○ 李 欣

(1．山東大學 法學院，山東 濟南 250100;2．安徽工業(yè)大學 公共管理與法學院，安徽 馬鞍山 243032)

一、老年人身體照護代理制度概述

(一)“銀發(fā)浪潮”與老年人權利保護

在一個社會，人口學者通常把60歲以上老年人口占總人口數的10%，作為一個社會老年型人口的劃分標準，超過這一標準，就表明人口年齡結構已經進入老年型。21世紀始，中國人口老齡化提速，老年人口出現首次增長高峰。2009年，全國60歲及以上老年人口達到1．6714億，占總人口的12．5%?！?〕這表明中國已經邁入了老齡化社會。2014年9月，我國60歲以上老年人口突破2億，2015年，我國已經出現第一次老齡化高峰期，預計2025年為第二次，2040年為第三次。而從2040到2060年，我國老年人口比重將至21%左右。此外，根據國務院發(fā)展研究中心社會發(fā)展部專家測算，我國高齡老年人口在2000年達到了1100萬，而在2020年將達到2780萬，高齡老人以每年5．4%的比例增長，老齡人口的高齡化問題也相當突出?！般y發(fā)浪潮”的沖擊，人口老齡化尤其是高齡化的加劇背景下，如何保障老年人的合法權益成為轉型期中國關注的重要議題。依據社會契約觀點，基于“我們應當怎樣建立一個理想社會”的立足點，我們應當在社會治理模式中，考慮“平等和自由的彈性安置空間”，合理分配及保護老年人的權利與自由，這也是建立社會主義和諧社會的必然要求。

從《憲法》對有關年老、疾病或喪失勞動能力的人員權利保護的原則性規(guī)定到新《老年人權益保障法》出爐，可以察覺到老年人權利保障呼聲日隆。無論是老年人的生存權或發(fā)展權，政治權利或經濟權利，人身權利亦或財產權利，權利保護必須尊重老年人的個人價值觀念和自主選擇。由于受“青年崇拜”和“老年弱勢群體”等偏見的影響，傳統(tǒng)的國內法律政策對老年人側重管理而非保護，老年人被看成是社會的負累，是一個被動的、沒有相應能力的、需要被監(jiān)護和救助的弱勢群體。在這些思想的影響下，法律難以從根本上保障老年人的各項平等權利，確保老年人平等充分融入和參與社會。給予的老年人的“福利”，“本質上是一種特殊待遇，法律賦予老年人群體的福利越多，這個群體的社會地位在無形中就變得更特殊，公眾將習慣于將老年人群體與普通人區(qū)別對待，老年人士的弱勢地位永遠得不到改變”。在國際社會弱勢者人權保護的大背景下，要切實保障老年人的權利，必須以“正?；庇^念去看待老年現象，將老年階段視為人類多樣化平等的“正?！钡囊徊糠郑瑸榱藵M足不同老年人的多樣化的需求，法律的設置應當區(qū)分和細致化地保障老年人權益。在尊重老年人意思自治的前提下，為老年人尤其是高齡老人的人身健康和財產管理設立保護措施，彌補老年人尤其是高齡老人意思能力或行為能力的缺陷，彌補在未富先老、社會保障體系不完善的前提下，我國對老年人的人身和財產權益保護不足的缺陷，應對“后人口轉變時期”對中國的挑戰(zhàn)。尤其在對老年人特別是高齡老人人身照護事宜時，應當從對老年人系統(tǒng)粗暴的人身監(jiān)管模式下擺脫出來，尊重老年人的差異性，以生前預囑、身體照護代理權授予等多樣化的保護方式承認和尊重他們的固有尊嚴和個人自主權，促使老年人以自主決定權切實并充分地參與和融入社會生活。

(二)身體照護代理制度

身體照護代理權制度又稱預立指示制度，它是指當病人意識清醒時，有能力為自己所希望獲得的醫(yī)療處置與健康護理作一個預先的指示和說明，此項說明主要是關于個人的醫(yī)療與健康護理事項的書面性的原則或具體說明。身體照護代理權制度包括生前預囑及身體照護代理授權兩種類型。兩者均可以獨立存在，但結合使用更為妥當。

1．生前預囑

生前預囑是指有行為能力的成年人事先訂立一份書面文件，告知家人及代理人等，當自己處于死亡末期或不可挽回的生命末期時，有關維生治療處置的意愿，通常此意愿為不予治療或撤除無效的維生治療。

生前預囑的成立要求有實質要件與形式要件。實質要件主要涉及生前預囑的設立人和設立內容。首先，行為人在簽署生前預囑時需要具有相應意思能力，即個人就醫(yī)療、個人、經濟或法律事項作出知情決定的認知與決定能力。智障、嚴重的精神疾病、腦損傷、慢性藥物依賴、嚴重損壞環(huán)境認知力、身體疾病都有可能影響到個人的相應認知與決定能力。行為人可在具備或恢復意思能力時隨時撤回、改變此份生前預囑。其次，文本表達真實、自愿的醫(yī)療意愿。本人要在不受任何不當干涉的情況下，基于人生觀、價值觀、宗教信仰、對疼痛的忍受程度等一系列因素的綜合考慮，簽署一份反映真實意愿的個人生前預囑。再次，生前預囑的形式多樣化。“生前預囑”可以以固定的格式化的文件形式出現，或采用選項形式對列出的內容進行選擇，包括選擇是否需要，如臨終時的心肺復蘇術、氣管插管、充分止痛等維生治療手段?！?〕它也可采用簡單的、無固定格式的言語表現形式，例如，“如果我已經無法治愈，請不要使用任何生命維持系統(tǒng)”等。此外，也包括在生前預囑中寫明在某些特定環(huán)境下可以采取某些醫(yī)療干預措施條款，例如，“無論花多少錢，我都希望運用一切現用的醫(yī)療方法盡可能地延長我的生命”等。生前預囑成立的形式要件包括:必須采取書面形式，必須有特定資質的見證人，必須要求醫(yī)生將生前預囑放在老年人本人的醫(yī)療檔案或病歷記錄中。

2．身體照護代理授權

身體照護代理授權是生前預囑的補充。生前預囑僅以文本形式表達醫(yī)療愿望，太過靈活且操作性差。盡管生前預囑可以表明個人不需要極端治療，但當需要作出特定醫(yī)療決定時這種模糊的個人意愿可能起不了作用。醫(yī)療與健康照顧代理授權彌補了生前預囑的缺陷，此外，還將一般性的有關身體照護的事項列入代理授權中，擴大了制度的適用范圍。

身體照護代理授權是持續(xù)的限定代理或持續(xù)的特殊事項代理，它通常由完全行為能力的病人通過代理授權文件委托一個代理人在其喪失健康護理決定能力時替代他作出決定。受個人經歷、住院治療心理歷程、個人信念(包括宗教信仰、價值觀、對死亡的恐懼、對醫(yī)療行為的看法)和目睹所愛之人痛苦死亡的影響，個人觀點呈多樣化趨勢，當病人本人在決定能力喪失或生命末期不能自主作出醫(yī)療決定時，代理人的替代決定仍應當貫徹尊重個人多樣化、自主性及尊重人格尊嚴原則。身體照護代理授權可以同生前預囑結合起來使用。在立過生前預囑后或立生前預囑時，立預囑人應為無法預測各種復雜的醫(yī)療狀況，可能會繼續(xù)設立一份身體照護代理授權委托。身體照護代理人應當同病人保持及時溝通，以了解病人的身體健康資料。當病人發(fā)生緊急狀況時，該身體照護代理人能立即趕到醫(yī)院或其他類似機構，根據病人的生前預囑或委托代理事項指示，為病人作出各項決定，簽署具備法律效力的包括同意開始、繼續(xù)或撤除的治療同意書。身體照護代理人的設立可以避免出現生前預囑中難以解釋及涉及不到而無法處置的情形。

配偶、父母、成年子女、親朋密友可作為身體照護代理人。理想的身體照護代理人是知曉病人意愿且能作出合理決定的病人的近親屬。通常情形下，醫(yī)療機構和醫(yī)生不能作為身體照護代理人。身體照護代理授權書中設置了代理人的代理權限?？梢曰谀骋惶囟ㄊ马椀拇硎跈啵部蓛群瓕挿?，可以包括常規(guī)治療和臨終決定。身體照護代理人有權要求、聽取、復查關于老年人的任何醫(yī)療信息，包括病史檔案和醫(yī)院記錄，有權選擇醫(yī)療服務機構、同意被代理人入住醫(yī)療保健機構或出院，有權同意、撤回同意或不同意診斷和治療方法。在身體照護代理授權書中，本人一般會就自己的醫(yī)療與照護程度有一個大概的選擇。為了防止代理人可能濫用代理權，病人具體指明想要哪些治療方法、不想要哪些治療方法。〔3〕當然，在某些事項上，法律可能會嚴格限制代理人的權利，例如精神健康的判斷和治療、精神外科手術、電驚厥療法、絕育手術、人工流產、懷孕、和生命維持持續(xù)，除非本人有明確授權且經過嚴格法律程序。

二、老年人身體照護代理制度的倫理困境——生命權與自決權孰優(yōu)孰劣

(一)基本權利順位選擇問題的討論

“權利永遠不能超出社會的經濟結構以及由經濟結構所制約的社會文化發(fā)展”〔4〕，也即權利是具有相對性的。權利的行使是有限度的，合法和正當的權利之間的沖突主要是行使限度的沖突，《憲法》第五十一條規(guī)定:“中華人民共和國公民在行使自由和權利的時候，不得損害國家的、社會的、集體的利益和其他公民的合法的自由和權利。”行使權利越界就會侵犯和損害他人權益。權利沖突實質是利益與價值的沖突，每個人追求的利益具有多樣性，而個人的主觀價值需求也是多樣的，這種多樣性達到一定的程度，就會導致沖突的產生。當不同位階的基本權利發(fā)生沖突時應當如何選擇的觀點不一。有德國學者認為，各個基本權利之間是存在價值位階秩序的，某些基本權利的價值位階高，而另外一些基本權利的價值位階則較低。當不同位階的基本權利發(fā)生沖突時，應當優(yōu)先保障價值位階較高的基本權利?！?〕但這種位階判斷方法的劣勢在于，權利的優(yōu)先并非絕對，它并沒有整體的確定性，不可能形成像“元素周期表”那樣先在的圖譜，從而不應該以權利位階秩序作為解決權利沖突的依據高的基本權利。〔6〕

(二)生命權與自決權的位階確定

1．生命權與自決權的關聯

生命權是保障人之生物上、物理上存在不受侵害的權利。生命權是一切權利之根本，一切精神性權利皆依附生命權存在。生命權具有固有性，效力具有普遍性和永久性，任何人具有普適性。在對生命權的保障中，存在絕對化和相對化兩種觀點。生命權保障絕對化又稱絕對生命保障之原則，是指，任何人無權剝奪他人生命，包括剝奪他人生命的法律都應評價為違憲。如，死刑、墮胎等法律。生命權保障相對化是指，在一定條件下，個人生命可被依法剝奪。如，軍人、警察、醫(yī)生甚至個人都可能依法剝奪他人生命。根據生命權保障相對化原則，如個人自愿放棄治療結束生命，立法應予準許。自決權屬于人性尊嚴權，國家一切權力均有義務尊重并保護人性之尊嚴。人性尊嚴權保護首先認為不得將人本身要求或視為一種工具或手段，人本身即是目的?！?〕其次要求，人得以自治自決，不應處于被操控的他治他決的地位。國家應當尊重個人的自決權。個人在基本權利行使的正常范圍內，如若缺乏自治自決的權利，將失去人性尊嚴。生命權和人性尊嚴權的保障可以合稱生命尊嚴保障，其中，生命權的保障側重生物學、物理學的肉體層面，人性尊嚴的保護側重精神和心靈層次。個人的生命權應當獲得保障，但生命過程中，生命主體的尊嚴也應當獲得保護，生命如若缺乏尊嚴，人則只為軀殼。

2．生命權與自決權的保障位階

生命尊嚴權保護要求提升生命品質，但在具體個案上，應當考量生命權與尊嚴權保護之先后順序。自決權在性質上亦屬于一般人格權及人性尊嚴的核心內容。德國學者Gallwas認為，保障自決權亦即保障個人對自己事務的斟酌權及保障一般行為自由。而一般行為自由則指以個人自我形塑權為核心，即自主決定我是什么的權利。個人的意見及行為，皆由自己決定，并由自己負責。德國聯邦憲法法院將自我形塑權表述為:每個人原則上的自由決定，是否或如何對第三人及公眾表現自己?！?〕德國基本法對人性尊嚴未作限制規(guī)定，對生命權有法律依法干預之授權，因此表面看來，德國法上的人性尊嚴優(yōu)于生命權的保障。但德國聯邦法院于1975年作出的“首次墮胎判決”規(guī)定，無生命，人性尊嚴則無所依附。并明確指出，生命權是人性尊嚴的生存基礎，是所有基本人權的前提，在本國基本法秩序中具有最高價值。那么在生命權和自決權的保障中，如何判斷孰優(yōu)孰劣?我認為，片面地因一種權利而放棄另一種權利是武斷的，應當審查具體個案中的所有狀況，作出兩法益之間的可比較之處，以公權力作為調和手段，作出合乎現狀的法益衡量。自決權優(yōu)于生命權的保障位階應當基于個別性、自愿性、個案性、暫時性及有限性的原則。自決權持有人以單方意思表示或雙方契約的形式自由處分的自身權利，不能涉及到對他人利益的傷害，也不能侵犯公共安全秩序。各項自我決定皆在自由意志之下所為。此外，任何權利的放棄都并非通案的一般性規(guī)定，并不具有永久性，也可以撤回?；緳嗬姆艞?，實質為對個人所享有基本權利的自我限制，對尊重自我決定權行使的限制，應當注意界限，并非漫無限制。在多元化社會法益衡量下，國家如果認為生命權位階優(yōu)于自決權，并以生命權的保障為由干預當事人的自決權，是需要符合下列要件即維護社會整體人口成長;對生命尊嚴的神圣肯定;公共道德考量;保護并防止個人對自身的侵害(主要是一時沖動下對身體的殘害);對第三人權益的保護。

(三)身體照護代理制度的倫理困境

基于最大限度尊重和保障個人自決權而建立的身體照護代理制度卻在立法和實踐中，陷入了倫理困境。尤其在涉及到安寧照護問題時，基于與西方社會不同的“生死觀”，當給予病人高度的預先自主決定安寧照護的自決權時，會產生是否對生命權本身造成損害的倫理疑問。

首先，由于全部或部分喪失決定能力的老年人的身體和心理的高度依賴性，他們同家族、社會、宗教信仰的緊密聯系性，以及個人生死對他們的主治醫(yī)師、家庭、周邊社會團體產生的深遠影響性，最大化老年人身體照護的自主決定權可能過于武斷。物質和精神需求是交織在一起的，我們需要考慮到個人生、死以及治療中的他人利益，需要考慮到個人有關身體照護和生命延續(xù)自治權的限制。事實上，考慮到人際關系因素更有利于作出良好的身體照護決定，純粹的強調最大化的個人自治會隔離同家庭的親密關系，甚至病人行使自治權的通常模式預立醫(yī)療指示，都可能會使家庭瓦解。尊重個人自決權是以尊重個人意志為核心的。強加到個人身上，而不詢問他的意愿是否發(fā)生變動。身體照護代理等一系列法案允許個人提前于特定時刻選擇自己的命運，但這些預立指示只是由“有能力”的當事人創(chuàng)設的，且不能被隨后“無能力”的當事人撤銷。也即，預立指示永遠確保的是體格健全人的觀點。體格健全人和非健全人的觀點實質是存在很大不同的。我們不能期待一個體格健全的人完完全全理解當她存在缺陷時的觀點。即便她同后來的她是同一人，但她仍然不能了解之后她將要經歷怎樣的精神上、情感上和心靈上的轉變。預立指示并不能反映病人的之后愿望。病人患病后的所思所想非常重要，許多被認為無醫(yī)療決定能力的病人實質上尚存基本溝通能力。多數的預立指示的制定者并不是一直處于昏迷狀態(tài)。個人在行為能力缺陷時的觀點與他在身體健全時的觀點同樣重要，預立指示只代表了特定生命時期的想法。如果一味武斷地遵循預立指示而不結合其他因素分析，很有可能出現戴著最大程度維護自決權的帽子而任意剝奪老年人的生命健康權。

其次，指定的身體照護代理人可能同被代理人利益相悖。老年人身體照護代理人的選擇偏重家庭成員，但家庭成員可能并非最理想的代理人。家庭成員可能同被代理老年人有密切的經濟關系，某些家庭成員可能會為了經濟利益而視代理義務于不顧。家庭成員可能不情愿花費經濟資源維系老年人的身體照護及相關醫(yī)學治療，老年人對生活的評估可能來源于他對家庭生活的辯證的看法，身體照護代理人可能會影響到當事人維持治療或拒絕治療的意愿。這同最大限度的保障個人自決權相悖。

三、老年人身體照護代理的路徑選擇模式——基于個案的生命權與自決權的法益衡量

(一)以“照護”為中心的分享型代理模式構建

在對待老年人問題上，應當建立“照護”而非“監(jiān)護”“照管”或“放任”模式，大包大攬的傳統(tǒng)監(jiān)護模式固然有錯，放任自由的絕對的自主決定亦有失偏頗。將相關法律規(guī)定及公權介入看作是輔助性的照料和幫助手段，也不應當以尊重老年人的自主決定權為借口，一味武斷地忽視病人可能發(fā)生變化的自主決定權。以“照護”為中心的分享型健康照護代理要求在制定預立指示前，需要建立相應的條款幫助病人作出仔細和深入的思考維護當事人生命健康安全，醫(yī)師、病人與家屬及其親朋密友的探討十分重要。為了防止病人因為預見到自己的無能力狀態(tài)而試圖不增加親人負擔而作出的武斷的預立指示，應當提供防范措施確保健康護理代理的作出是基于病人的自由意志而非壓力，且經過了和家庭成員的充分溝通。

同時，構建分享型健康照護的代理模式就應當以變化發(fā)展的態(tài)度對待個人選擇及個人自身的多變性。我們必須意識到病人在身體缺陷時可能會對生命有不同的理解。當病人已經失去部分意義重大的行為能力而開始適應新的、殘缺的生命狀態(tài)時，他們可能會出現生命價值觀點的逆轉情形。許多被診斷為喪失決定能力的病人實際上在相當長時間后才會喪失有關復雜醫(yī)療行為的決定能力?！?〕且病人多數時候喪失欣賞生命意義的能力，且無法理解回顧當初作出預立指示的具體心境。在這樣的病案中，對預立指示的因循守舊將不能保護病人或反映他們的真實愿望。此外，醫(yī)學治療以及時間將改變個人的觀點。藥物持續(xù)治療可能會使得病人適應性增強，而此種治療方式預先看來是將承受不可忍受的痛苦和無法解脫的疼痛。個人在了解有缺陷的生命歷程前作出生或死的決定可能是不合理的決定。此種情形下的預立指示也是不合理的。

(二)個案之區(qū)別對待——“比例”原則與“禁止保護不足”原則的衡量

如上所述，個人的生命權與自決權屬于憲法保障的個人的基本權利，法律保障個人對自己事務的斟酌權及保障一般行為自由。保障個人對自己事務的斟酌權與法律保障相沖突時，賦予個人斟酌衡量，優(yōu)先承認其利益的權利。在什么樣的條件下公權力應為了病人的利益而對其實施父愛主義干預?當老年人行使自決權所作的預立指示危及自身生命健康權時，能否賦予公權力的適當干涉權以實現生命高于一切的理念?健康照護代理法律制度并不能采用粗獷的規(guī)定一概而論，個案之區(qū)別對待十分重要。應當把握“比例原則”與“禁止保護不足”原則適用的度，亦斟酌和衡量公權力及個人在健康照護中的行為的“度”，對個案區(qū)別對待。

引入德國憲法中的“比例原則”，用以制約公權力的恣意逾越，從而達到實質正義。對醫(yī)生、主治醫(yī)師的權利義務作出嚴格規(guī)范，要求其干預必須合適合理，并最小程度地侵害老年人本人或利害關系人的權益。引入“禁止保護不足”原則，要求公權力的保護不能低于一定界限。在“比例原則”與“禁止保護不足”原則中，應當以個案為基礎，作出“度”的衡量，具體涉及到老年人身體照護代理制度中，應當遵從自主原則、不傷害原則與誠實原則。自主原則要求尊重老年人在身體照護事項中的自我決定的權利，允許個人以自己的價值判斷作出決定且他人尊重他的真實決定。在涉及身體照護尤其是醫(yī)療相關事項時，公權機關要給予預立指示的相關信息，將病情告知于老年人，對“不予治療”等醫(yī)學術語作出解釋，并預留給老年人與家人、朋友、主治醫(yī)師的討論空間，要求主治醫(yī)師同老年人充分溝通，并作出詳細記錄，此外，對老年人本人簽署預立指示文件的能力及真實性作出考察，并由照護人員給予專業(yè)指導幫助。不傷害原則要求任何一項替代決定的作出必須本著不傷害老年人本人的原則。例如，當老年人本人之前并未存有相關身體健康照護或心肺復蘇的決定，且并無合適的身體照護代理人時，主治醫(yī)師有能力去依據病人最佳利益，替代已經喪失決定能力的病人作出不搶救的決定，如果該主治醫(yī)師在合理醫(yī)療可能范圍內詳細檢查后書面認定實施緊急醫(yī)療搶救是徒勞的，而此項檢查和認定另一位由醫(yī)院授權的個人指定的醫(yī)師書面表示贊成。此外，無論是健康照顧代理人的替代決定，還是同意禁止心肺復蘇令的決定，亦或是醫(yī)院已經作出，必須立即告知老年人本人，如果老年人反對，則不能作出相應決定。誠實原則要求考察老年人預立指示的真實性和有效性。此原則要求以個案中老年人的意思能力所能理解和接受的方式，運用簡單的語言，適當的總結、概括手段，選擇合適的地點，保證向處于平靜心態(tài)下的老年人解釋做出接受(或拒絕)某種身體照護行為可能產生的后果，以提高他們理解信息的能力。應當保證老年人所得到信息的全面、適當，這要求醫(yī)師必須從專業(yè)角度出發(fā)，向其詳細說明病情、推薦治療和該治療產生的預期效果、副作用及不良影響。并結合個案中老年人的不同特點對告知信息的方式進行選擇。此外，告知的信息應當通俗易懂?！?0〕根據不同老年人的職業(yè)、受教育程度、習俗背景等，力求誠實和不隱瞞的告知，這也是保護老年人自主決定權的重中之重。

(三)公權機關的適度監(jiān)督——實體公正與程序公正之法益保障

在健康照護代理制度中，公權力的監(jiān)督必須有度，需要樹立實體公正與程序公正并重的理念，以實體公正賦權程序公正，以程序公正保障實體公正。于實體公正，我們需要建立完善的決定能力判定體系，在病程的不同階段，判斷其不同的醫(yī)療決定能力，應當建立由臨床醫(yī)生、律師、社會工作者等聯合組成的評定小組，成立一套統(tǒng)一的醫(yī)療決定能力評定標準，以被監(jiān)護人的行為能力為模板，側重以醫(yī)學標準評判其決定能力;我們需要承認生前預囑的合法化，允許訂立具體明確的生前預囑，但必須考量訂立生前預囑時的意思能力的真實有效性，要求本人在不受他人干涉的情況下基于人生觀、價值觀、宗教信仰、對疼痛的忍受程度等一系列因素的綜合考慮，簽署一份反映真實意愿的個人生前預囑;我們認定健康照護代理授權的合法性，允許個人為自己從家庭成員、親朋密友中選擇有效的健康照護代理人，給予健康照護代理人要求、聽取、復查關于老年人的任何醫(yī)療信息包括病史檔案和醫(yī)院記錄，選擇醫(yī)療服務機構、同意被代理人入住醫(yī)療保健機構或出院，同意、撤回同意或不同意診斷和治療方法的權利。但要求健康照護代理人的決定必須尊重病人的真實的個人意志。

于程序公正中，首先要求決定能力的鑒定需要主治醫(yī)師的認定及醫(yī)院授權醫(yī)師的同意并簽字，有關健康照護決定能力的認定的公告也應當及時以口頭或書面或其他委托人有能力理解該項公告的形式告知病人本人、代理人，精神衛(wèi)生中心主管以及公共福利監(jiān)督官或委托人的監(jiān)護人。其次，要求生前預囑的訂立必須符合形式要件，即必須采取書面形式，臨時生前預囑無效于緊急情況消除后被認定無效;必須要一到兩名醫(yī)生能證明本人處于病情晚期;要求醫(yī)生將生前預囑放在老年人本人的醫(yī)療檔案里;必須需要兩名見證人或公證員在場簽字。且此見證人不得為醫(yī)療照顧團隊人員、不得為老年委托人本人的血親、姻親及遺產受益人，也不得為承擔老年人本人醫(yī)療費用者。必須要求生前預囑簽訂后，應當告知老年人的醫(yī)師、家人及委托代理人，并交予復制本以起到公示和監(jiān)督作用。第三，要求健康照護決定尤其是涉及到維生治療的決定，主治醫(yī)師必須查看病人醫(yī)療記錄，并會同一個以上其他醫(yī)師共同決定病人的病程狀況及可持續(xù)性發(fā)展狀況，才能做出同意或禁止令。此外，醫(yī)院成立的倫理規(guī)范委員會或爭端調解系統(tǒng)屬醫(yī)院內部監(jiān)督機構，如出現無法解決的爭議時，利害關系人可以提交案例至倫理規(guī)范委員會或爭端調解系統(tǒng)，上述系統(tǒng)必須于72小時內完成爭議解決，如對處理結果不服，可以提交法院要求司法審查。醫(yī)院內部系統(tǒng)的協(xié)調在處理矛盾和監(jiān)督公正性上迅速快捷，有著得天獨厚的優(yōu)勢，而公權機關即為最后也是最強硬的一道屏障。實體公正與程序公正相得益彰，缺一不可。程序公正能夠有效彌補實體規(guī)則的不足，并保障老年人身體照護代理制度的和諧運行。

注釋:

〔1〕全國老齡工作委員會辦公室:《2009年度中國老齡事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》，2010年6月發(fā)布。

〔2〕羅裕平:《“生前預囑”改變了什么》，《癌癥康復》2007年第1期。

〔3〕Guardianship Over the Elderly:Security provided or freedoms denied?Hearing before the Special Committee on Aging，Senate．，108th，1st Sess．，2003，p．46．

〔4〕馬克思:《哥達綱領批判》，《馬克思恩格斯選集》第3卷，人民出版社，1972年，第12頁。

〔5〕李震山:《基本權利之沖突》，《月旦法學雜志》1995年第5期。

〔6〕林來梵、張卓明:《論權利沖突中的權利位階》，《浙江大學學報(人文社會科學版)》2003年第6期。

〔7〕德國聯邦學者Durig認為，個人被純粹當成國家行為的客體時，則侵害該個人的尊嚴。參見李震山:《從生命權與自決權之關系論生前預囑與安寧照顧之法律問題》，《中正大學法學集刊》，1999年2月。

〔8〕德國是對憲法權利及基本權利保障位階研究得較為透徹的國家，以下有關位階保障順位的觀點很多來源于德國理論和實務界的觀點。參見李震山:《從生命權與自決權之關系論生前預囑與安寧照顧之法律問題》，《中正大學法學集刊》，1999年2月。

〔9〕Laurie Tarkan，Debating Patients’Capacity To Decide，N．Y．TIMES，Oct．2，2001．

〔10〕李欣:《權利與尊嚴——老年人醫(yī)療自主權的保護》，《學術界》2013年第11期。