○何 瑋，劉麗杭

(中南大學(xué) 公共管理學(xué)院，湖南 長沙 410083)

在推進(jìn)公立醫(yī)院改革中，實行法人治理結(jié)構(gòu)管理的一個重要命題，就是落實醫(yī)院管理自主權(quán)。醫(yī)院自主權(quán)是醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)過程的投入與產(chǎn)出方面的決策權(quán)。醫(yī)院的決策權(quán)體現(xiàn)在醫(yī)院投入與產(chǎn)出以及醫(yī)院管理的全過程。許多國家包括中國的醫(yī)院大多屬于政府非營利性機(jī)構(gòu)，主要決策權(quán)在有關(guān)的政府部門，醫(yī)院所擁有的決策權(quán)力是很小的。決策權(quán)與信息(掌握了醫(yī)院內(nèi)外發(fā)展信息的院長)之間的不協(xié)調(diào)是公立醫(yī)院運(yùn)作不佳的主要問題。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革的首要任務(wù)是如何擴(kuò)大醫(yī)院自主權(quán)。

一、醫(yī)院自主權(quán)的范圍與組織形式

(一)醫(yī)院自主權(quán)的范圍

醫(yī)院自主化模式多種多樣。按照職權(quán)范圍可以分為:有限自主和完全自主;按照參與機(jī)構(gòu)來分有:董事會管理下的醫(yī)院自主模式，政府管理下的醫(yī)院自主模式，醫(yī)院與有關(guān)投資機(jī)構(gòu)相結(jié)合的自主模式。醫(yī)院在改革中應(yīng)選擇和執(zhí)行何種自主權(quán)是一個首先必須明確的問題。

醫(yī)院的自主權(quán)主要包括財務(wù)、人事和醫(yī)療服務(wù)規(guī)劃等方面的決策。一般來說，醫(yī)院的決策權(quán)是由小到大，隨著管理水平的提高和管理經(jīng)驗的增加，以及相應(yīng)政策的完善，醫(yī)院的自主權(quán)也將逐步擴(kuò)大。首先，在財務(wù)自主權(quán)方面，醫(yī)院可以自行制定年度預(yù)算，并在必要的時候可以進(jìn)行修改，這是最基本的權(quán)利。但在初期政府還是應(yīng)該對其進(jìn)行一定的約束和調(diào)控，如醫(yī)院有權(quán)貸款用于醫(yī)院資金周轉(zhuǎn)和投資，但是必須在政府財政部門的審批與監(jiān)督下進(jìn)行;醫(yī)院有權(quán)出售資產(chǎn)，如土地、設(shè)備，但是對于較大資產(chǎn)的出售仍然需要政府審批;在醫(yī)院有權(quán)創(chuàng)收和收入所得留存時，政府可以制定一定幅度的留存比例。這些問題都應(yīng)該在法律文件與合同中體現(xiàn)出來，同時還可以通過常規(guī)的財務(wù)指標(biāo)和長期委托管理協(xié)議書來保證其有效性。其次，在人事自主權(quán)方面:醫(yī)院有權(quán)自行確定職工的薪金，福利水平以及獎罰制度和人員的調(diào)動。這樣可以激發(fā)職工的積極性，改善人員結(jié)構(gòu)。但是，人事制度改革涉及方方面面的問題，付出的改革成本也會較高。醫(yī)院有權(quán)制定職工的工資水平，這就要求醫(yī)院有足夠的資金，而且有可能引起其他政府部門職工的不滿。但是如果沒有此項權(quán)利，醫(yī)院就不大可能大幅度提高效率。因此，在改革初期，醫(yī)院可以與政府協(xié)商來制定工資水平，等到董事會有一定經(jīng)驗和能力后再實行完全自主權(quán)。另外，醫(yī)院要制定相應(yīng)的規(guī)章制度管理職工，努力提高他們的工作效率。最后，醫(yī)院在醫(yī)療業(yè)務(wù)的拓展方面必須有自主權(quán)。醫(yī)院有權(quán)根據(jù)醫(yī)院的實際情況進(jìn)行資產(chǎn)運(yùn)作，如購買大型設(shè)備、擴(kuò)地建房。盡管這些措施是基于促進(jìn)醫(yī)院發(fā)展和滿足就醫(yī)需求，還是有可能導(dǎo)致違反政策的權(quán)利濫用。通常的解決辦法是醫(yī)院與政府財政部門簽訂一個五年發(fā)展協(xié)定，限制發(fā)展速度。但是如果是民營醫(yī)院，就很難做到這一點(diǎn)。醫(yī)院必須與政府有關(guān)部門簽訂服務(wù)協(xié)議，以確定政府對哪些服務(wù)項目給予補(bǔ)償和撥款。

(二)醫(yī)院自主權(quán)實現(xiàn)的組織形式

根據(jù)國際發(fā)展趨勢看，醫(yī)院自主權(quán)實現(xiàn)的組織形式主要有以下三種模式:

1.醫(yī)院完全私有化

醫(yī)院享有完全自主權(quán)。不少國家的民營醫(yī)院就是選擇的這種模式。但這在自主權(quán)發(fā)展的初期階段，并不是最佳模式。因為即使是私營醫(yī)院，政府還是衛(wèi)生服務(wù)的主要購買者。在許多發(fā)展中國家，有關(guān)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)成本、醫(yī)療服務(wù)市場行為、規(guī)制以及合同等法規(guī)與監(jiān)督以及信息公開等措施還很不完善。在發(fā)展完善的醫(yī)療服務(wù)市場中，醫(yī)院仍然作為公立醫(yī)院與政府簽訂醫(yī)療服務(wù)的協(xié)議，這種方式可能更有利于醫(yī)院的發(fā)展。國際經(jīng)驗表明，如果醫(yī)院繼續(xù)保留公立性質(zhì)，更有利于政府部門加強(qiáng)對醫(yī)院的管理。但是，這也不排除醫(yī)院聘請私營管理公司來管理醫(yī)院的可能性。

2.醫(yī)院聯(lián)合體

由享有高度自主權(quán)的公立醫(yī)院聯(lián)合組成，也稱為準(zhǔn)民營機(jī)構(gòu)或醫(yī)院托拉斯。在這一聯(lián)合體內(nèi)，醫(yī)院可以雇傭員工，增加收入，擁有資產(chǎn)，但這些都必須得到衛(wèi)生行政主管部門的批準(zhǔn);同時，衛(wèi)生主管部門也有權(quán)取消醫(yī)院的某些權(quán)利。政府通過衛(wèi)生部或地方政府向醫(yī)院撥款，政府補(bǔ)償是醫(yī)院籌資的主要來源，同時也保證了政府對醫(yī)院的控制權(quán)。通過政府與醫(yī)院簽訂的服務(wù)合同，醫(yī)院要保證在每年計劃撥款的條件下提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，另外服務(wù)合同還規(guī)定了醫(yī)院的會計制度、審計制度和財務(wù)管理制度。

3.醫(yī)院屬地化管理

將醫(yī)院的管理權(quán)限由中央下放到地方政府管理。這一模式在許多國家(如烏干達(dá))都進(jìn)行過嘗試，下放給地方管理的醫(yī)院一般會與當(dāng)?shù)氐钠渌t(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行合并重組。它的優(yōu)點(diǎn)是可以提高地方的醫(yī)療服務(wù)水平與能力，進(jìn)而能夠獲得地方政府的財政支持;同時，還有利于地方區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的整體性與協(xié)調(diào)性。其缺陷主要是由于地方政府職責(zé)過多，資金和管理能力都比較有限，不能全力管理與監(jiān)督醫(yī)院，并促使其提高工作效率。該模式成功的可行性取決于中央政府放權(quán)的多少與地方政府改革的進(jìn)程。

二、公立醫(yī)院自主權(quán)改革的現(xiàn)實困境

在我國，傳統(tǒng)上政府與醫(yī)院之間的關(guān)系主要表現(xiàn)為行政隸屬關(guān)系，各級政府舉辦公立醫(yī)院，實行產(chǎn)權(quán)所有，人、財、物歸屬各級政府，并由各級政府對所屬的公立醫(yī)院進(jìn)行相應(yīng)方面的管理。公立醫(yī)院沒有自主權(quán)。近年來，為理清政府與公立醫(yī)院管理者間的責(zé)任與權(quán)利，形成有效的責(zé)權(quán)利統(tǒng)一的管理機(jī)制，提高公立醫(yī)院自主權(quán)，許多地區(qū)在積極嘗試公立醫(yī)院管理體制的改革，主要模式有:“院長目標(biāo)責(zé)任制”模式、濰坊“歸口管理”模式、上海和無錫的“管辦分離”模式、蘇州的“理事會”模式。

院長目標(biāo)責(zé)任制。這是政府下放權(quán)力的一種方式，政府通過與公立醫(yī)院院長訂立合同，以明確醫(yī)院的責(zé)權(quán)利及任務(wù)目標(biāo)。醫(yī)院的權(quán)利:①院長具有內(nèi)部經(jīng)營管理權(quán)，負(fù)責(zé)提名副院長，經(jīng)衛(wèi)生局黨委考察直接任命;②具有人事管理權(quán)、人才招聘辭退及機(jī)構(gòu)人員工資與獎金的分配權(quán);③在保障基本醫(yī)療服務(wù)前提下，可在一定程度上調(diào)整醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容和項目;④一般性固定資產(chǎn)處置權(quán)。醫(yī)院的義務(wù):依法經(jīng)營和完成合同目標(biāo)。政府的權(quán)利:①醫(yī)院經(jīng)營方針和投資計劃的決定權(quán)，以及對院長的聘任權(quán);②重大資產(chǎn)的處置和管理權(quán);③對醫(yī)院財務(wù)的審查和監(jiān)督;④對醫(yī)院合并、分立、解散、清算或者變更形式作出決議。政府的義務(wù):按照合同約定履行義務(wù)并為醫(yī)院目標(biāo)的完成提供相應(yīng)的宏觀環(huán)境。

“歸口管理”模式。其特點(diǎn)是出資人的權(quán)力相對集中到衛(wèi)生行政部門，由衛(wèi)生行政部門直屬的醫(yī)院管理機(jī)構(gòu)和監(jiān)督機(jī)構(gòu)分別承擔(dān)辦和管的職責(zé)，在衛(wèi)生行政部門內(nèi)部管辦職能分開，但管辦機(jī)構(gòu)不分家，保持系統(tǒng)性和完整性。在這一管理體制下，醫(yī)院的責(zé)權(quán)利:①院長擁有用人權(quán)、分配權(quán)和經(jīng)營權(quán)，并僅對衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)，即“國有資產(chǎn)管理——主管部門——單位”三層監(jiān)管體系模式;②醫(yī)院內(nèi)實行全員聘任制、工資總額制、崗位工資制，醫(yī)院根據(jù)工資總額制定具體的崗位工資，一崗一薪，易崗易薪。政府的責(zé)權(quán)利:①衛(wèi)生行政部門受政府和國資部門的委托，代行資產(chǎn)所有者職權(quán)、代表出資人職能，擁有對醫(yī)院管理團(tuán)隊任免考評獎懲權(quán)、收支知情權(quán)、經(jīng)營監(jiān)督權(quán)和發(fā)展決策權(quán);②聘任院長，實行院長年薪制;③通過在醫(yī)院推行工資總額制和崗位工資制對醫(yī)院的收支結(jié)余進(jìn)行控制;通過實行收支預(yù)算審批制和建設(shè)項目報批完善對醫(yī)院資金的管理和控制;④實行總會計師委派制和財務(wù)科長輪崗制，參與各公立醫(yī)院的資金預(yù)算、運(yùn)營與監(jiān)管;⑤針對一些醫(yī)院基建項目和上千萬大型設(shè)備的購置實行建設(shè)項目和購買大型設(shè)備報批。

“管辦分離”模式。上海、無錫實施了公立醫(yī)院“管辦分離”的改革試點(diǎn)，其特點(diǎn)是出資人權(quán)力集中到衛(wèi)生行政部門以外的某一個獨(dú)立的國有機(jī)構(gòu)，管辦職能分開，機(jī)構(gòu)也分開。在這一管理體制下，對醫(yī)院的管理機(jī)制、經(jīng)營機(jī)制、人事用工機(jī)制、分配機(jī)制等實施改革。以江蘇無錫為例，改革后，醫(yī)院的八項權(quán)利分別是:公立醫(yī)院的醫(yī)療經(jīng)營決策權(quán)、內(nèi)部機(jī)構(gòu)設(shè)置權(quán)、干部聘任權(quán)、經(jīng)濟(jì)分配權(quán)、人事管理權(quán)、資產(chǎn)經(jīng)營權(quán)、對外投資合作權(quán)、受政策和法律保護(hù)權(quán)。醫(yī)院的八項義務(wù)分別是:嚴(yán)格遵守當(dāng)?shù)睾蛧业挠嘘P(guān)方針、政策和法律法規(guī);積極實踐當(dāng)代醫(yī)院先進(jìn)管理模式;主動接受上級主管部門對醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)、指導(dǎo)和管理;自覺接受黨組織的領(lǐng)導(dǎo)和職代會的監(jiān)督;加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部全面管理;加強(qiáng)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理;接受上級考評和下級評議;按規(guī)定繳納任期風(fēng)險金。政府的責(zé)權(quán)利:①政府衛(wèi)生部門對公立醫(yī)院行使宏觀調(diào)控、依法監(jiān)管、行政管理、準(zhǔn)入控制等;②授權(quán)醫(yī)管中心，由其承擔(dān)舉辦和管理市屬國有醫(yī)院的責(zé)任，負(fù)責(zé)對所屬單位國有資產(chǎn)運(yùn)營和使用，以及人、財、物和業(yè)務(wù)情況進(jìn)行管理。

“理事會”模式。蘇州公立醫(yī)院管理體制改革所采用的模式是組建醫(yī)院管理中心——理事會，在政府的監(jiān)管下，理事會對醫(yī)院進(jìn)行管理。在這一改革模式下，醫(yī)院的責(zé)權(quán)利:①醫(yī)院理事會作為民辦非企業(yè)單位，擁有對醫(yī)院的用人權(quán)、分配權(quán)、限額以下項目建設(shè)和設(shè)備采購決定權(quán);②在政府監(jiān)管下，醫(yī)院理事會組織實施醫(yī)院的藥品、醫(yī)療設(shè)備的采購;③醫(yī)院理事會決定醫(yī)院業(yè)務(wù)領(lǐng)導(dǎo)人員的職務(wù);④理事會對醫(yī)院職工重新定崗、定員，競爭上崗;推行崗位工資制，由基礎(chǔ)工資、崗位工資和績效工資組成，各占比例為40%-50%、25%-35%、20%-30%;自主決定機(jī)構(gòu)內(nèi)部設(shè)置，決定各科室的崗位設(shè)定;⑤理事會自主決定招聘人員時間、條件、方式及數(shù)量，實行全員聘用合同制和人事代理制。政府的責(zé)權(quán)利:①政府衛(wèi)生部門與管理中心簽訂授讓管理合同，由醫(yī)院理事會按合同要求對醫(yī)院進(jìn)行管理;②政府衛(wèi)生部門對醫(yī)院繼續(xù)加強(qiáng)監(jiān)督和考核，實行財務(wù)總監(jiān)委派制，確保國有資產(chǎn)安全。

各地在改革中理順政府與公立醫(yī)院間的關(guān)系，明確雙方的責(zé)權(quán)利方面取得了一些成效，但同時也遇到一些矛盾與困惑。

問題一:權(quán)利的邊界。目標(biāo)責(zé)任制和“歸口管理”模式只是“單一行政機(jī)構(gòu)”和“分離行政機(jī)構(gòu)”的區(qū)別，都屬于“管辦合一”模式，仍然是以行政管理的原則為基礎(chǔ)，而不是以企業(yè)經(jīng)營管理的原則為基礎(chǔ)，并沒有將自主權(quán)交還給公立醫(yī)院;在衛(wèi)生局外單獨(dú)成立一個醫(yī)院管理部門的“無錫模式”“海淀模式”和成立了一個類似“醫(yī)療國資委”的醫(yī)院管理中心(上海的“申康模式”)，只能算是行政性“管辦分離”模式，因其主要管理層由政府部門任命或者提名選拔，多數(shù)工作人員都是由衛(wèi)生局的公務(wù)員直接轉(zhuǎn)為事業(yè)編制的，還標(biāo)有“行政級別”。政醫(yī)不分及父愛情結(jié)的慣性，使得理論上的職能定位清晰，但是具體操作中的分工難以界定清楚;同時，因衛(wèi)生部門與平級的醫(yī)管單位或多或少地存在因權(quán)、責(zé)、利產(chǎn)生的一些矛盾，也給醫(yī)院帶來多頭管理的問題。在法律未有明確規(guī)定的情況下，出現(xiàn)的結(jié)果，一方面是，醫(yī)管單位集中了人、財、物的分配權(quán)，處于強(qiáng)勢地位，而醫(yī)院作為一級法人，就面臨著“醫(yī)管中心適當(dāng)收權(quán)與基層院長希望進(jìn)一步放權(quán)”的矛盾，同級衛(wèi)生部門的監(jiān)督力度和效果會受到影響;另一方面，從中央到省都沒有醫(yī)管單位的上級對口單位?？赡苁贯t(yī)管單位逐漸邊緣化，最終空有出資人的名義，很可能使其徹底納入衛(wèi)生主管部門的管轄范圍內(nèi)。在體制外建立的醫(yī)院管理中心—理事會(蘇州模式)，是企業(yè)性“管辦分開”。衛(wèi)生行政部門履行出資人職責(zé)，集團(tuán)理事會對出資人負(fù)責(zé)。理事會是到民政部門登記成立一個法人機(jī)構(gòu)即醫(yī)院管理中心。鑒于目前國家對公立醫(yī)院的補(bǔ)償有限，作為民辦非企業(yè)單位法人，法律上是利用非國有資產(chǎn)，處于公法人與私法人地位，對公立醫(yī)院的資產(chǎn)投資權(quán)、處置權(quán)及相應(yīng)的人事安排分配的比重及權(quán)限方面要如何分配?如何明晰與明細(xì)?

問題二:權(quán)責(zé)利的匹配。由于目前我國公立醫(yī)院的收入主要靠自己創(chuàng)收，而不是來自政府預(yù)算，因此已享有相當(dāng)程度的經(jīng)濟(jì)獨(dú)立性。但是，我國公立醫(yī)院離“獨(dú)立經(jīng)營的法人”還有很大距離，它不具備一些重要的經(jīng)營管理權(quán)限，如投資權(quán)、人事權(quán)和定價權(quán)。但政府與社會對公立醫(yī)院承擔(dān)的社會功能與責(zé)任的高期望、完成經(jīng)營目標(biāo)的要求，都使得醫(yī)院處于權(quán)小責(zé)大的困境;而另一方面，政府往往依據(jù)自身的意愿對醫(yī)院進(jìn)行管理，衛(wèi)生行政部門對各個主管醫(yī)院的財務(wù)、運(yùn)行成本等方面的信息并“無權(quán)”或“無法”完全掌握。在科學(xué)評價機(jī)制和激勵機(jī)制缺失的情況下，使許多公立醫(yī)院院長的“業(yè)績觀”等同于醫(yī)院擴(kuò)張，院長在醫(yī)院內(nèi)決定重大投資和項目發(fā)展、資產(chǎn)處置、資金利用上具有過大的權(quán)力。形成某種程度上的權(quán)大責(zé)小。第三，目前在城鄉(xiāng)基層公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)中實行“全額收支兩條線”改革，意味著醫(yī)院的財權(quán)、采購醫(yī)療設(shè)備和藥品的權(quán)力、人事權(quán)完全由政府掌控。于是，基層公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的自主化將中止，但承擔(dān)公立醫(yī)院的公益性與社會責(zé)任越來越大，可能出現(xiàn)權(quán)責(zé)利分離。

問題三:權(quán)利人的構(gòu)成。從目前改革情形看，一種情況是采取院長負(fù)責(zé)制和職工代表大會相結(jié)合的內(nèi)部人管理體制;另一種情況是事業(yè)編制的醫(yī)院管理中心。設(shè)立的董事會主席由政府任命，多數(shù)工作人員是前衛(wèi)生局公務(wù)員，以保持政府對公立醫(yī)院的掌控，是另一種形式的內(nèi)部人控制。第三種情況是，成立的醫(yī)院管理集團(tuán)并不是完整意義上的法人，而是不同于企業(yè)法人的“公法人”(醫(yī)院所有權(quán)歸國家所有)，其治理結(jié)構(gòu)與企業(yè)的治理結(jié)構(gòu)不同，董事會成員不是醫(yī)院的所有者，也不存在股東大會對董事會的監(jiān)督。這一特征決定了對醫(yī)院管理層的監(jiān)督約束機(jī)制難以健全;此外，院長多為醫(yī)療專家，管理知識缺乏，80%仍從事臨床專業(yè)工作，很難保障決策的科學(xué)性。并且，在現(xiàn)行體制下，公立醫(yī)院院長普遍任職時間有限，在任職期間的決策往往片面強(qiáng)調(diào)發(fā)展，盲目地追求規(guī)模和效益，很少考慮在醫(yī)院效益快速增長時存在的問題和危機(jī)。

此外，改革過程中也存在著準(zhǔn)備不足的問題。一是方案本身不嚴(yán)謹(jǐn)，更多只是反映了部門領(lǐng)導(dǎo)的意志和智慧，而沒有集思廣益，故或多或少脫離了公立醫(yī)院發(fā)展的實際;二是衛(wèi)生部門的公信力不高，即便是可行的改革方案，往往因為缺乏足夠的民眾信任度，新政出臺便遭受質(zhì)疑;三是所有改革的內(nèi)外環(huán)境與配套政策不協(xié)調(diào)，有些措施還沒觸及到關(guān)鍵點(diǎn)，公立醫(yī)院自主化改革難以進(jìn)入深水區(qū)。

三、公立醫(yī)院自主權(quán)改革的抉擇

在公立醫(yī)院法人治理的“管辦分開”逐步成為各國公立醫(yī)院管理體制改革的普遍趨勢下，我國公立醫(yī)院自主權(quán)改革關(guān)鍵在于如何劃清公立醫(yī)院管理者與政府的權(quán)利邊界。確定應(yīng)該賦予醫(yī)院哪些自主權(quán)?如何監(jiān)管醫(yī)院行使自主權(quán)?選擇激勵與約束相結(jié)合的發(fā)展道路是我國公立醫(yī)院自主權(quán)改革的路徑選擇。

(一)明確公立醫(yī)院的公法人地位

即劃清政府作為出資人與公立醫(yī)院的關(guān)系。首先，賦予公立醫(yī)院公法人的法律地位。在法律規(guī)定范圍內(nèi)，明確醫(yī)院的自主權(quán)。我國現(xiàn)行法律規(guī)定，公立醫(yī)院為事業(yè)單位法人。從其設(shè)計的本意來看，應(yīng)當(dāng)為公法人，即其運(yùn)營經(jīng)費(fèi)來自于財政，其收入也歸屬于財政，同時，政府以其財政對公立醫(yī)院的債務(wù)承擔(dān)無限責(zé)任。但事實上政府財政對大部分公立醫(yī)院實行的是差額補(bǔ)貼或定額補(bǔ)貼、節(jié)余留用的政策，公立醫(yī)院處于公法人和私法人的中間形態(tài)，導(dǎo)致我國公立醫(yī)院和政府之間的權(quán)利邊界界定不清。其次，建立出資人代表制度。該項制度建立可以有效克服政府出資人缺位及權(quán)利分散行使，弱化出資人職能的現(xiàn)狀。對授權(quán)委托范圍內(nèi)的國有、集體資產(chǎn)進(jìn)行經(jīng)營管理，承擔(dān)公有資產(chǎn)保值增值責(zé)任。第三，成立“法人”管理實體機(jī)構(gòu)。醫(yī)院的最高權(quán)力機(jī)構(gòu)為理事會，理事會到民政部門登記成立一個“非企業(yè)法人”機(jī)構(gòu)，即醫(yī)院管理中心。衛(wèi)生行政部門與醫(yī)管中心簽訂受讓管理合同。在不改變醫(yī)院所有制的前提下，由醫(yī)管中心對醫(yī)院進(jìn)行人事、財務(wù)以及日常工作的管理，院長由管理中心聘用。

(二)建立放權(quán)與監(jiān)管相制衡的權(quán)利結(jié)構(gòu)

即明晰政府、出資人代表、醫(yī)院管理層責(zé)權(quán)利界限。衛(wèi)生行政部門主要承擔(dān)衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃、資格準(zhǔn)入、規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)監(jiān)管等行業(yè)管理職能，政府對醫(yī)院由直接監(jiān)管轉(zhuǎn)向間接監(jiān)管，手段主要有:一是政府部門通過醫(yī)院理事會/董事會(任命理事會主席，或者政府官員是理事會的重要成員)的傳遞作用，在醫(yī)院經(jīng)營者任用及工作績效評價上有發(fā)言權(quán);二是建立由政府代表、社區(qū)代表、醫(yī)院職工代表、人大代表、法律、財會等多方面人員組成的監(jiān)事會;三是醫(yī)療服務(wù)購買合同(主要是醫(yī)保部門)對醫(yī)院的制約;四是政府立法監(jiān)督。醫(yī)院管理委員會或理事會作為決策機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略和發(fā)展規(guī)劃的制定，以及醫(yī)院重大事項的決策，包括負(fù)責(zé)院長的選聘、重要干部任免、對醫(yī)院的重大投資和經(jīng)營活動進(jìn)行審批。以醫(yī)院院長為代表的執(zhí)行層，具有醫(yī)院的經(jīng)營管理權(quán)，負(fù)責(zé)執(zhí)行、落實管理委員會或理事會的各項決議，具體管理醫(yī)院的醫(yī)、教、研、人、財、物等日常工作，每年定期向管理委員會匯報其資產(chǎn)安全、醫(yī)療服務(wù)提供情況、公益服務(wù)開展情況等。管理委員會通過問責(zé)獎懲機(jī)制激勵和約束院長。由醫(yī)院監(jiān)事會形成的監(jiān)督層，具有檢查監(jiān)督權(quán)，負(fù)責(zé)對管理委員會或理事會和醫(yī)院院長行使職權(quán)的活動進(jìn)行監(jiān)督，保證醫(yī)院利益和業(yè)務(wù)活動的合法性。

(三)選擇與培訓(xùn)董事會成員和主要管理者

首先，董事會的合理構(gòu)成。這是醫(yī)院自主權(quán)改革成功的基礎(chǔ)。實踐證明，由專業(yè)管理人員和一些有聲望而正直的醫(yī)療技術(shù)人員所組成的董事會比較合理。董事會人數(shù)最好不超過12人，包括執(zhí)行和非執(zhí)行董事(執(zhí)行董事是醫(yī)院的管理者，而非執(zhí)行董事是醫(yī)院外的社會各界人士)。非執(zhí)行董事不行使執(zhí)行權(quán)或參與管理事務(wù)。董事會成員必須具備良好的人事組織能力和管理水平，特別需要具有法律背景的成員，其他非執(zhí)行董事可以是企業(yè)家，或者大公司的經(jīng)紀(jì)人員，還可以是有融資經(jīng)驗的經(jīng)營管理人員。董事會可以吸收當(dāng)?shù)卣賳T參加以便能夠代表地方利益。醫(yī)院的高級管理人員也可以成為執(zhí)行董事，但是必須確定他們的數(shù)量和職位。執(zhí)行長必須在董事會政策允許的職權(quán)范圍內(nèi)負(fù)責(zé)醫(yī)院的日常事務(wù)、醫(yī)療資源的使用與具體的醫(yī)療服務(wù)。因此這是一個管理職位，不一定是醫(yī)療專業(yè)技術(shù)人員，可以是具有管理專業(yè)等方面背景的管理人員。除了執(zhí)行長外，其他執(zhí)行董事必須是各關(guān)鍵部門的負(fù)責(zé)人，如財務(wù)、藥品或護(hù)理部門等。其次，選擇董事會主席和執(zhí)行官。董事會主席的能力是醫(yī)院自主化改革成功的關(guān)鍵。他/她必須有獨(dú)立思考能力和戰(zhàn)略上的遠(yuǎn)見。他/她必須具有豐富的管理經(jīng)驗，并在所從事的領(lǐng)域有所建樹，能給醫(yī)院首席執(zhí)行官以明智合理的建議;首席執(zhí)行官是另一個關(guān)鍵人物。他/她應(yīng)該有極強(qiáng)的管理能力、資本運(yùn)營的能力，當(dāng)然同樣要有管理經(jīng)驗。第三，對缺乏管理經(jīng)驗的高級管理人員和董事會成員進(jìn)行培訓(xùn)。董事會和其他高級人員在了解醫(yī)院運(yùn)行情況，為接管醫(yī)院做好充分準(zhǔn)備的同時，必須接受法律方面的培訓(xùn)，只有對現(xiàn)行的規(guī)章制度、財務(wù)制度、人事制度和管理體制等方面有一定的了解，才能更加明確各自的職能。在改革方案實施前(如6個月)就要選擇一些人作為“董事會幕僚”或者“總裁幕僚”對他們進(jìn)行培訓(xùn);同時，主要管理人員也需要特別的培訓(xùn)，如，對人力資源部部長的人事管理培訓(xùn)、財務(wù)部長和員工的商業(yè)會計培訓(xùn);另一些培訓(xùn)的對象是資方負(fù)責(zé)起草和監(jiān)控服務(wù)合同的人員。培訓(xùn)包括參觀學(xué)習(xí)國內(nèi)或海外的投資項目和經(jīng)驗。

(四)有序的組織準(zhǔn)備工作

首先，由于人事制度改革是醫(yī)院自主化改革中最棘手的問題，因此應(yīng)該在改革初期組建人事制度改革特別小組，專門負(fù)責(zé)制定聘任合同、人事調(diào)整、人員交流和管理，以及培訓(xùn)制度。必須解決好怎樣安定職工，減小阻力;如何進(jìn)入過渡期，順利轉(zhuǎn)軌;采用什么人事政策等問題。與職工進(jìn)行合理的溝通，爭取職工的支持是實現(xiàn)平穩(wěn)過渡的關(guān)鍵。第二，制定財務(wù)管理制度。財務(wù)自主要求醫(yī)院單獨(dú)建立自己的財務(wù)管理體系，以進(jìn)行醫(yī)院運(yùn)作和對監(jiān)控資金的利用。通過制定財務(wù)制度來管理資金的發(fā)放、債務(wù)清償、金融投資等。財務(wù)制度還必須為醫(yī)院董事會提供資金使用信息，該制度必須能夠進(jìn)行財務(wù)核算(處理和記錄開支，收入和資產(chǎn))、財務(wù)管理(分析開支的使用效果)和審計。第三，制定服務(wù)合同。服務(wù)合同將投資和收效結(jié)合起來。對出資方來說，它是實施改革，選拔賢才的工具。對服務(wù)提供者(勞方)來說，服務(wù)合同使他們明確自己的職責(zé)，在管理設(shè)備、人員、服務(wù)等方面有章可循。在服務(wù)合同的制定中，應(yīng)該包括以下內(nèi)容:簽定合同的雙方;合同的期限;合同的修訂和仲裁;醫(yī)院應(yīng)該提供的服務(wù)種類;服務(wù)應(yīng)達(dá)到的數(shù)量與質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn);資金水平;信息管理和監(jiān)控體系。合同提供了績效評估的依據(jù)，出資方對雇員的年度績效評估是合同的一部分。將實際的績效與合同的預(yù)定目標(biāo)進(jìn)行比較，找出其中的差別及原因，為來年的合同制定提供了參考意見。第四，建立有效的績效評估系統(tǒng)。年度績效評估對醫(yī)院和個人每年所發(fā)生的事情都有詳細(xì)的記載，這樣有助于出資方管理與控制醫(yī)院的發(fā)展。協(xié)議要求雇員準(zhǔn)確提供服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量上的統(tǒng)計數(shù)據(jù)。因此在規(guī)劃的初始階段就要設(shè)定一些指標(biāo)并進(jìn)行統(tǒng)計。建立統(tǒng)一指標(biāo)，統(tǒng)一信息管理系統(tǒng)，以便于醫(yī)院之間的比較，免去績效監(jiān)控體系的重復(fù)建設(shè)。

注釋:

〔1〕Reinhard Busse，Anna Dixon，Judith Healy，etc.Health Care Systems in Eight Countries:Trends and Challenges.London:European Observatory on Health Care Systems.2012

〔2〕Robinson，R.and Dixon，A Health Care Systems in Transition:United Kingdon.Copenhagen:European Observatory on Health Care Systems.1999

〔3〕山旭:《公立醫(yī)院改革調(diào)查:去行政化成試點(diǎn)重要任務(wù)》，新華社:《瞭望東方周刊》2010年第8期。

〔4〕閆光智:《構(gòu)建醫(yī)療市場的新格局》，http://www.ejiankang.com.cn/html/tebiebaogao07.htm。

〔5〕《公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)研究》課題組:《公立醫(yī)院遭遇治理困境公立醫(yī)院解困之路》，《健康報》2008年5月15日。

〔6〕顧昕:《差額收支兩條線是公立醫(yī)院改革死胡同》，《21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報道》2008年3月14日。

〔7〕蔡江南、徐昕、封壽炎:《管辦分離應(yīng)為公立醫(yī)院管理體制改革的方向》，《中國醫(yī)藥報》2008年6月20日。

〔8〕蔣祥虎:《公立醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制改革創(chuàng)新研究》，北京:中國經(jīng)濟(jì)出版社，2005年。