黃瓊?cè)A，林雄娟，楊雪嬌，吳少萍，吳小霞

(1.汕頭市潮南民生醫(yī)院 婦產(chǎn)科,廣東 汕頭515044；2.汕頭市結(jié)核病防治所 醫(yī)療科 ，廣東 汕頭515044)

聯(lián)合應(yīng)用P57及P63在水泡狀胎塊診斷及分型中的意義

黃瓊?cè)A1，林雄娟2，楊雪嬌1，吳少萍1，吳小霞1

(1.汕頭市潮南民生醫(yī)院 婦產(chǎn)科,廣東 汕頭515044；2.汕頭市結(jié)核病防治所 醫(yī)療科 ，廣東 汕頭515044)

(ChinJLabDiagn,2015,19:0602)

水泡狀胎塊(hydatidiform mole)又稱葡萄胎，是指伴有絨毛水腫、中央池形成及不同程度滋養(yǎng)細(xì)胞增生的妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病，分為完全性水泡狀胎塊(complete hydatidiform mole,CHM)和部分性水泡狀胎塊(partial hydatidiform mole,PHM)，兩者在臨床表現(xiàn)、影像學(xué)及組織病理學(xué)方面都比較接近，給臨床治療及預(yù)后的判斷帶來(lái)困難，一直以來(lái)都是婦產(chǎn)科病理診斷的難點(diǎn)。水泡狀胎塊一般經(jīng)清宮術(shù)后能完全治愈，但一部分患者可能發(fā)展為侵襲性水泡狀胎塊、絨毛膜癌及其他妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤，尤其是完全性水泡狀胎塊，約20%可發(fā)展為持續(xù)性妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤[1，2]，而部分性胎塊發(fā)生率約為5%[3，4]。因此，正確區(qū)分CHM和PHM對(duì)于臨床治療、預(yù)后判斷等方面都至關(guān)重要。本文通過(guò)免疫組化方法，分析P57與P63在CHM及PHM中的差異性表達(dá)，為兩者的鑒別診斷提供可靠的形態(tài)學(xué)指標(biāo)，為臨床治療及預(yù)后判斷提供依據(jù)。

1資料與方法

1.1 一般資料收集本院2006年7月1日至2014年5月1日，經(jīng)病理證實(shí)為水泡狀胎塊的患者100例，年齡18-49年，平均(33.5±15.5)歲，其中CHM 76例，患者年齡18-48歲，平均(33.0±15.0)歲，PHM 24例，患者年齡19-49歲，平均(34.0±15.0)歲。

1.2方法標(biāo)本經(jīng)10%中性緩沖甲醛溶液固定，常規(guī)石蠟包埋、切片及染色。免疫組化采用 EnVision兩步法，P57、P63單克隆抗體均購(gòu)自Dako公司(克隆號(hào)25B2，4A4，稀釋度為1∶70)，所有抗體的免疫組化均設(shè)陽(yáng)性對(duì)照及陰性對(duì)照。嚴(yán)格按照試劑盒使用說(shuō)明書操作。P57、P63蛋白表達(dá)陽(yáng)性染色均定位于細(xì)胞核，以細(xì)胞核出現(xiàn)清晰的棕黃色顆粒為陽(yáng)性，以絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞及絨毛間質(zhì)細(xì)胞核表達(dá)定義為陽(yáng)性病例[5]。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用IBM SPSS Statistics13.0軟件，組間比較采用方差分析，以α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2結(jié)果

2.1　一般情況

(1)臨床表現(xiàn)：早期妊娠發(fā)現(xiàn)59例，51例為陰道流血，6例為下腹脹痛，2例為妊娠劇吐；中期妊娠發(fā)現(xiàn)41例 ,38為陰道少許出血就診，3例無(wú)癥狀，來(lái)院產(chǎn)檢發(fā)現(xiàn)。

(2)影像學(xué)：所有病例來(lái)院后均經(jīng)彩色超聲檢查，96例提示宮腔內(nèi)蜂窩狀回聲或不均質(zhì)回聲，考慮葡萄胎，4例提示過(guò)期流產(chǎn)。

(3)治療經(jīng)過(guò)：年齡大于40歲，血HCG超過(guò)10萬(wàn)IU/L的患者，清宮術(shù)后常規(guī)給予5-氟尿嘧啶化療，其余患者常規(guī)清宮術(shù)后出院，門診復(fù)查。

(4)隨訪情況：3例CHM患者出現(xiàn)清宮后陰道一直少許出血 ,查彩超提示宮腔內(nèi)出現(xiàn)占位，清宮術(shù)后病理證實(shí)為侵襲性水泡狀胎塊；1例CHM患者胸片示肺部有結(jié)節(jié)狀轉(zhuǎn)移灶，考慮為絨毛膜癌。4例均入院接受EMA/CO(足葉乙甙-氨甲喋呤-放線菌素D-環(huán)磷酰胺-長(zhǎng)春新堿)方案化療，現(xiàn)在患者情況良好，正在隨訪中。

2.2P57蛋白的表達(dá)在CHM中絨毛間質(zhì)及細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞的細(xì)胞核P57均為陰性，而在PHM中有75%(18/24)的病例絨毛間質(zhì)細(xì)胞和細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞P57呈明確的陽(yáng)性表達(dá)，而25%(6/24)的病例絨毛間質(zhì)細(xì)胞和細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞P57有弱的、不明確的陽(yáng)性表達(dá)。所有病例蛻膜細(xì)胞、絨毛外滋養(yǎng)細(xì)胞P57均為陽(yáng)性表達(dá)，而絨毛的合體滋養(yǎng)細(xì)胞均不表達(dá)。見(jiàn)圖1-3。

2.3P63蛋白的表達(dá)P63的表達(dá)模式與P57一致，只是陽(yáng)性表達(dá)的強(qiáng)度更好，在CHM中P63在絨毛間質(zhì)及細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞的細(xì)胞核表達(dá)率為9.2%(7/76)，而在PHM中陽(yáng)性率為83.3%(20/24)，兩者表達(dá)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)圖4-6。

圖1CHM，絨毛間質(zhì)細(xì)胞和細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞P57(-)，蛻膜細(xì)胞、絨毛外滋養(yǎng)細(xì)胞P57(+)(×20)

圖2PHM，絨毛間質(zhì)細(xì)胞和細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞P57(+)(×40)

圖3PHM，絨毛間質(zhì)細(xì)胞和細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞P57呈弱的、不明確的陽(yáng)性表達(dá)(×20)

圖4CHM，絨毛間質(zhì)細(xì)胞和細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞P63(-)，蛻膜細(xì)胞、絨毛外滋養(yǎng)細(xì)胞P63(+)(×20)

圖5PHM，絨毛間質(zhì)細(xì)胞和細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞P63(+)(×40)

圖6PHM，與圖3為同一病例，絨毛間質(zhì)細(xì)胞和細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞P63(+)(×20)

3討論

水泡狀胎塊來(lái)源于受精卵的異常受精，是印跡基因嚴(yán)重異常的一種疾病。CHM絕大多數(shù)來(lái)源于父系基因，是二倍體，而PHM來(lái)源于父系與母系，為三倍體[6]。水泡狀胎塊的發(fā)病機(jī)制還不是十分清楚，文獻(xiàn)報(bào)道可能與營(yíng)養(yǎng)、人種、遺傳及基因的變異等因素有關(guān)[7]。在臨床工作中，水泡狀胎塊診斷并不困難，根據(jù)其“葡萄串”樣外觀，鏡下絨毛水腫、中央池形成及滋養(yǎng)細(xì)胞增生可做出診斷，但區(qū)分CHM與PHM一直是婦產(chǎn)科病理學(xué)的難點(diǎn)，卻是非常有必要的，因?yàn)橛幸徊糠諧HM會(huì)轉(zhuǎn)變?yōu)榍忠u性水泡狀胎塊或絨毛膜癌，而罕見(jiàn)PHM發(fā)生惡性轉(zhuǎn)變，因此兩者的鑒別與診斷的準(zhǔn)確性直接影響患者的治療方案和預(yù)后判斷。DNA倍體分析是現(xiàn)今區(qū)分CHM與PHM 的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但由于其操作費(fèi)時(shí)，價(jià)格昂貴，無(wú)法在基層醫(yī)院中廣泛開(kāi)展，因此，尋找可靠的免疫組化指標(biāo)成為鑒別CHM與PHM的重點(diǎn)。

P57是最常用于鑒別CHM與PHM的抗體，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)均有較多報(bào)道[6,8,9]，P57是一種細(xì)胞周期抑制因子和腫瘤抑制因子， 隨著對(duì)水泡狀胎塊發(fā)病機(jī)制的深入研究發(fā)現(xiàn)P57基因在水泡狀發(fā)生中具有重要調(diào)節(jié)作用。多項(xiàng)研究結(jié)果說(shuō)明,P57在完全性水泡狀胎塊中不表達(dá),在部分性水泡狀胎塊及正常絨毛組織中表達(dá),本研究顯示，P57在CHM中呈陰性表達(dá)，而在PHM中75%的病例有明確的陽(yáng)性表達(dá)，其余病例有弱的、不明確的陽(yáng)性表達(dá)，該結(jié)果也支持了P57在只含有父系基因的CHM中是消失的這一理論。但在臨床應(yīng)用中，單一依靠一種免疫組化指標(biāo)鑒別CHM與PHM同樣存在困難，因?yàn)橛袝r(shí)免疫組化的結(jié)果受到病理組織固定、抗原的保存及技術(shù)人員的操作等因素的影響，通過(guò)我們的觀察發(fā)現(xiàn)P57在少量PHM中表達(dá)較弱或不明確，因此，尋找能夠和P57配合應(yīng)用的抗體，用于水泡狀胎塊的分型診斷，也非常的關(guān)鍵。

P63是P53基因家族的一個(gè)成員，具有P53類似的功能，保護(hù)干細(xì)胞免受DNA損傷，維持上皮干細(xì)胞的功能，對(duì)各種組織的增殖和分化發(fā)揮重要作用[10-12]，P63 的缺失可導(dǎo)致細(xì)胞周期失調(diào)，細(xì)胞過(guò)度增殖，引發(fā)滋養(yǎng)細(xì)胞病變，在CHM中P63表達(dá)的缺失可能是滋養(yǎng)層細(xì)胞增生的重要誘因[13]。P63 免疫組化是葡萄胎分型診斷的一種高敏感性、高特異性方法，為臨床治療提供了依據(jù)，減少了侵蝕性葡萄胎及絨癌發(fā)生的可能性。本研究顯示，P63在PHM中83.3%呈陽(yáng)性表達(dá)，而在CHM中只有9.2%的病例出現(xiàn)陽(yáng)性表達(dá)，兩者的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與國(guó)內(nèi)作者報(bào)道結(jié)果較一致。同時(shí)該結(jié)果支持P63在只含有父方染色體的CHM中表達(dá)確實(shí)這一現(xiàn)象，雖然與P57的失表達(dá)機(jī)制不盡相同，但卻具有同樣的表達(dá)模式和應(yīng)用價(jià)值，可用于葡萄胎的分型診斷。P57及P63表達(dá)的缺失，均可導(dǎo)致細(xì)胞周期失調(diào)，致使滋養(yǎng)層細(xì)胞的分裂失控，引發(fā)滋養(yǎng)層細(xì)胞病變。該研究中，PHM、CHM中P57和P63表達(dá)一致，這些結(jié)果為進(jìn)一步研究滋養(yǎng)細(xì)胞疾病的發(fā)生具有重要意義，同時(shí)指導(dǎo)臨床診斷及進(jìn)一步治療，但該方面的研究較少，仍需進(jìn)一步深入研究。

綜上所述，P57和P63兩種免疫組化抗體在CHM與PHM的分型中具有重大意義，為臨床治療提供了依據(jù)，減少了侵蝕性水泡狀胎塊及絨毛膜癌發(fā)生的可能性。臨床工作中通過(guò)臨床表現(xiàn)，影像學(xué)特征，及特征性的組織病理學(xué)，可以對(duì)水泡狀胎塊做出正確診斷，結(jié)合P57和P63免疫表型能夠準(zhǔn)確的進(jìn)行分型。

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摘要：目的探討P57和P63在完全性與部分性水泡狀胎塊中的表達(dá)差異及意義。方法回顧性分析100例水泡狀胎塊，匯總其臨床資料，觀察病理組織學(xué)特征，應(yīng)用免疫組織組化方法檢測(cè)P57及P63的表達(dá)的情況，并依據(jù)兩者的表達(dá)進(jìn)行分型，其中完全性水泡狀胎塊76例，部分性水泡狀胎塊24例。結(jié)果P57在完全性水泡狀胎塊中未見(jiàn)陽(yáng)性表達(dá)，在部分性水泡狀胎塊中75%的病例出現(xiàn)明確的陽(yáng)性表達(dá)，25%的病例出現(xiàn)弱的、不明確的表達(dá)，P63在完全性水泡狀胎塊中9.2%的病例出現(xiàn)陽(yáng)性表達(dá)，而在部分性水泡狀胎塊中的表達(dá)率為83.3%，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論完全水泡狀胎塊與部分性水泡狀胎塊從臨床表現(xiàn)、影像學(xué)表現(xiàn)、病理組織形態(tài)學(xué)等方面鑒別較為困難，聯(lián)合應(yīng)用P57和P63，可以對(duì)完全性水泡狀胎塊和部分性水泡狀胎塊進(jìn)行準(zhǔn)確的鑒別診斷，從而對(duì)該疾病的治療及預(yù)后的預(yù)測(cè)均具有重大意義。

關(guān)鍵詞：水泡狀胎塊；免疫組織化學(xué)；診斷；分型

Significance of combined application of P57 and P63 in hydatidiform mole diagnosis and classificationHUANGQiong-hua,LINXiong-juan,YANGXue-jiao,etal.(DepartmentofGynaecologyandobstetrics,ShantouChaonanMinshengHospital,Shantou515044，China)

Abstract:ObjectiveTo investigate the differential expression in complete and partial hydatidiform moles and significance of P57 and P63.MethodsWe selected 100 cases of hydatidiform mole were retrospectively analyzed,summarized the clinical data,histopathology of characteristics ,and the application of immunohistochemical method to detect P57 and P63 expression in the tissues,and the expression of nuclear typing ,including 76 cases of complete hydatidiform mole,part 24 cases of hydatidiform mole.ResultsThe positive expression of P57 was negative in complete hydatidiform mole ,in partial hydatidiform mole75%cases positive expression,25% cases appeared weak,not clear expression.the expression of P63 ,in complete hydatidiform mole and partial hydatidiform moles was 9.2% and 83.3%,with statistical significant difference between the two groups(P<0.05),and the expression of P63 more clearly.ConclusionComplete hydatidiform mole partial hydatidiform mole from the clinical manifestations,imaging features,histopathology,identification is difficult ,combined application of P57 and P63 can accurately identify the complete hydatidiform mole and partial hydatidiform mole,forecast for the diagnosis ,treatment and prognosis of the disease is of great significance.

Key words:hydatidiform mole;immunohistochemisty;diagnosis;classification

收稿日期：(2014-07-08)

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

中圖分類號(hào)：R737.33

文章編號(hào)：1007-4287(2015)04-0602-04