甲狀腺間變癌的超聲表現(xiàn)與臨床特點

劉春芝1，高紅1，佟凌霞2*

(吉林省腫瘤醫(yī)院 1.頭頸甲狀腺外科；2.超聲科，吉林 長春130012)

甲狀腺間變癌是一種罕見的甲狀腺癌，約占甲狀腺癌的1%-2%[1]，其惡性程度高，組織學(xué)檢查通常為未分化癌，預(yù)后極差。許多病人確診后存活不足6個月。目前關(guān)于甲狀腺間變癌的報道不多，特別是關(guān)于甲狀腺間變癌的超聲報道更是少見，本研究回顧性分析8例甲狀腺間變癌的臨床特點及聲像圖表現(xiàn)，旨在為甲狀腺間變癌的超聲診斷和術(shù)前評估提供依據(jù)。

1資料與方法

1.1一般資料收集我院2007年1月-2013年7月我院住院治療并經(jīng)手術(shù)后或穿刺活檢后病理證實的8例甲狀腺間變癌患者。回顧性分析患者的臨床資料和術(shù)前影像學(xué)資料。

1．2超聲檢查灰階與彩色多普勒顯像采用 PHILIPS-IU22型超聲診斷儀，L12-5探頭，選擇儀器預(yù)設(shè)的甲狀腺檢查條件，彩色多普勒脈沖重復(fù)頻率為1200，能量多普勒用于檢測低速血流信號，壁濾波為100 Hz。患者取仰臥位，枕頭置于肩部，伸頸，充分暴露檢查區(qū)。先進(jìn)行常規(guī)二維超聲檢查，觀察甲狀腺結(jié)節(jié)的位置、大小、數(shù)目、形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲、有無鈣化及暈環(huán)。然后應(yīng)用彩色多普勒(彩色量程0.046 m/s-0.061 m/s)觀察結(jié)節(jié)內(nèi)部及周邊的血流情況，彩色血流可分：Ⅰ型:結(jié)節(jié)周邊無/少許血流信號；Ⅱ型:結(jié)節(jié)周邊可見較豐富血流信號，內(nèi)部無/少許血流信號；Ⅲ型:結(jié)節(jié)周邊及內(nèi)部可見較豐富的血流信號。觀察頸部有無異常腫大淋巴結(jié)，重點觀察淋巴結(jié)內(nèi)部皮髓結(jié)構(gòu)有無變化，淋巴結(jié)內(nèi)部有無囊性變及點狀鈣化，通過彩色多普勒檢查淋巴結(jié)內(nèi)部血流，有無偏心性淋巴結(jié)門血流。

2結(jié)果

2.1臨床特征8例患者中，男性3例，女性5例，年齡48歲-75歲，平均年齡56.5歲。臨床表現(xiàn)均以頸部無痛性腫塊為首發(fā)癥狀，6例表現(xiàn)為頸部腫塊10余年，而后短期內(nèi)生長迅速。5例伴有不同程度的呼吸困難或吞咽困難，2例伴有聲音嘶啞。

2．2超聲聲像圖特點

①位置與大?。?例中3例為單側(cè)病灶，3例為單側(cè)病灶部分侵及峽部，2例為病灶累及雙側(cè)甲狀腺，其中合并結(jié)節(jié)性甲狀腺腫8例。腫塊體積較大，腫瘤最大徑3.5 cm-11.9 cm(見圖1a、2a)。②形態(tài)與邊界：腫塊形態(tài)表現(xiàn)為不規(guī)整5例，融合狀2例，類圓形1例；邊界不清，6例表現(xiàn)為甲狀腺被膜連續(xù)性中斷，3例表現(xiàn)為頸前肌肉受侵，2例侵及喉和氣管(見圖1a、2a)。③內(nèi)部回聲情況：8例均表現(xiàn)為內(nèi)部回聲不均，5例內(nèi)部可見內(nèi)部多數(shù)點狀、塊狀、弧形鈣化，3例內(nèi)部可見少許無回聲區(qū)(見圖2a)。④內(nèi)部血流情況：CDFI顯示6例腫塊內(nèi)部可見中量血流信號，呈線狀、樹枝分布，2例腫塊內(nèi)見稀疏血流信號。⑤頸部淋巴結(jié)情況：8例患者均伴有頸部淋巴結(jié)腫大，淋巴結(jié)內(nèi)部的正常皮髓結(jié)構(gòu)消失，失去正常的淋巴結(jié)門結(jié)構(gòu)，4例內(nèi)部可見少許無回聲區(qū)，4例內(nèi)部可見多數(shù)點狀、塊狀鈣化(見圖1b、2b)。

圖1a甲狀腺縱切面超聲圖像：病灶位于甲狀腺右側(cè)葉上極—下極，呈邊界不清、形態(tài)不規(guī)則的低回聲，右側(cè)葉后被膜受累。圖1b 右頸Ⅲ區(qū)轉(zhuǎn)移性腫大淋巴結(jié)。圖1c鏡下病理圖(HE染色X100)由梭形細(xì)胞和巨細(xì)胞構(gòu)成，腫瘤細(xì)胞表現(xiàn)為束狀或席紋狀生長方式，可有中性粒細(xì)胞浸潤，明顯血管形成。可以看到破骨巨細(xì)胞樣多核巨細(xì)胞。

圖2a 甲狀腺縱切面超聲圖像：病灶位于甲狀腺左側(cè)有上極—中部，呈邊界不清，形態(tài)不規(guī)則的實性回聲，內(nèi)部可見多數(shù)點狀鈣化，甲狀腺左側(cè)葉前被膜受累。圖1b左Ⅲ區(qū)囊性腫大淋巴結(jié)。圖2c鏡下病理圖(HE染色X100)腫瘤細(xì)胞缺乏濾泡、乳頭或小梁狀、巢狀結(jié)構(gòu)形態(tài)，腫瘤細(xì)胞彌漫分布，腫瘤細(xì)胞分化不良，核分裂數(shù)多見。

3討論

甲狀腺癌最常見的病理類型為乳頭狀癌，其次為濾泡癌，間變癌較為罕見，僅占所有甲狀腺惡性腫瘤的1%-2%。間變癌亦稱未分化癌或肉瘤樣癌，當(dāng)前大部分學(xué)者認(rèn)為甲狀腺間變癌是來自甲狀腺濾泡上皮起源于先前存在分化好的腫瘤間變的結(jié)果。治療方式有手術(shù)、放化療，但患者預(yù)后欠佳，一般在確診后一年內(nèi)死亡。掌握并了解甲狀腺間變癌的超聲影像學(xué)特征和臨床特點，對于早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療該病并判斷預(yù)后具有重要的臨床意義。

3.1　甲狀腺間變癌的臨床與病理特點

甲狀腺間變癌為一組高度惡性的甲狀腺癌，老年女性較為常見。表現(xiàn)為腫物快速生長，常常引發(fā)呼吸困難，危險因子大部分尚不清楚，但可能包括放射史及碘缺乏，可能存在前期病變高分化甲狀腺癌(乳頭狀癌或濾泡癌)[2]。腫瘤廣泛浸潤甲狀腺組織導(dǎo)致實質(zhì)破壞，可能伴有暫時的甲狀腺功能亢進(jìn)。當(dāng)前大部分學(xué)者認(rèn)為甲狀腺間變癌是來自甲狀腺濾泡上皮，起源于先前存在的分化好的腫瘤間變的結(jié)果[3]。組織學(xué)檢查可見多種結(jié)構(gòu)，主要有3種形態(tài)的細(xì)胞組成，將其分為3種類型：①巨細(xì)胞型；②梭形細(xì)胞型；③鱗狀細(xì)胞型[4]。其中有20%-30%出現(xiàn)了明顯上皮特征，50%-60%出現(xiàn)了梭形細(xì)胞或巨細(xì)胞特征或者兩者都有。壞死、血管浸潤及核分裂非常顯著。核分裂通常表現(xiàn)為多量、異常核分裂像[5]。

3.2　甲狀腺間變癌的超聲表現(xiàn)

本組8例甲狀腺間變癌均表現(xiàn)為甲狀腺內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)體積較大、形態(tài)不規(guī)整，部分呈融合狀，邊界不清，大部分伴有被膜連續(xù)性中斷，內(nèi)部回聲不均，CDFI顯示大多腫塊內(nèi)部可見中量血流信號。全部符合甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的超聲影像學(xué)特征。該類型腫瘤聲像圖上有一定的特征性，但還需與以下疾病進(jìn)行鑒別。(1)甲狀腺濾泡癌：該類型癌結(jié)節(jié)超聲聲像圖多表現(xiàn)為實性或?qū)嵭詾橹鞯牡然芈暬虻突芈暷[物，腫瘤體積較大，邊界清楚，形態(tài)規(guī)則，呈橢圓形或類圓形，微鈣化少見，內(nèi)部見豐富或不規(guī)則血流。腫物周邊暈環(huán)消失或不規(guī)則暈環(huán)及內(nèi)部囊性變少見對其有較高診斷價值[6]，這些特點與本組的甲狀腺間變癌容易鑒別。(2)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并局部乳頭狀癌變：這種類型臨床并不多見，具有多發(fā)甲狀腺結(jié)節(jié)病史，超聲聲像圖表現(xiàn)為甲狀腺內(nèi)大小不一的結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)邊界清楚，部分有融合，但部分結(jié)節(jié)內(nèi)局部回聲減低，術(shù)后往往被證實為局部乳頭狀癌變。(3)甲狀腺鱗癌：這也是一種特殊類型的甲狀腺癌，超聲聲像圖多表現(xiàn)為甲狀腺內(nèi)單發(fā)結(jié)節(jié)，體積較大，邊界不清，內(nèi)部回聲不均。由于甲狀腺鱗癌惡性程度高，生長迅速，往往會出現(xiàn)液化壞死，超聲多表現(xiàn)為結(jié)節(jié)內(nèi)部的無回聲區(qū)。甲狀腺鱗癌很早即浸潤周圍組織,使喉返神經(jīng)受累,在甲狀腺包塊腫大不明顯的情況下可出現(xiàn)聲音嘶啞，與本組的甲狀腺間變癌也容易鑒別。有學(xué)者研究認(rèn)為[7]，甲狀腺癌結(jié)節(jié)突破甲狀腺被膜間接反映結(jié)節(jié)侵犯甲狀腺包膜并向周圍組織浸潤的的惡性特征，并且該征象與甲狀腺癌伴發(fā)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有一定的相關(guān)性。本組8例患者均伴有頸部特征性淋巴結(jié)腫大超聲征象，包括淋巴結(jié)內(nèi)部的正常皮髓結(jié)構(gòu)消失、失去正常的淋巴結(jié)門結(jié)構(gòu)、4例內(nèi)部可見少許無回聲區(qū)也就是部分囊性變，4例內(nèi)部可見多數(shù)點狀、塊狀鈣化，這些特征性腫大淋巴結(jié)主要分布于頸部Ⅲ區(qū)、Ⅱ區(qū)、Ⅳ區(qū)。本組甲狀腺間變癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為100%，比孫傳政[8]等報道的甲狀腺間變癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率(56%)高，這可能與本組病例少，本組患者病情較重有關(guān)。

綜上所述，若是臨床超聲檢查中發(fā)現(xiàn)甲狀腺內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)，部分結(jié)節(jié)體積很大，并且最大結(jié)節(jié)形態(tài)不規(guī)整，部分呈融合狀，邊界不清，伴有被膜連續(xù)性中斷，內(nèi)部回聲不均等征象時，臨床還伴有頸部腫塊突然迅速增長的癥狀，一定要警惕甲狀腺間變癌的可能，雖然確診還需要病理組織學(xué)的診斷，但超聲的初步診斷對于術(shù)前評估具有重要的臨床價值。

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收稿日期：(2013-12-19)

通訊作者*

文章編號：1007-4287(2015)04-0658-03