占順堂 傅向軍

·臨床研究·

甲狀腺乳頭狀癌中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)中顯露喉返神經(jīng)的臨床意義

占順堂 傅向軍

目的探討甲狀腺乳頭狀癌中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)中顯露喉返神經(jīng)的臨床意義。方法甲狀腺乳頭狀癌患者78例根據(jù)隨機(jī)抽簽原則分為治療組與對(duì)照組，各39例。所有患者都給予內(nèi)鏡甲狀腺手術(shù)結(jié)合中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)，其中治療組術(shù)中顯露喉返神經(jīng)，而對(duì)照組術(shù)中不顯露喉返神經(jīng)。結(jié)果所有患者完成手術(shù)。2組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切除甲狀腺組織重量方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)，但是治療組的術(shù)后住院時(shí)間明顯較少(P＜0．05)。治療組未發(fā)生喉返神經(jīng)損傷;對(duì)照組出現(xiàn)喉返神經(jīng)損傷的有4例，發(fā)生率為10．3%。治療組的喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P＜0．05)。與對(duì)照組相比，治療組術(shù)后24 h及48 h的疼痛都明顯較低(P＜0．05)。結(jié)論甲狀腺乳頭狀癌中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)中顯露喉返神經(jīng)不會(huì)增加手術(shù)難度，但可有效減少喉返神經(jīng)損傷，緩解疼痛，值得臨床推廣應(yīng)用。

甲狀腺乳頭狀癌;中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃;顯露喉返神經(jīng);喉返神經(jīng)損傷

(The Practical Journal of Cancer，2015，30:985～987)

甲狀腺乳頭狀癌是當(dāng)前本地區(qū)發(fā)病率逐漸升高的惡性腫瘤，不過(guò)隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，特別是內(nèi)鏡甲狀腺手術(shù)的應(yīng)用，其死亡率明顯降低［1］。內(nèi)鏡甲狀腺手術(shù)利用遠(yuǎn)距離操作，把手術(shù)切口微小化，從而使頸部不留瘢痕，具有創(chuàng)傷小、美容好、恢復(fù)快、住院時(shí)間短優(yōu)點(diǎn)。同時(shí)為了保障惡性腫瘤得到清除，在手術(shù)中多需要進(jìn)行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)［2－3］。喉返神經(jīng)發(fā)自迷走神經(jīng)的結(jié)狀神經(jīng)節(jié)，并分為內(nèi)、外兩支［4］。甲狀腺外

科手術(shù)中的常見(jiàn)并發(fā)癥之一為喉上神經(jīng)外側(cè)支損傷，其可導(dǎo)致術(shù)后患者聲音狀況下降，音質(zhì)變粗而弱，易疲乏，造成嚴(yán)重的后果［5］。研究顯示導(dǎo)致喉返神經(jīng)損傷是甲狀腺術(shù)中未顯露喉返神經(jīng)，此為進(jìn)行盲目鉗夾止血所致［6］。而術(shù)中清晰準(zhǔn)確地顯露喉返神經(jīng)，須明確甲狀腺下動(dòng)脈與喉返神經(jīng)的解剖關(guān)系［7］。本文為此具體探討了甲狀腺乳頭狀癌中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)中顯露喉返神經(jīng)的臨床意義，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料

選擇2010年8月至2014年2月我院收治的78例甲狀腺乳頭狀癌患者，納入標(biāo)準(zhǔn):符合甲狀腺乳頭狀癌的診斷標(biāo)準(zhǔn);無(wú)手術(shù)禁忌證;無(wú)既往頸部手術(shù)史;年齡20～80歲;知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):甲狀腺功能亢進(jìn);合并內(nèi)分泌疾病;合并免疫系統(tǒng)疾病;合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病。根據(jù)隨機(jī)抽簽原則將患者平均分為治療組與對(duì)照組，每組39例。2組一般資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 2組基礎(chǔ)資料對(duì)比(±s)

表1 2組基礎(chǔ)資料對(duì)比(±s)

組別例數(shù)性別(男/女)年齡/歲體重指數(shù)/kg·m－2腫瘤直徑/cm受教育年限/年治療組3918/2161．33±3．4422．49±7．456．82±1．8714．87±3．88對(duì)照組3919/2061．57±4．1922．76±5．096．38±1．2214．87±3．13 χ2或t 0．0070．2980．2000．6170．329 P ＞0．05＞0．05＞0．05＞0．05＞0．05

1．2 治療方法

所有患者都給予內(nèi)鏡甲狀腺手術(shù)結(jié)合中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)，切割止血用高頻電刀?；颊哌x擇氣管內(nèi)插管全麻，內(nèi)鏡下切開(kāi)皮膚皮下組織、頸闊肌，打開(kāi)暴露甲狀腺上極，將部分或全部胸骨甲狀肌橫行切斷，打開(kāi)環(huán)甲間隙。治療組在處理完甲狀腺上、下極血管和甲狀腺中靜脈后，尋找甲狀腺下動(dòng)脈，顯露出喉返神經(jīng)解剖三角，使用喉返神經(jīng)監(jiān)測(cè)，在甲狀軟骨下角下方1．0 cm尋找喉返神經(jīng)，并自上而下進(jìn)行游離，找到喉返神經(jīng)后對(duì)甲狀腺下動(dòng)脈進(jìn)行結(jié)扎。而對(duì)照組只行甲狀腺部分切除術(shù)，保留甲狀腺后背膜。所有患者術(shù)后常規(guī)應(yīng)用靜脈滴注止血?jiǎng)┖涂股仡A(yù)防出血和感染。

1．3 觀察指標(biāo)

圍手術(shù)指標(biāo):對(duì)2組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間及切除甲狀腺組織重量及術(shù)后住院時(shí)間進(jìn)行對(duì)比。喉返神經(jīng)狀況:統(tǒng)計(jì)治療組患者喉返神經(jīng)在甲狀腺手術(shù)區(qū)的分支數(shù)等狀況。喉返神經(jīng)損傷發(fā)生情況:觀察2組患者發(fā)生喉返神經(jīng)損傷的情況及對(duì)癥處理情況。疼痛對(duì)比:所有患者在手術(shù)后24 h和手術(shù)后48 h進(jìn)行VAS疼痛評(píng)分，最高分10分代表為劇烈疼痛，最低分0分表示為無(wú)痛。

1．4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SAS 9．0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理本文數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用(±s)，采用t檢驗(yàn)或Wilcoxon秩和檢驗(yàn)進(jìn)行對(duì)比;采用卡方檢驗(yàn)對(duì)組間計(jì)數(shù)資料進(jìn)行對(duì)比，P＜0．05則認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2．1 圍手術(shù)指標(biāo)對(duì)比

所有患者完成手術(shù)。比較2組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切除甲狀腺組織重量，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是治療組的術(shù)后住院時(shí)間明顯少于對(duì)照組(P＜0．05)。見(jiàn)表2。

表2 2組圍手術(shù)指標(biāo)對(duì)比(±s)

表2 2組圍手術(shù)指標(biāo)對(duì)比(±s)

/d治療組3988．34±12．3834．38±5．3911．37±4．397．38±1組別例數(shù)手術(shù)時(shí)間/min術(shù)中出血量/ml切除甲狀腺組織重量/g術(shù)后住院時(shí)間．23對(duì)照組3989．39±11．3735．27±6．1111．09±5．1910．34±2．98 t 0．4390．3870．2773．985 P ＞0．05＞0．05＞0．05＜0．05

2．2 喉返神經(jīng)狀況

治療組39例經(jīng)過(guò)顯露喉返神經(jīng)，發(fā)現(xiàn)左側(cè)喉返神經(jīng)單支型為20例，右側(cè)單支型為11例，2支型為8例。

2．3 喉返神經(jīng)損傷情況

治療組未發(fā)生喉返神經(jīng)損傷。對(duì)照組發(fā)生喉返神

經(jīng)損傷的患者有4例，發(fā)生率為10．3%，經(jīng)理療后3個(gè)月聲音恢復(fù)正常。治療組的喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(χ2=9．283，P＜0．05)。

2．4 疼痛評(píng)分對(duì)比

經(jīng)過(guò)評(píng)分，與對(duì)照組相比，治療組術(shù)后24 h及48 h的疼痛都明顯較低(P＜0．05)。見(jiàn)表3。

表3 2組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的疼痛評(píng)分對(duì)比(分，±s)

表3 2組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的疼痛評(píng)分對(duì)比(分，±s)

48 h治療組組別例數(shù)術(shù)后24 h術(shù)后392．87±0．451．00±0．32對(duì)照組394．22±0．292．34±0．49 t 8．37813．090 P ＜0．05＜0．05

3 討論

甲狀腺乳頭狀癌是一種較為危重的惡性腫瘤，中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)的應(yīng)用必不可少。在手術(shù)中，隨著內(nèi)鏡技術(shù)得到了廣泛應(yīng)用，傳統(tǒng)手術(shù)需要在甲狀腺下動(dòng)脈主干進(jìn)行分離結(jié)扎，在不顯露喉返神經(jīng)下保留甲狀腺背側(cè)部分行甲狀腺次全切除術(shù)［8］。

在解剖結(jié)構(gòu)中，右側(cè)喉返神經(jīng)在氣管食管溝或附近上行;左側(cè)喉返神經(jīng)在同側(cè)氣管食管溝上行［9］。雙側(cè)喉返神經(jīng)不全在氣管食管溝中上行;并且喉返神經(jīng)可在入喉前已有分支，然后穿入喉內(nèi)。如果腫瘤直徑過(guò)大，喉返神經(jīng)和甲狀腺下動(dòng)脈被推移，導(dǎo)致其位置發(fā)生改變［10］。本文治療組39例顯露喉返神經(jīng)，發(fā)現(xiàn)左側(cè)喉返神經(jīng)單支型為20例，右側(cè)單支型為11例，2支型為8例。

外科手術(shù)過(guò)多的剝離可能會(huì)增加術(shù)后粘連及瘢痕形成而壓迫和牽拉神經(jīng)［11］。我們認(rèn)為，術(shù)中顯露喉返神經(jīng)的方法更確切、更安全。本文2組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切除甲狀腺組織重量對(duì)比無(wú)差異，治療組術(shù)后住院時(shí)間明顯較少(P＜0．05)。表明術(shù)中顯露喉返神經(jīng)并不會(huì)增加手術(shù)時(shí)間及對(duì)患者的損傷。本文術(shù)中應(yīng)用神經(jīng)監(jiān)測(cè)，其適用于甲狀腺惡性腫瘤需行頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)中，可快速定位喉返神經(jīng)，同時(shí)有利于提高甲狀腺手術(shù)切除的徹底性，減少殘留組織，且可以預(yù)測(cè)神經(jīng)功能的完整性，對(duì)復(fù)雜疑難的甲狀腺手術(shù)有重要作用，可避免或減少其損傷［12］。在手術(shù)過(guò)程中，甲狀腺手術(shù)可先在氣管食管溝內(nèi)找到喉返神經(jīng)，向上逐步分離顯露，同時(shí)保護(hù)好喉返神經(jīng)，從而安全地進(jìn)行甲狀腺腺葉切除術(shù)［13］。

喉返神經(jīng)損傷是甲狀腺手術(shù)過(guò)程中最常見(jiàn)的并發(fā)癥，主要可表現(xiàn)為聲嘶和進(jìn)食嗆咳，還會(huì)出現(xiàn)呼吸困難。本文治療組的喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，損傷原因可能為術(shù)中鉗夾、電凝喉返神經(jīng)。因此充分掌握喉返神經(jīng)的解剖特點(diǎn)，同時(shí)術(shù)中應(yīng)適時(shí)適當(dāng)?shù)亟馄曙@露喉返神經(jīng)［14－15］是很有必要的。

同時(shí)在手術(shù)中，明確甲狀腺術(shù)區(qū)甲狀腺下動(dòng)脈分支與喉返神經(jīng)的顯微解剖關(guān)系是十分重要和必要的。處理甲狀腺下動(dòng)脈應(yīng)避免結(jié)扎主干，結(jié)扎分支即可;電刀電切功率應(yīng)適當(dāng);避免因術(shù)中出血盲目鉗夾、結(jié)扎引起喉返神經(jīng)損傷［16］;對(duì)于甲狀腺癌頸清掃的病例，可通過(guò)尋找喉上神經(jīng)主干追尋至外側(cè)支入下咽縮肌點(diǎn)位置來(lái)加以保護(hù)［17］。與對(duì)照組相比，本文治療組術(shù)后24 h及48 h的疼痛明顯較低(P＜0．05)。

總之，甲狀腺乳頭狀癌中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)中顯露喉返神經(jīng)不但不會(huì)增加手術(shù)時(shí)間及對(duì)患者的損傷，而且能夠有效減少喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生，緩解疼痛，值得推廣應(yīng)用。

［1］周博，陳妮娜，崔振英，等．甲狀腺手術(shù)中喉返神經(jīng)的顯露與保護(hù)分析及個(gè)性化治療〔J〕．陜西醫(yī)學(xué)雜志，2012，41(3):316－318．

［2］馬向東，韓錫林，劉濤，等．甲狀腺手術(shù)中顯露喉返神經(jīng)的方法〔J〕．中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2014，49 (10):861－863．

［3］陳躍星．消瘰丸加味方治療初發(fā)毒性彌漫性甲狀腺腫32例〔J〕．陜西中醫(yī)，2011，32(9):1160－1161．

［4］申虹，魏伯俊，馮睡，等．納米碳在甲狀腺癌頸部Ⅵ區(qū)淋巴清掃中的應(yīng)用價(jià)值〔J〕．中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2014，49(10):817－820．

［5］蘇清華，趙軍，馬建倉(cāng)，等．顯露喉返神經(jīng)在甲狀腺手術(shù)中的臨床意義〔J〕．臨床外科雜志，2014，22(7):504－505．

［6］Rulli F，Ambrogi V，Dionigi G，et al．Meta－analysis of recurrent laryngeal nerve injury in thyroid surgery with or without intraoperative nerve monitoring〔J〕．Acta Otorhinolaryngol Ital，2014，34(4):223－229．

［7］張超，王求知．甲狀腺腺葉切除中喉返神經(jīng)的保護(hù)〔J〕．江蘇醫(yī)藥，2014，40(4):476－477．

［8］Brauckhoff M，Naterstad H，Brauckhoff K，et al．Latencies longer than 3．5 ms after vagus nerve stimulation does not exclude a nonrecurrent inferior laryngeal nerve〔J〕．BMC Surg，2014，28(4):61－63．

［9］馮艷玉，劉建，朱澤衛(wèi)．術(shù)中顯露喉返神經(jīng)在甲狀腺手術(shù)中的應(yīng)用(附559例臨床分析)〔J〕．中國(guó)煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2014，17(1):91－92．［10］田榮廣．甲狀腺手術(shù)中喉返神經(jīng)的顯露與保護(hù)〔J〕．醫(yī)藥與保健，2014，22(2):46．

［11］Schols RM，ter Laan M，Stassen LP，et al．Differentiation between nerve and adipose tissue using wide－band(350－1，830 nm)in vivo diffuse reflectance spectroscopy〔J〕．Lasers Surg Med，2014，46(7):538－545．

［12］田杰．甲狀腺良性腫瘤術(shù)中顯露與不顯露喉返神經(jīng)的分析〔J〕．醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2014，7(12):905－906．

［13］邵淵，白艷霞，權(quán)芳，等．喉返神經(jīng)顯露技術(shù)在甲狀腺癌手術(shù)中的應(yīng)用〔J〕．現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2014，22(2): 301－303．

［14］Berdugo－Vega G，Arias－Gil G，Rodriguez－Niedenführ M，et al．GFAP immunoreactivity within the rat nucleus ambiguus after laryngeal nerve injury〔J〕．J Anat，2014，225(5):492－501．

［15］鄧先兆，劉溦薇，伍波，等．甲狀腺癌術(shù)中喉返神經(jīng)監(jiān)測(cè)〔J〕．中華內(nèi)分泌外科雜志，2014，8(1):8－11．

［16］陳明，吳志揚(yáng)，盧德光，等．顯露喉返神經(jīng)在甲狀腺手術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值及預(yù)防其損傷的對(duì)策〔J〕．嶺南現(xiàn)代臨床外科，2014，14(4):455－457．

［17］陳大志．顯露喉返神經(jīng)在甲狀腺手術(shù)中的臨床作用〔J〕．臨床醫(yī)學(xué)，2014，34(2):63－64．

Clinical Significance of Intraoperative Revealing of RLN in Central Lymph Node Dissection for Papillary Thyroid Carcinoma

ZHAN Shuntang，F(xiàn)U Xiangjun．Lecong Hospital，F(xiàn)oshan，528315

ObjectiveTo investigate the clinical significance of intraoperative revealing of recurrent laryngeal nerve (RLN)in central lymph node dissection for papillary thyroid carcinoma．Methods78 papillary thyroid cancer patients based on the principle of a random draw were equally divided into the treatment group and the control group，all patients were given endoscopic thyroid surgery combined with central lymph node dissection，and the treatment group revealed RLN during operation while the control group did not．ResultsAll patients completed the surgery，the operative time，blood loss，weight of resected thyroid tissues between the 2 groups had no significant difference，but the postoperative hospital stay in the treatment group were significantly less than that of the control group(P＜0．05)．There were no recurrent laryngeal nerve injury occurred in the treatment group，while in the control group 4 cases had recurrent laryngeal nerve injury，incidence rate was 10．3%，the incidence of recurrent laryngeal nerve injury in the treatment group were significantly lower than that of the control group(P＜0．05)．The postoperative 24 h and 48 h pain scores in the treatment group were significantly lower than that of the control group，there had statistically significant difference(P＜0．05)．ConclusionIntraoperative revealing of RLN in central lymph node dissection for papillary thyroid carcinoma do not increase surgical difficulty，but it can effectively reduce the incidence of recurrent laryngeal nerve injury and relieve pain，it is worthy of widely application．

Papillary thyroid carcinoma;Central lymph node dissection;Revealing recurrent laryngeal nerve(RLN);Recurrent laryngeal nerve injury

10．3969/j．issn．1001－5930．2015．07．012

R736．1

:A

:1001－5930(2015)07－0985－03

2014－09－17

2015－04－02)

(編輯:吳小紅)

廣東省佛山市醫(yī)學(xué)類科技攻關(guān)項(xiàng)目(編號(hào):000627512042 8014)

528315廣東省佛山市順德區(qū)樂(lè)從醫(yī)院(占順堂);528317廣東省第二人民醫(yī)院(傅向軍)