王琳娜，郭存霞，陳小永（.河南省中醫(yī)院腎內(nèi)科，河南鄭州45000；.河南中醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院腎內(nèi)科，河南鄭州45000）

當歸補血湯聯(lián)合可調(diào)鈉曲線血液透析對糖尿病性心肌病患者心肌跨壁復極離散度的影響*

王琳娜1，郭存霞1，陳小永2
（1.河南省中醫(yī)院腎內(nèi)科，河南鄭州450002；2.河南中醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院腎內(nèi)科，河南鄭州450002）

摘要：目的探討當歸補血湯聯(lián)合可調(diào)鈉曲線血液透析對糖尿病性心肌?。―CM）患者透析低血壓及心肌跨壁復極離散度（TDR）的影響。方法選取2014年1月-2014年12月在河南省中醫(yī)院血液凈化中心維持性血液透析患者，符合DCM診斷標準。觀察全部8例患者12周血液透析，前4周以恒定鈉濃度透析，中間4周以可調(diào)鈉曲線透析，后4周當歸補血湯聯(lián)合可調(diào)鈉曲線透析，觀察每次透析時血壓、脫水量、平均動脈壓、透后血糖，每次透析結束時心電圖檢測Tp-Te和校正TDR（TDRc）。結果前、中、后4周透析前患者血壓、每次透析脫水量和透后血糖比較，差異無統(tǒng)計學意義，但中、后4周透析中患者平均動脈壓明顯高于前4周，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；前4周，患者在上機后1.5 h易于發(fā)生透析低血壓反應，中、后4周透析中，在透析進行1.5 h后患者血壓較前4周明顯增加，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；中、后4周透析后患者Tp-Te、TDRc較前4周明顯減少，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。中、后4周比較，上機后1.5 h平均動脈壓較中4周明顯升高，Tp-Te 和TDRc較中4周明顯減少，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。結論當歸補血湯聯(lián)合可調(diào)鈉曲線透析能改善糖尿病患者透析低血壓，減少Tp-Te和TDRc；聯(lián)合應用效果強于單獨可調(diào)鈉曲線透析治療。

關鍵詞：糖尿病性心肌??；可調(diào)鈉曲線血液透析；心肌跨壁復極離散度；當歸補血湯

糖尿病性心肌病（diabetic cardiomyopathy，DCM）是排除高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病及其他疾病所導致的心肌損傷而獨立存在的病理生理狀態(tài)，主要表現(xiàn)為心臟收縮和/或舒張功能障礙，是糖尿病慢性并發(fā)癥中一類具有特征性的心肌病變，心肌壁內(nèi)微血管病變、血管周邊間質(zhì)纖維化可能是產(chǎn)生DCM的主要原因[1]。心肌跨壁復極離散度（transmural dispersion of repolarization，TDR）是心肌跨壁復極異質(zhì)性的量化指標，在心電圖表現(xiàn)為T波頂點和終點間期（Tpeak-Tend，Tp-Te）[2]。糖尿病腎病尿毒癥患者多伴DCM，該類患者血液透析時低血壓和嚴重心律失常的發(fā)生率非常高，可調(diào)鈉曲線血液透析能在一定程度上避免透析低血壓的發(fā)生[3]，當歸補血湯有明確的心臟保護作用[4-5]，當歸補血湯聯(lián)合可調(diào)鈉曲線血液透析對DCM患者血壓及Tp-Te間期的影響，目前未見報道。

1　資料與方法

1.1研究對象

選取2014年1月-2014年12月在河南省中醫(yī)院血液凈化中心行維持性血液透析治療并自愿加入本研究的患者。入選標準：①DCM診斷標準；②規(guī)律透析>6個月，在過去6個月內(nèi)發(fā)生低血壓的透析次數(shù)占總透析次數(shù)的20%以上；③營養(yǎng)狀況良好，干體重平穩(wěn)，無明顯水鈉潴留；④殘余腎功能差（24 h尿量<200 ml）；⑤無嚴重冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心功能不全、高血壓腎病、原發(fā)性心肌病、心臟瓣膜病、先天性心臟病、反復腹瀉、嘔吐不能進食者及近期有手術、外傷和惡性腫瘤者等。符合標準的8例患者中，男性4例，女性4例；年齡40～78歲，平均（55.64±13.60）歲；透析時間2～13年，平均（6.0± 4.0）年；原發(fā)病均為糖尿病，排除近期洋地黃、奎尼丁和胺碘酮等可能藥物史。全部患者透析充分，透析前尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）（20.53±7.49）mmol/L，血清肌酐（serum creatinine，SCr）（926.94± 241.45）μmol/L；透析后BUN（7.32±2.06）mmol/L，SCr（330.64±82.70）μmol/L。

1.2當歸補血湯的制作改良

考慮血液透析患者入水量的限制，當歸補血湯選用改良制作辦法，黃芪當歸按《中華人民共和國藥典2000版》規(guī)定，選用地道藥材，選用內(nèi)蒙黃芪和甘肅當歸，以5∶1配伍，按照10倍水量加入，浸泡30 min后水煎3次，每次2 h，制成中藥水丸，每天用藥量相當于生藥黃芪30 g，當歸6 g。

1.3糖尿病性心肌病診斷標準

DCM臨床表現(xiàn)：早期類似于限制性心肌病，后期與擴張型心肌病相近。DCM早期的重要標志是左室舒張功能不全，早期舒張功能不全是由于房室的收縮不同步造成的，而晚期的舒張功能不全是由于膠原沉積、心肌纖維化所致。

診斷標準：①已確診糖尿病的患者出現(xiàn)心力衰竭；②無心臟擴大但存在舒張功能障礙或心臟擴大伴收縮功能障礙；③心內(nèi)膜心肌活檢顯示，心肌微血管病變及糖原染色陽性；④其他微血管病變表現(xiàn)；⑤不能用高血壓病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心臟瓣膜病及其他疾病來解釋的心肌疾病[6]。以上標準符合4點臨床即可診斷糖尿病性心肌病。

1.4血液透析方法

全部8例患者血液透析16周，其中前4周透析液鈉濃度恒定為140 mmol/L；中間4周采用可調(diào)鈉透析（透析液鈉濃度在透析治療中前3.5 h設定為148 mmol/L，3.5～4.0 h設定為136 mmol/L）；最后4周所有患者在可調(diào)鈉透析的同時服用當歸補血湯水丸，3次/d，總藥量為每日黃芪30 g，當歸6 g。維持性血液透析治療3次/周，每次透析4 h。透析機為日本TORAYTR-8000機型，透析器為日本TORAY1.3-S高通量透析器，膜面積1.3 m2，超濾系數(shù)4 400 ml/h，膜材料為聚醚碸膜，透析血流量200～260 ml/min，碳酸氫鹽透析液（鈉140 mmol/L，鉀2.5 mmol/L，鈣1.5 mmol/L，鎂0.5 mmol/L，碳酸氫根32 mmol/L），流量500 ml/min，透析液溫度36.0～36.5℃，透析室溫度20～25℃。血管通路為自體前臂動靜脈內(nèi)瘺或中心靜脈導管，普通肝素或低分子肝素抗凝。

1.5觀察指標

1.5.1血壓透析前及透析中每60 min采用心電監(jiān)護儀測量患者上臂肱動脈血壓，記錄每次收縮壓、舒張壓，計算平均動脈壓。患者透析中如發(fā)生低血壓或肌肉痙攣現(xiàn)象予以相應干預，即靜脈推注50%葡萄糖注射液40 ml，癥狀改善不明顯或反復發(fā)作則進一步補充生理鹽水100～150 ml并減少脫水量。透析低血壓診斷標準參照中華人民共和國衛(wèi)生部頒布的《血液凈化標準操作規(guī)程（2010版）》中血液透析中低血壓防治標準操作規(guī)程流程，符合以下1項即可診斷：①收縮壓降低>20 mmHg；②平均動脈壓降低>10 mmHg并伴有低血壓癥狀[3]。透析中肌肉痙攣判定標準：透析中發(fā)生小腿腓腸肌或腹肌痙攣現(xiàn)象?；颊咴谕肝鲞^程中出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥或某種模式下出現(xiàn)嚴重不適無法耐受時退出研究。

1.5.2脫水量觀察前、中、后4周每次透析中患者脫水量和透后血糖。

1.5.3十二導聯(lián)心電圖記錄記錄患者研究前第1份十二導聯(lián)同步心電圖和每次透析后十二導聯(lián)同步心電圖。受試者安靜休息10 min后開始，平臥，采用十二導聯(lián)同步心電圖機描記十二導聯(lián)，紙速25mm/s，定標1 mV=10 mm。由同一心臟科醫(yī)師在3個連續(xù)無早搏的心動周期上測量Tp-Te和RR，以Tp-Te作為心室跨壁復極離散度量化指標，并取3個測量值的平均值。除外心率對TDR的影響，采用Bazett公式，即TDR和RR1/2的比值作為TDR的校正值（TDRc）。Tp-Te間期的確定原則：T波頂點，為正向T波峰或負向T波谷點，如有ST呈弓背樣抬高或STT波融合，則采用基線水平移動后與融合波的切點作為T波頂點；T波終點，為T波下降支與基線交點，如遇到6波下降支與基線交點不清楚或T波有切跡，以T波下降時的切線與基線交點為準；T波后出現(xiàn)U波，取T波和U波交界的最低點為T波終點。排除平坦6波（波幅<0.1 mV）、雙向T波和雙峰T波（兩峰間距>150 ms）。

1.6統(tǒng)計學方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，用配對樣本t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

附表　前、中、后4周患者的透析脫水量、血壓、Tp-Te和TDRc變化（±s）

附表　前、中、后4周患者的透析脫水量、血壓、Tp-Te和TDRc變化（±s）

注：t1值、P1值：前4周與中4周比較；t2值、P2值：前4周與后4周比較；t3值、P3值：中4周與后4周比較；1）與健康對照組比較，P<0.05；2）與健康對照組比較，P<0.05

組別　脫水量/（ml/次）透析后血糖/ （mmol//L）健康對照組TDRc/ms 前4周　3240.06±913.17　7.14±1.57　133.35±8.50　80.45±8.28　93.5±9.6 115.54±14.901）3.57±0.522）85.78±13.55 2.26±0.32 中4周　3270.57±890.26　6.92±0.88　138.40±7.16　84.27±7.06　101.0±7.6 98.71±16.821）3.11±0.432）后4周　3290.71±920.52　7.18±1.64 136.40±10.73 91.74±9.06　108.1±8.3 91.01±17.421）2.80±0.612）t1值　-0.33　0.61　-0.87　-1.26　2.47　2.32　2.19 P1值　0.59　0.86　0.67　0.04　0.03　0.02　0.04 t2值　-0.51　0.36　-0.61　-2.97　-4.05　3.28　4.55 P2值　0.87　-4.05　0.04　-1.55　0.04　2.32　0.02 t3值　-0.16　-0.54　0.22　-2.14　-1.55　1.94　1.65 P3值　0.92　0.97　0.95　0.03　0.04　0.04　0.04透析前平均動脈壓/mmHg透析中平均動脈壓/mmHg上機1.5 h血壓/mmHg　Tp-Te/ms　TDRc/ms　健康對照組Tp-Te/ms

前、中、后4周透析前患者血壓及每次透析脫水量比較，差異無統(tǒng)計學意義，但中、后4周透析中患者平均動脈壓明顯高于前4周，差異有統(tǒng)計學意義；前4周，患者在上機后1.5 h易發(fā)生透析低血壓反應，中、后4周透析中，在透析進行1.5 h后患者血壓較前4周明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義；中、后4周透析后患者Q-Td、Q-Tc較前4周比較明顯減少，差異有統(tǒng)計學意義。中、后4周比較，平均動脈壓上機后1.5h較中4周明顯升高，Q-Td和Q-Tc較中4周明顯減少，差異有統(tǒng)計學意義。見附表。

3　討論

自1972年RUBLER等首次提出DCM概念以來，流行病學、病理學以及實驗研究的結果提示DCM的存在。DCM與糖尿病特有的代謝異常有關。其臨床特征早期以心臟舒張功能不全、晚期以收縮功能不全為主，容易發(fā)生充血性心力衰竭。

DCM患者由于心肌肥厚和心肌纖維化致左室舒張功能不良，容易出現(xiàn)透析低血壓。透析低血壓常發(fā)生于透析后期，低血壓影響血液透析患者的透析充分性和遠期效果。

血液透析期間血漿再充盈對維持心血管的穩(wěn)定性至關重要，其程度決定神經(jīng)體液的代償。目前認為透析液鈉濃度低于血漿鈉濃度是導致血漿晶體滲透壓降低的原因，因而透析液鈉濃度也被認為是影響血漿再充盈的重要因素，高鈉可以改善再充盈，但是透析液高鈉增加血漿鈉濃度，可引起口渴感和透析間期體重顯著增加?？烧{(diào)鈉曲線透析是通過調(diào)節(jié)透析液鈉濃度，使患者在血液透析過程中血漿滲透壓相對穩(wěn)定，防止血液透析后水分進入腔隙和細胞內(nèi)，臨床上可有效地防止失衡綜合征和低血壓癥狀的發(fā)生[7]。

Tp-Te間期代表整個T波終末部分。從組織結構看，它是左心室壁心外膜下心室肌層復極完畢到中層心肌細胞復極完畢的時間間期；從心臟整體看，它是整個心臟最早復極完畢到最晚復極完畢的時間間期，是復極離散程度的表現(xiàn)。電生理的基礎實驗證明，當同步記錄心電圖和內(nèi)、中、外3層心肌的單相動作電位時，體表心電圖T波頂點（Tp）與心外膜心肌復極的終點對應，T波終點（Te）與M細胞的復極終點對應，在正常情況下，心外膜心肌的復極時間最短，M細胞的復極時間最長。因此Tp-Te可以代表心外膜心?。ㄗ疃蹋┡c中層心?。ㄗ铋L）復極時間的差異，即TDR。

慢性腎衰竭多屬本虛標實，本虛責之于脾腎衰敗，常導致氣血生化不足，加之血液透析時體外循環(huán)和超濾脫水，體內(nèi)陰血短時大量虧虛，導致氣隨液脫、氣隨血脫，因此溫補脾腎是整個病程中的施治原則，加之疾病演變過程中由于血水同源，濕邪郁久，阻塞脈道，影響氣機，往往出現(xiàn)淤血，淤血是疾病發(fā)展的重要因素。當歸補血湯是金元時代李東垣創(chuàng)造的益氣補血方劑，由黃芪和當歸以5∶1組成，有益氣生血功效，湯中黃芪能補氣固表，利尿生肌，抗毒排膿，增強體質(zhì)，當歸能補血活血通經(jīng)活絡。

本研究發(fā)現(xiàn)，可調(diào)鈉曲線透析能穩(wěn)定收縮壓、平均動脈壓和患者上機1.5 h血壓，對透析低血壓有較好的治療作用。前4周患者Tp-Te、TDRc明顯大于中、后4周，說明透析低血壓造成的心肌缺血、臟器灌注不足導致心室肌在心室復極的時間上存在嚴重的區(qū)域性復極不一致，這種區(qū)域性復極不均一性是心臟器質(zhì)性病變的反映。中、后4周，隨著透析低血壓的糾正，患者Tp-Te、TDRc明顯減少，心室肌復極趨向均一，尤以后4周改變最為明顯，說明當歸補血湯聯(lián)合可調(diào)鈉曲線透析能明顯改善糖尿病性心肌病患者透析低血壓，縮小Tp-Te、TDRc。聯(lián)合治療效果優(yōu)于可調(diào)鈉曲線透析單獨治療，但Tp-Te、TDRc與正?；颊弑容^仍然顯示異常，說明DCM心肌結構損害的存在。

當歸補血湯由黃芪和當歸2味藥組成，組方簡單，有益氣生血、補血活血的功效。黃芪甲苷是黃芪的主要成分之一，有明確的心肌保護作用，黃芪甲苷能通過下調(diào)TGF-β及其下游p-Smad2/3和Smad4表達，抑制1型膠原沉積抑制病毒性心肌炎心肌纖維化形成[4]。阿魏酸為非胍類內(nèi)皮素受體拮抗劑，是當歸的主要有效成分之一，為其活血成分的主要物質(zhì)基礎，阿魏酸有抗血小板聚集、抗炎、抗氧化作用，拮抗心、肝、腎組織纖維化形成[5，8]。當歸補血湯的配伍有明確的科學依據(jù)，黃芪中的主要成分黃芪甲苷難溶于水，生物利用度差，而當歸中主要成分阿魏酸能明顯促進黃芪甲苷在大鼠十二指腸的吸收[9]，同時芪歸配比5∶1組阿魏酸析出比例最高[10]，以上研究提示當歸補血湯對心肌纖維化形成有抑制作用，對DCM透析患者，心肌纖維化是DCM主要的病理基礎，抑制心肌纖維化形成即能明顯改善心功能，改善透析低血壓，所以本研究后4周可調(diào)鈉曲線透析聯(lián)合當歸補血湯對Tp-Te、TDRc改善最為明顯，提示可調(diào)鈉曲線透析與當歸補血湯聯(lián)合治療能明顯減輕DCM心肌結構損害。

綜上所述，可調(diào)鈉曲線血液透析能預防尿毒癥心肌病患者透析低血壓的發(fā)生，鑒于血液透析患者心血管病變的普遍存在，Tp-Te是一項無創(chuàng)、易于檢測的指標，Tp-Te對DCM的診斷及預后的預測具有一定的臨床意義，應引起高度重視。

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（申海菊編輯）

Effect of Danggui Buxue Decoction combined with adjustable sodium curve hemodialysis on transmural dispersion of repolarization in patients with diabetic cardiomyopathy*

Lin-na WANG1, Cun-xia GUO1, Xiao-yong CHEN2
(1. Department of Nephrology, Henan Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine, Zhengzhou, Henan 450002, P.R. China; 2. Department of Nephrology, the Second Affiliated Hospital, Henan University of Traditional Chinese Medicine, Zhengzhou, Henan 450002, P.R. China)

Abstract:【Objective】To investigate the effect of Danggui Buxue Decoction combined with adjustable sodium curve hemodialysis on transmural dispersion of repolarization in patients with diabetic cardiomyopathy (DCM).【Methods】Patients for maintenance hemodialysis in the Blood Purification Center of Henan Provincial Traditional Chinese Medicine Hospital between January 2014 and December 2014 were selected. All the eight patients met the diabetic cardiomyopathy diagnosis standard. The patients were observed for 12 weeks. They had constant-concentration sodium hemodialysis in the first 4 weeks, with adjustable sodium curve hemodialysis in the second 4 weeks and with Danggui Buxue Decoction combined adjustable sodium curve hemodialysis in the last 4 weeks. Blood pressure, dewatering amount, serum glucose after dialysis and mean arterial pressure of every hemodialysis were observed. Tp-Te and TDRc were recorded with electrocardiograph at the endbook=53,ebook=59of every hemodialysis.【Results】There were no obvious differences in blood pressure before dialysis, dewatering amount of every dialysis or serum glucose after dialysis in the first, second and last 4 weeks. But the mean arterial pressure was significantly higher in the second and last 4 weeks than that in the first 4 weeks of dialysis (P< 0.05). In the first 4 weeks, the patients were more prone to dialysis hypotension 1.5 hours after dialysis, but in the second and last 4 weeks the patients' blood pressure significantly increased 1.5 hours after dialysis (P< 0.05). Tp-Te and TDRc in the second and last 4 weeks were statistically less than those in the first 4 weeks (P< 0.05). The mean arterial pressure and blood pressure 1.5 hours after dialysis were significantly increased in the last 4 weeks compared with that in the second 4 weeks (P< 0.01), while Tp-Te and TDRc were significantly reduced in the last 4 weeks compared with those in the second 4 weeks (P < 0.01).【Conclusions】Danggui Buxue Decoction combined with adjustable sodium curve dialysis can improve dialysis hypotension in patients with diabetic cardiomyopathy, reduce Tp-Te and TDRc. So joint application effect is better than single adjustable sodium curve dialysis treatment.

Key words:diabetic cardiomyopathy; adjustable sodium curve hemodialysis; transmural dispersion of repolarization; Danggui Buxue Decoction

*基金項目：河南省中醫(yī)藥科學研究專項課題（No：2014ZY02021）

收稿日期：2015-03-30

文章編號：1005-8982（2015）23-0052-05

中圖分類號：R459.5；R587.2

文獻標識碼：A