劉　錦，俞夢(mèng)瑾，劉　暉

(深圳市寶安區(qū)西鄉(xiāng)人民醫(yī)院麻醉科，廣東 深圳 518102)

腦電雙頻指數(shù)指導(dǎo)靶控輸注依托咪酯復(fù)合瑞芬太尼在宮頸癌手術(shù)患者中麻醉效果的臨床研究

劉錦※，俞夢(mèng)瑾，劉暉

(深圳市寶安區(qū)西鄉(xiāng)人民醫(yī)院麻醉科，廣東 深圳 518102)

在臨床工作中，宮頸癌手術(shù)患者對(duì)麻醉質(zhì)量要求更高，因此學(xué)者們和麻醉醫(yī)師一直致力于優(yōu)化安全、高效的麻醉方案。近年來(lái)，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展，腦電雙頻指數(shù)、聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位、麻醉深度指數(shù)等各項(xiàng)技術(shù)在臨床上不斷推廣和使用，為麻醉醫(yī)師的臨床工作提供了更多方便、有效的技術(shù)手段，也為臨床醫(yī)師的手術(shù)操作提供了可控性參考數(shù)據(jù)[1-2]。目前，因靜脈靶控輸注系統(tǒng)具有簡(jiǎn)便、起效快、維持平穩(wěn)、可控性好且精確等特點(diǎn)已經(jīng)廣泛地應(yīng)用于刺激強(qiáng)度大且變化迅速的各種手術(shù)麻醉[3-4]。本研究通過(guò)觀察依托咪酯在麻醉維持中對(duì)宮頸癌手術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)及圍麻醉期不良反應(yīng)的影響，旨在為依托咪酯在全身麻醉維持中的進(jìn)一步應(yīng)用提供參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2010年12月至2013年12月深圳市寶安區(qū)西鄉(xiāng)人民醫(yī)院婦科收治的宮頸癌手術(shù)患者90例。本研究方案獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn),患者均自愿參加本次研究并簽署書(shū)面知情同意書(shū)。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組和觀察組各45例。對(duì)照組患者年齡51～69歲,平均(60±3)歲；身高144～172 cm,平均(157±6) cm；體質(zhì)量39～67 kg,平均(56±4)kg。觀察組患者年齡51～69歲,平均(60±3)歲；身高145～172 cm,平均(160±4) cm；體質(zhì)量 39～67 kg,平均 (52±5) kg。兩組患者在年齡、身高和體質(zhì)量方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2麻醉方法兩組患者均由同一醫(yī)療小組醫(yī)師和同一麻醉師完成手術(shù)。術(shù)前8 h禁食禁飲，入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測(cè)患者的生命體征、心電圖和脈搏血氧飽和度等。開(kāi)放患者外周靜脈通道后，進(jìn)行腦電雙頻指數(shù)檢測(cè)，釆用美國(guó)Aspect公司生產(chǎn)的A-2000XP 型BIS監(jiān)測(cè)儀進(jìn)行監(jiān)測(cè)，以使腦電雙頻指數(shù)監(jiān)測(cè)儀測(cè)得的腦電雙頻指數(shù)值維持在在40～60及患者血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)為原則。在進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)前快速輸入晶體5 mL/kg，15 min輸注完畢。麻醉前，給予靜脈注射咪達(dá)唑侖(江蘇恩華藥業(yè)集團(tuán)有限公司生產(chǎn)，批號(hào)：20120416)0.05 mg/kg，芬太尼(湖北宜昌人福藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，批號(hào)：1130614)4μg/kg，維庫(kù)溴銨(商品名：仙林，浙江仙琚制藥股份有限公司生產(chǎn)，批號(hào)：20121206)0.5 mg/kg，最后給予試驗(yàn)藥物(本研究為對(duì)照雙盲設(shè)計(jì)，術(shù)中應(yīng)用的依托咪酯或丙泊酚這一試驗(yàn)藥物在術(shù)前由一名麻醉醫(yī)師配制成20 mL乳劑，手術(shù)麻醉則由另外一名不知情麻醉醫(yī)師負(fù)責(zé)實(shí)施，并記錄試驗(yàn)指標(biāo))0.15～0.2 mL/kg，設(shè)定血漿藥物靶濃度0.6 μg/mL?；颊咭庾R(shí)消失后予維庫(kù)溴銨0.5 mg/kg快速誘導(dǎo)氣管插管。接麻醉呼吸機(jī)行機(jī)械通氣，呼吸機(jī)參數(shù)為：潮氣量為8～10 mL/kg，呼吸頻率為12～14次/min，吸呼比為1∶2，維持呼氣末二氧化碳分壓為35～45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。術(shù)中維持給予瑞芬太尼 0.1～0．4 μg/(kg·min)持續(xù)泵入(商品名：瑞捷，湖北宜昌人福藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，批號(hào)：6141006)，根據(jù)患者情況間斷給予芬太尼1～2 μg/kg，維庫(kù)溴銨1～2 mg。手術(shù)結(jié)束前30 min，停止使用肌肉松弛藥，手術(shù)結(jié)束前5 min，停止使用瑞芬太尼和試驗(yàn)藥物。

1.3觀察指標(biāo)觀察并記錄兩組患者在誘導(dǎo)前(T0)、誘導(dǎo)后5 min(T1)、氣管插管后5 min(T2)、氣管插管拔出后5 min(T3)這5個(gè)時(shí)間點(diǎn)患者的舒張壓、心率、收縮壓，并記錄兩組患者麻醉誘導(dǎo)時(shí)間(對(duì)手術(shù)患者給藥后其腦電雙頻指數(shù)值達(dá)50所用的時(shí)間)、清醒時(shí)間(從患者停止使用試驗(yàn)藥物到呼之睜眼的時(shí)間)、拔管時(shí)間(患者停止使用試驗(yàn)藥物到拔出氣管插管所用的時(shí)間)和并發(fā)癥發(fā)生情況等。

2結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)過(guò)程中血壓和心率比較兩組患者手術(shù)過(guò)程中血壓和心率變化差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1　兩組宮頸癌手術(shù)患者手術(shù)過(guò)程中血壓和心率比較　±s)

對(duì)照組：術(shù)中維持給予丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼持續(xù)泵入；觀察組：給予依托咪酯復(fù)合瑞芬太尼持續(xù)泵入;T0：誘導(dǎo)前；T1：誘導(dǎo)后5 min；T2：氣管插管后5 min；T3：氣管插管拔出后5 min

2.2兩組患者平均麻醉誘導(dǎo)時(shí)間、平均清醒時(shí)間和平均拔管時(shí)間比較兩組患者在平均麻醉誘導(dǎo)時(shí)間、平均清醒時(shí)間和平均拔管時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2　兩組宮頸癌手術(shù)患者平均麻醉誘導(dǎo)時(shí)間、

對(duì)照組：術(shù)中維持給予丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼持續(xù)泵入；觀察組：給予依托咪酯復(fù)合瑞芬太尼持續(xù)泵入

2.3兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較兩組患者惡心和嘔吐發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組患者術(shù)后躁動(dòng)和肌肉震顫發(fā)生率顯著低于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3　兩組宮頸癌手術(shù)患者并發(fā)癥

對(duì)照組：術(shù)中維持給予丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼持續(xù)泵入；觀察組：給予依托咪酯復(fù)合瑞芬太尼持續(xù)泵入

3討論

依托咪酯具有起效快、作用時(shí)間短、恢復(fù)迅速且平穩(wěn)和對(duì)患者呼吸循環(huán)影響輕微等優(yōu)點(diǎn)，該藥物能輕微擴(kuò)張患者的冠狀動(dòng)脈，降低患者顱內(nèi)壓和維持腦灌注，廣泛應(yīng)用于臨床麻醉誘導(dǎo)。但是，由于該藥物抑制腎上腺皮質(zhì)功能，很少用于靜脈麻醉中的持續(xù)輸注[5]。隨著研究的深入，研究發(fā)現(xiàn)依托咪酯對(duì)腎上腺皮質(zhì)的抑制作用為一過(guò)性的，在停止用藥后能很快恢復(fù)[6]。因此，學(xué)者們和麻醉醫(yī)師探尋該藥在臨床麻醉工作中的應(yīng)用效果。而靶控輸注和腦電雙頻指數(shù)是近些年來(lái)發(fā)展起來(lái)的有效技術(shù)手段，也為臨床醫(yī)師的手術(shù)操作提供了可控性參考數(shù)據(jù)。

腦電雙頻指數(shù)是得到美國(guó)食品和藥物管理局批準(zhǔn)的第一個(gè)用于監(jiān)測(cè)藥物鎮(zhèn)靜催眠效應(yīng)的特殊腦電監(jiān)測(cè)方法。腦電雙頻譜分析能更好地排除干擾腦電信息的因素，是應(yīng)用非線(xiàn)性相位鎖定原理對(duì)原始腦電波進(jìn)行逐級(jí)回歸分析處理的一種方法。該回歸方程將結(jié)果轉(zhuǎn)換成0～100數(shù)值,數(shù)字越小代表患者大腦的抑制程度越深,能很直觀地了解麻醉深度，指導(dǎo)臨床麻醉工作。而靶控輸注選擇以藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)為基礎(chǔ),以確定的血藥濃度為指標(biāo),通過(guò)計(jì)算機(jī)程序來(lái)達(dá)到控制藥物輸注的目的,而且還能根據(jù)需要調(diào)整藥物濃度來(lái)達(dá)到按照臨床需要調(diào)節(jié)麻醉、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛深度的目的,增加麻醉師控制患者靜脈麻醉效果的能力，而既往臨床工作中，麻醉醫(yī)師往往憑借“經(jīng)驗(yàn)”常常認(rèn)為患者術(shù)中血壓升高或心率增快與藥物使用較少導(dǎo)致患者鎮(zhèn)靜不夠有關(guān),而加大對(duì)患者使用鎮(zhèn)靜藥物或使用降壓藥的用量?；颊咭虼硕樽磉^(guò)深或過(guò)淺,應(yīng)激過(guò)度或者應(yīng)激不良，導(dǎo)致患者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和蘇醒延遲等現(xiàn)象出現(xiàn)。而該方法能夠有效地避免不必要麻醉藥物過(guò)量，做到有效地縮短蘇醒時(shí)間，增加宮頸癌手術(shù)患者圍術(shù)期安全并降低麻醉風(fēng)險(xiǎn)?；谝陨侠碚摚狙芯繉⒃擁?xiàng)技術(shù)應(yīng)用于宮頸癌手術(shù)患者以觀察腦電雙頻指數(shù)指導(dǎo)靶控輸注依托咪酯復(fù)合瑞芬太尼麻醉效果，結(jié)果顯示，兩組患者血壓變化、心率變化、平均麻醉誘導(dǎo)時(shí)間、平均清醒時(shí)間和平均拔管時(shí)間方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。這與既往研究報(bào)道類(lèi)似[7-8]。究其原因可能與以下因素有關(guān)：非巴比妥類(lèi)催眠性靜脈麻醉藥依托咪酯靜脈注射后，很快進(jìn)入腦和其他血流灌注豐富的器官，其次是肌肉、脂肪等攝取較慢的組織和器官，其分布符合三室開(kāi)放模型，能快速誘導(dǎo)麻醉，快速起效，而該藥物對(duì)患者心血管功能影響輕微，能輕度擴(kuò)張患者冠狀血管，使患者外周阻力顯著地減小，顯著地降低患者心肌耗氧量，增加血流量，也不影響患者的交感神經(jīng)系統(tǒng)和不抑制患者心肌收縮力，能夠有效地保持患者冠狀動(dòng)脈壓穩(wěn)定，維持患者穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)，不干擾心血管穩(wěn)定性[9]，尤其適用于年齡較大合并有心血管疾病患者的麻醉。本研究結(jié)果還顯示，兩組患者在惡心和嘔吐發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀察組患者術(shù)后躁動(dòng)和肌肉震顫發(fā)生率顯著低于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。可見(jiàn)，術(shù)后惡心、嘔吐是麻醉藥物最常見(jiàn)的不良反應(yīng)之一，因手術(shù)對(duì)臟器的牽拉激活迷走神經(jīng)和內(nèi)臟神經(jīng)元而介導(dǎo)中樞嘔吐效應(yīng)等所致，而患者術(shù)后躁動(dòng)則因術(shù)后疼痛、安置導(dǎo)尿管、高碳酸血癥和抗膽堿藥等藥物因素所致。觀察組患者術(shù)后肌肉震顫發(fā)生主要是由中樞性誘發(fā)的[10]。

綜上所述，腦電雙頻指數(shù)指導(dǎo)靶控輸注依托咪酯復(fù)合瑞芬太尼應(yīng)用于宮頸癌手術(shù)患者能收到滿(mǎn)意的麻醉效果，具有對(duì)心血管影響小和安全高效等特點(diǎn)，非常適合有心血管風(fēng)險(xiǎn)的老年患者。

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摘要：目的探討腦電雙頻指數(shù)指導(dǎo)靶控輸注依托咪酯復(fù)合瑞芬太尼在宮頸癌手術(shù)患者中應(yīng)用麻醉效果。方法選擇2010年12月至2013年12月深圳市寶安區(qū)西鄉(xiāng)人民醫(yī)院收治的90例宮頸癌手術(shù)患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組和觀察組，每組45例。常規(guī)誘導(dǎo)后，術(shù)中維持對(duì)照組患者給予丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼持續(xù)泵入，觀察組患者給予依托咪酯復(fù)合瑞芬太尼持續(xù)泵入，觀察并記錄兩組患者的麻醉效果。結(jié)果對(duì)照組和觀察組患者血壓變化、心率變化差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，且在平均麻醉誘導(dǎo)時(shí)間、平均清醒時(shí)間、平均拔管時(shí)間、惡心和嘔吐發(fā)生率方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[(3.4±0.5) min比(3.2±0.4) min,(4.9±1.0) min比(5.0±1.0) min,(12.7±1.5) d 比(13.2±1.6)d,2.2%(1/45)比4.4%(2/45),2.2%(1/45)比0.0%,均P>0.05]。觀察組患者術(shù)后躁動(dòng)和肌肉震顫發(fā)生率顯著低于對(duì)照組患者[8.9%(4/45)比0.0%,13.3%(6/45)比2.2%(1/45),P<0.05]。結(jié)論腦電雙頻指數(shù)指導(dǎo)靶控輸注依托咪酯復(fù)合瑞芬太尼應(yīng)用于宮頸癌手術(shù)患者能收到滿(mǎn)意的麻醉效果，具有對(duì)心血管影響小和安全高效等特點(diǎn)，非常適合有心血管風(fēng)險(xiǎn)的老年患者。

關(guān)鍵詞：腦電雙頻指數(shù)；靶控輸注；依托咪酯；瑞芬太尼；麻醉

Anesthesia Effect Analysis on Cervical Cancer Surgery Patients by the Target Control Infusion of Etomidate Combined Remifentanil under the Guide of Bispectral IndexLIUJin,YUMeng-jin,LIUHui.(DepartmentofAnesthesiology，ShenzhenCityBaoanDistrictXixiangPeople′sHospital，Shenzhen518102，China)

Abstract：ObjectiveTo investigate the anesthesia effect on the cervical cancer surgery patients by the target control infusion of etomidate combined remifentanil under the guide of bispectral index.MethodsA total of 90 cervical cancer surgery patients treated in Shenzhen City Baoan District Xixiang People′s Hospital from Dec.2010 to Dec.2013 were chosen as the research objects.They were divided into control group(n=45) and observation group(n=45) by random number table method.Both groups received conventional induction,then the control group was given propofol combined remifentanil by continuous pumping,while the observation group was given etomidate combined remifentanil,by continuous pumping,the anesthesia effect of the two groups was observed and recorded.ResultsThere were no statistical difference in the blood pressure,heart rate changes(P>0.05),and there were no statistical difference in the average anesthesia induction time,average sober time,average extubation time,nausea and vomiting[(3.4±0.5) min vs (3.2±0.4)min,(4.9±1.0) min vs(5.0±1.0) min,(12.7±1.5) d vs(13.2±1.6)d,2.2%(1/45) vs 4.4%(2/45),2.2%(1/45) vs 0.0%,P>0.05].Incidence of postoperative agitation and muscle tremors in the observation group were less than those of the control group[8.9%(4/45) vs 0.0%,13.3%(6/45) vs 2.2%(1/45),P<0.05].ConclusionAnesthesia effect on cervical cancer surgery patients by the target control infusion of etomidate combined remifentanil under the guide of bispectral index is sure,which has small effect on cardiovascular and is safe and efficient,thus is very suitable for elderly patients with cardiovascular risk.

Key words:Bispectral index; Target controlled infusion; Etomidate; Remifentanil; Anesthesia

收稿日期：2014-06-23修回日期：2015-01-15編輯：樓立理

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.15.053

中圖分類(lèi)號(hào)：R61

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1006-2084(2015)15-2833-03