王　寧

(中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院第一泌尿外科，沈陽 110004)

聚乙二醇與磷酸鈉鹽清潔腸道安全性和有效性的Meta分析

王寧

(中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院第一泌尿外科，沈陽 110004)

許多臨床操作，如結(jié)直腸手術、結(jié)直腸息肉內(nèi)鏡下切除術、結(jié)腸鏡檢查等均需清潔腸道。目前清潔腸道的方法主要為口服瀉劑和經(jīng)肛門灌腸，前者應用更為廣泛。腸道清潔程度直接影響檢查或治療效果。目前臨床較為常用的口服瀉劑主要有聚乙二醇和磷酸鈉鹽。國外學者對兩種瀉劑的安全性和有效性做了大量的臨床研究，但這些研究的質(zhì)量和療效并沒有得到系統(tǒng)的分析與評價。本研究對口服聚乙二醇與口服磷酸鈉鹽清潔腸道進行Meta分析，主要從不良反應的發(fā)生率以及腸道清潔程度等方面評價其安全性和有效性。

1資料與方法

1.1納入與排除標準

1.1.1研究類型國外關于口服聚乙二醇電解質(zhì)清潔腸道與口服磷酸鈉鹽清潔腸道的隨機對照試驗，無論是否進行分配隱藏或采用盲法。為研究的可靠性，均選取國外權威數(shù)據(jù)庫，文獻語種限于英文。

1.1.2研究對象入選患者均行口服瀉藥清潔腸道，無論因何種病因行口服瀉藥清潔腸道患者均列入研究。

1.1.3干預措施試驗組采用口服聚乙二醇電解質(zhì)清潔腸道，對照組采用口服磷酸鈉鹽清潔腸道。

1.1.4結(jié)局指標①不良反應發(fā)生率(包括腹痛腹脹、惡心嘔吐、嚴重的電解質(zhì)紊亂)；②口服耐受性(是否可完成口服瀉藥)；③腸道的清潔程度。

1.2檢索策略以“polyethylene glycol,sodium phosphate,bowel preparation”為關鍵詞檢索荷蘭醫(yī)學文獻(Embase)，美國國立醫(yī)學圖書館(PubMed)、Cochrane臨床試驗數(shù)據(jù)庫。檢索時間為2001年1月至2013年12月。同時輔以手工檢索，時間為2001年1月至2013年12月。

1.3文獻質(zhì)量評價按照Jadad等[1]對隨機對照試驗評分的7分計分法，對納入研究的文獻進行質(zhì)量評價。由兩名獨立的評價員對納入的所有隨機對照試驗文獻進行隨機化、盲法、隨訪三部分內(nèi)容的質(zhì)量評分。總分為0～7分，其中4～7分為高質(zhì)量文獻，1～3分為低質(zhì)量文獻。如有分歧，通過與第三方共同討論解決。

1.4資料提取由兩名研究者分別獨立提取數(shù)據(jù)，如遇分歧則通過討論解決。提取的資料內(nèi)容包括研究的發(fā)表信息、研究對象的一般情況、干預措施、并發(fā)癥以及治療效果。

1.5統(tǒng)計學方法應用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.2軟件進行統(tǒng)計。如果實驗結(jié)果有異質(zhì)性，采用隨機效應模型；如果無異質(zhì)性，則采用固定效應模型。對于計數(shù)資料，使用Peto法的比值比(odds ratio,OR)。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1文獻檢索情況初檢獲得文獻78篇，經(jīng)閱讀文章標題、摘要及全文后，最終納入研究的文章12篇[2-14]。其中4分文章7篇，3分文章4篇，2分文章1篇，1分文章0篇。

2.2統(tǒng)計結(jié)果分析

2.2.1不良反應發(fā)生率分析9項研究均比較了服藥后不良反應的發(fā)生率。其中聚乙二醇組901例，磷酸鈉鹽組864例，異質(zhì)性檢驗P<0.01，表明各試驗具有同質(zhì)性，故采用固定效應模型，合并效應量OR=0.62，合并效應量的檢驗Z=4.05，P<0.01，聚乙二醇組不良反應的發(fā)生率低于磷酸鈉鹽組，差異有統(tǒng)計學意義。見圖1、2。

圖1　口服聚乙二醇電解質(zhì)與口服磷酸鈉鹽服藥后不良反應發(fā)生率森林圖

2.2.2腸道清潔有效性分析11項研究均比較服藥后腸道清潔的有效性。其中聚乙二醇組910例，磷酸鈉鹽組718例，異質(zhì)性檢驗P<0.01，表明各試驗具有同質(zhì)性，故采用固定效應模型，合并效應量OR=0.85，合并效應量的檢驗Z=1.57，P=0.12，聚乙二醇組與磷酸鈉鹽組在腸道清潔的有效性方面比較差異無統(tǒng)計學意義。見圖3、4。

圖2　口服聚乙二醇電解質(zhì)與口服磷酸鈉鹽

2.2.3口服瀉藥耐受性11項研究均比較了口服瀉劑的耐受性(是否能將瀉劑完全服下)。其中聚乙二醇組中共有897例，磷酸鈉鹽組中共有691例，異質(zhì)性檢驗P<0.01，表明各試驗具有同質(zhì)性，故采用固定效應模型，合并效應量OR=0.17，合并效應量的檢驗Z=10.41，P<0.01，表明在口服耐受性方面，磷酸鈉鹽優(yōu)于聚乙二醇，見圖5、6。

3討論

3.1納入研究的文獻質(zhì)量納入研究的相關文章數(shù)量較少，僅12篇。僅納入英語文獻，可能會產(chǎn)生語言偏倚；一些文獻未提及分配方案隱藏，未提及如何實施盲法，可能會產(chǎn)生選擇性偏倚；患者的臨床觀察均于住院期間完成，有效避免了失訪偏倚。

圖3　口服聚乙二醇電解質(zhì)與口服磷酸鈉鹽腸道清潔有效性森林圖

圖4　口服聚乙二醇電解質(zhì)與口服磷酸鈉鹽腸道清潔有效性漏斗圖

漏斗圖的結(jié)果表明，納入的文獻基本上可完整地出現(xiàn)在圖上，并且以合并效應量OR為中心散開分布，基本對稱，提示無明顯發(fā)表性偏倚。

3.2聚乙二醇、磷酸鈉鹽的安全性及有效性清潔腸道在結(jié)腸鏡檢查、經(jīng)內(nèi)鏡大腸息肉切除、結(jié)直腸手術中是極為關鍵的一步。對于結(jié)腸鏡的相關處置，腸道清潔度直接影響檢查的清晰度和操作的順利性；對于結(jié)直腸手術，腸道的清潔度與術后感染、吻合口漏的發(fā)生率密切相關。良好的腸道準備可明顯增加檢查的陽性率，減少腸鏡治療及結(jié)直腸手術帶來的并發(fā)癥。目前臨床中常用的口服瀉劑主要有中藥、滲透性瀉劑及平衡鹽溶液。不同的腸道清潔有其各自的特點。中藥屬于刺激性瀉劑，因其遠近期的不良反應，目前臨床中已較少應用。聚乙二醇是一種長鏈的高分子聚合物，口服后幾乎不吸收，不分解，在消化道內(nèi)不影響脂溶性維生素吸收和電解質(zhì)代謝。聚乙二醇可以通過氫鏈結(jié)合水分子，增加腸道內(nèi)的液體成分，加快腸蠕動，產(chǎn)生水離子的機械運動以清洗腸道，引起水樣腹瀉，從而達到清潔腸道的目的。此外，聚乙二醇不能被吸收或者分解代謝，消化道的耐受性良好，不影響腸道菌群、水電解質(zhì)平衡，在臨床應用中較為廣泛。磷酸鈉鹽可在腸道內(nèi)解離出不可吸收的離子，使腸道內(nèi)形成一種高滲的環(huán)境，使體內(nèi)的水分進入腸腔，腸腔內(nèi)大量的水分作為一種機械刺激，加速腸道蠕動,同時大量的水分亦軟化了大便。此外，磷酸鈉鹽還可通過激活腸黏膜局部神經(jīng)反射而加速腸蠕動，提高腸動力，促進排便。對于成人，正常劑量的使用是安全的。過量使用可導致高磷酸鹽血癥、高鈉血癥、低鈣血癥、脫水以及酸中毒。

圖5　口服聚乙二醇電解質(zhì)與口服磷酸鈉鹽清潔腸道耐受性森林圖

圖6　口服聚乙二醇電解質(zhì)與口服磷酸鈉鹽清潔腸道耐受性漏斗圖

3.3本研究的局限性Meta分析是一種統(tǒng)計方法，被用于比較和綜合針對同一科學問題所取得的研究結(jié)果，得出更可靠的結(jié)論。當研究結(jié)果存在矛盾而目前又沒有能力實施大規(guī)模臨床研究時，研究者需要采用Meta分析。理想的Meta分析需納入所有高質(zhì)量、同質(zhì)的研究，無發(fā)表偏倚，并采用正確的統(tǒng)計學方法。但是想納入所有的研究是十分困難的。目前，即使有臨床試驗注冊網(wǎng)，亦難以獲得全部陰性研究結(jié)果，不可能完全避免發(fā)表偏倚。此外，異質(zhì)性和發(fā)表偏倚均無法避免。這些因素均使Meta分析存在一定的局限性。本研究關于口服聚乙二醇及磷酸鈉鹽清潔腸道的文獻較多，但符合隨機對照試驗的文章較少，最終僅有12篇文章入選。由于納入文獻限定為英文，可能會有其他語種的隨機對照試驗文章沒有納入，存在潛在的發(fā)表偏倚；其次，納入的研究質(zhì)量，根據(jù)Jadad等[1]評分標準，大多數(shù)為高質(zhì)量文獻，僅有1篇低質(zhì)量文獻。大多數(shù)文獻僅提及“隨機”，但并未描述具體隨機分組的方法，且有些文獻的樣本量較少。上述因素均影響研究質(zhì)量。進一步的研究結(jié)果還需多中心大樣本的隨機對照試驗來證實。

綜上所述，聚乙二醇不良反應發(fā)生率低于磷酸鈉鹽組，在口服耐受性方面不如磷酸鈉鹽組好；而在腸道清潔有效性方面兩種藥物差異無統(tǒng)計學意義。因此，臨床工作中可根據(jù)患者各自的特點，選擇適宜的瀉劑。

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摘要：目的系統(tǒng)評價口服聚乙二醇與口服磷酸鈉鹽清潔腸道的安全性和有效性。方法通過檢索荷蘭醫(yī)學文獻(Embase)、美國國立醫(yī)學圖書館(PubMed)、Cochrane臨床試驗數(shù)據(jù)庫等，收集口服聚乙二醇清潔腸道與口服磷酸鈉鹽清潔腸道的隨機對照臨床研究，提取資料和評估方法學質(zhì)量，采用協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.2軟件，應用固定效應模型分析，對符合納入標準的12個研究進行Meta 分析。結(jié)果聚乙二醇在不良反應發(fā)生率低于磷酸鈉鹽組(P<0.01)；在口服耐受性方面，聚乙二醇組不如磷酸鈉鹽組好(P<0.01)；而在腸道清潔有效性方面兩組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結(jié)論聚乙二醇與磷酸鈉鹽作為口服瀉劑，有其各自的優(yōu)勢與劣勢，臨床工作中可根據(jù)患者各自的特點，選擇適宜的瀉劑。

關鍵詞：聚乙二醇；磷酸鈉鹽；腸道準備；Meta分析

Comprasion of the Efficacy and Safety of Polyethylene Glycol Versus Sodium Phosphates for Cleaning Intestines:A Meta-analysisWANGNing.(TheFirstDepartmentofUrology，ShenyangHospitalofChinaMedicalUniversity,Shenyang110004,China)

Abstract:ObjectiveTo evaluate the efficacy and safety of polyethylene glycol versus sodium phosphates for cleaning intestines by meta-analysis.MethodsThrough searching Embase,PubMed,Cochrane database to collect randomized controlled clinical trials of oral polyethylene glycol and sodium phosphates for cleaning intestines,RevMan 5.2 software provided by Cochrane with a fixed-effect model analysis was used to evaluate 12 studies included.ResultsPolyethylene glycol had a lower incidence of side effect(P<0.01),but oral tolerance of polyethylene glycol was worse than sodium phosphates(P<0.01),while the cleanliness had no obvious differences(P>0.05).ConclusionAs oral laxative,polyethylene glycol and sodium phosphates both have their own characteristics,in clinical practice,the choice should be made according to the patients′ features.

Key words:Polyethylene glycol; Sodium phosphates; Bowel preparation; Meta-analysis

收稿日期：2014-09-22修回日期：2014-12-30編輯：伊姍

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.15.049

中圖分類號：R473.6

文獻標識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)15-2823-04