明顯與外科急腹癥腹痛不符。而相關(guān)的?？茣\可以彌補(bǔ)急診一線醫(yī)生在這方面的經(jīng)驗(yàn)不足，減少誤診的發(fā)生。

有針對性的輔助檢查是減少誤診的重要環(huán)節(jié)

腹腔穿刺在急腹癥鑒別診斷中具有重要意義［6］。穿刺液細(xì)菌涂片檢查簡單、快捷，對于鑒別原發(fā)性與繼發(fā)性腹膜炎有重要意義。穿刺膿液涂片如發(fā)現(xiàn)陽性球菌，則有利于原發(fā)性腹膜炎的診斷;如為陰性桿菌，則應(yīng)多考慮繼發(fā)性腹膜炎。而本組6例原發(fā)性腹膜炎患者腹腔穿刺液均未行細(xì)菌涂片檢查而誤診為繼發(fā)性腹膜炎行探查術(shù)。所以，有針對性、必要的實(shí)驗(yàn)室檢查對于減少誤診有重要意義，應(yīng)引起重視。

術(shù)中耐心仔細(xì)探查以尋找原發(fā)病灶是減少漏診的最后一環(huán)

外科急腹癥的最終診斷依賴于術(shù)中的仔細(xì)探查。術(shù)中探查應(yīng)按照一定的次序進(jìn)行，筆者認(rèn)為術(shù)中探查順序應(yīng)從術(shù)前患者體征最重的區(qū)域開始，同時注意觀察腹腔內(nèi)異常表現(xiàn)，如膿液、膿苔積聚處，充血水腫嚴(yán)重處，局部解剖異常處等;探查需全面，不可遺漏，如十二指腸后壁、胰頭后方等。此外，尚有一些急腹癥即使經(jīng)探查術(shù)亦無法最終確診。本組3例術(shù)前膈下游離氣體者術(shù)中腹腔內(nèi)均可見膿液，但未發(fā)現(xiàn)明確消化道穿孔部位。文獻(xiàn)亦有類似個例報道，不除外一些微小的隱匿性穿孔或者產(chǎn)氣菌感染所致［7］。

綜上，通過對27例剖腹探查陰性急腹癥患者病歷資料的分析，認(rèn)為扎實(shí)的問診和查體基本功訓(xùn)練結(jié)合針對性的實(shí)驗(yàn)室檢查是減少剖腹探查失誤的關(guān)鍵。

［1］ 董明．幾種常見的內(nèi)科疾病所致急腹癥診治要點(diǎn)［J］．中國實(shí)用外科雜志，2009，29:535-536．

［2］顧元春，宋樹樓，肖紅．外科急腹癥58例誤診原因分析［J］．基層醫(yī)學(xué)論壇，2013，17:2595-2597．

［3］周大慶．病史詢問在外科急腹癥診斷和鑒別診斷中的價值［J］．中國醫(yī)藥指南，2012，10:351-352．

［4］Smith JK，Lobo DN．Investigation of acute abdomen［J］．Surgery(Oxford)，2008，26:91．

［5］ 王道榮．急腹癥臨床工作中的常見失誤［J］．國際外科學(xué)雜志，2008，35:361-363．

［6］譚志永．急診外科急腹癥42例臨床誤診原因分析及對策［J］．醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2013，26:1128-1130．

［7］何裕隆，吳小劍，詹文華．剖腹探查陰性急腹癥的處理［J］．中國實(shí)用外科雜志，2003，23:405-406．

Negative Results of Laparotomy for Acute Abdomen:Causes and Preventions

ZHANG Li-yang，LIU Zi-wen，MA En-ling，YU Jian-chun，QIU Hui-zhong

Department of General Surgery，Peking Union Medical College Hospital，Chinese Academy of Medical Sciences＆Peking Union Medical College，Beijing 100730，China

ObjectiveTo analyze the causes of negative results of laparotomy for acute abdomen，and to propose strategies for the prevention of unnecessary laparotomy．MethodsWe reviewed the medical records of 27 cases with negative findings in laparotomy for acute abdomen in Peking Union Medical College Hospital from January 1997 to December 2010，classifying the causes of negative laparotomy results．ResultsIn the 27 cases of acute abdomen，6 had primary peritonitis，6 rupture of corpus luteum，4 acute pelvic inflammation，3 paralytic intestinal obstruction，3 autoimmune disease，1 organic phosphorus poisoning，1 acute myocardial infarction，and 3 were of unknown causes．The main reasons for negative laparotomy results were:inadequate medical history taking(6 cases，22%)，inaccurate physical examinations(3 cases，11%)，and lack of necessary laboratory tests(6 cases，22%)．Conclusions Adequate medical history taking，accurate physical examination，and necessary laboratory tests constitute the key of preventing the occurrence of negative results of laparotomy for acute abdomen．

acute abdomen;laparotomy

ZHANG Li-yang Tel:010-69152600，E-mail:liyangzhang@hotmail．com

R459.7

A

1674-9081(2015)01-0035-03

10.3969/j.issn.1674-9081.2015.01.007

2014-01-28)

張立陽 電話:010-69152600，E-mail:liyangzhang@hotmail．com