曾蔚，賀星惠，楊治權(quán)，王延金，楊轉(zhuǎn)移，劉定陽(yáng)（.中南大學(xué)湘雅醫(yī)院手術(shù)室，湖南長(zhǎng)沙40008；.中南大學(xué)湘雅醫(yī)院神經(jīng)外科，湖南長(zhǎng)沙40008）

173例顳葉癲癇手術(shù)并發(fā)癥分析

曾蔚1，賀星惠2，楊治權(quán)2，王延金2，楊轉(zhuǎn)移2，劉定陽(yáng)2
（1.中南大學(xué)湘雅醫(yī)院手術(shù)室，湖南長(zhǎng)沙410008；2.中南大學(xué)湘雅醫(yī)院神經(jīng)外科，湖南長(zhǎng)沙410008）

摘要:目的分析難治性顳葉癲癇手術(shù)的并發(fā)癥。方法回顧性分析2006年8月-2014年12月中南大學(xué)湘雅醫(yī)院神經(jīng)外科173例顳葉癲癇手術(shù)患者的并發(fā)癥。結(jié)果累計(jì)并發(fā)癥15例（8.67%），其中顱內(nèi)感染2例（1.16%），對(duì)側(cè)肢體癱瘓3例（1.73%），顱內(nèi)血腫再次手術(shù)5例（2.89%）（4例為手術(shù)腔內(nèi)血腫，1例為顱內(nèi)電極相關(guān)性血腫），動(dòng)眼神經(jīng)損傷2例（1.16%），腦積水行腦室腹腔分流術(shù)2例（1.16%）（術(shù)后合并顱內(nèi)血腫再次手術(shù)），面神經(jīng)額支損傷1例（0.58%）。結(jié)論顳葉癲癇手術(shù)是一種安全的治療方法，但存在一定的并發(fā)癥，在術(shù)前評(píng)估中，要充分權(quán)衡手術(shù)的利弊。

關(guān)鍵詞：顳葉癲癇；難治性癲癇；手術(shù)治療；并發(fā)癥

目前，顳葉癲癇是手術(shù)治療效果最好，并發(fā)癥最少的一種癲癇類型[1-2]。但作為一種外科治療方案，仍然有一定的風(fēng)險(xiǎn)性。特別是顳葉內(nèi)側(cè)，解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜[3]，操作不慎可引起嚴(yán)重并發(fā)癥。但目前國(guó)內(nèi)外對(duì)其并發(fā)癥的報(bào)道并不多見(jiàn)，國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道對(duì)其并發(fā)癥或是輕描淡寫，或是語(yǔ)焉不詳。本實(shí)驗(yàn)選取2006 年8月-2014年12月行顳葉癲癇手術(shù)患者173例，其中出現(xiàn)外科并發(fā)癥15例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2006年8月-2014年12月經(jīng)手術(shù)治療的顳葉癲癇患者173例。其中男性117例，女性56例；年齡2～54歲，平均23.9歲；病程1個(gè)月～35年。

1.2手術(shù)治療標(biāo)準(zhǔn)

顳葉有明確病變患者，通過(guò)腦電圖檢查該病變與癲癇發(fā)作關(guān)系密切者，通過(guò)3～6個(gè)月的短期治療后仍有發(fā)作者，患者愿意即可手術(shù)治療；對(duì)于MRI疑為腫瘤病變者，可直接手術(shù)治療；對(duì)于無(wú)明確病變，或除海馬硬化而無(wú)其他影像學(xué)異常者，須經(jīng)過(guò)>2年，≥2種嚴(yán)格的藥物治療無(wú)效或仍有較多發(fā)作時(shí)才考慮手術(shù)。

1.3手術(shù)前評(píng)估

所有患者行頭部磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）平掃或增強(qiáng)掃描，必要時(shí)行特殊序列掃描，部分患者必要時(shí)行頭部計(jì)算機(jī)斷層顯像（computed tomography，CT）掃描。2006～2009年，考慮為腫瘤患者結(jié)合病史直接手術(shù)；2010～2013年，所有患者予以長(zhǎng)程腦電圖檢查；2014年，定位困難患者行顱內(nèi)皮層電極及深部電極檢查。所有患者行記憶力和智力檢查。非腫瘤且定側(cè)困難47例患者行頭部正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像（positron emission-computed tomography，PET-CT）檢查，7例行正電子發(fā)射磁共振成像positron emission-magnetic resonance imaging，PET-MRI）檢查。

2　結(jié)果

2.1手術(shù)方式

根據(jù)不同的病變部位選擇不同的手術(shù)方式。本組患者手術(shù)方式最多的是經(jīng)側(cè)裂選擇性杏仁核海馬切除（26例）或加病變切除術(shù)（37例）共計(jì)63例，其次是前顳葉切除術(shù)（58例），然后依次為顳葉病變切除術(shù)（28例）、顳極切除術(shù)（8例）、顳葉切除＋其他腦葉病變切除術(shù)（5例）、顳葉疤痕組織切除術(shù)（5例）、顳葉裁剪式切除（3例）、多腦葉病變切除術(shù)（2例）、顳葉囊腫造瘺術(shù)（1例）。

2.2病理分型

本組患者的病因以腫瘤為主，其中神經(jīng)上皮性腫瘤68例（包括星形膠質(zhì)細(xì)胞瘤、少突細(xì)胞膠質(zhì)瘤和混合性膠質(zhì)瘤51例），混合性膠質(zhì)-神經(jīng)元腫瘤17例，其次為海馬硬化47例。見(jiàn)附表。

2.3并發(fā)癥

顱內(nèi)感染2例（1.16%），經(jīng)加強(qiáng)抗菌治療后治愈。對(duì)側(cè)肢體癱瘓3例（1.73%），經(jīng)康復(fù)治療后2例下肢肌力恢復(fù)正常，但上肢遠(yuǎn)端肌力2、3級(jí)；1例因年齡小，除手指活動(dòng)稍差外，其余恢復(fù)正常。動(dòng)眼神經(jīng)損傷2例（1.16%），其中1例為動(dòng)眼神經(jīng)表面的蛛網(wǎng)膜出血，止血時(shí)損傷，2個(gè)月后完全恢復(fù)；術(shù)中完全斷裂1例，因?yàn)槟[瘤將動(dòng)眼神經(jīng)完全包裹，并且腫瘤與神經(jīng)間無(wú)明顯界限，在切至動(dòng)眼神經(jīng)入硬膜處時(shí)發(fā)現(xiàn)斷裂。顱內(nèi)血腫再次手術(shù)5例（2.89%），其中4例為手術(shù)腔內(nèi)血腫，1例為顱內(nèi)電極相關(guān)性血腫，手術(shù)后24 h即出現(xiàn)。腦積水行腦室腹腔分流術(shù)2例（1.16%），為合并顱內(nèi)血腫再次手術(shù)。面神經(jīng)額支損傷1例，術(shù)后3個(gè)月基本恢復(fù)。

附表　173例顳葉癲癇患者的病理分型　例

3　討論

顳葉癲癇手術(shù)的并發(fā)癥有兩類:①與外科手術(shù)相關(guān)，如術(shù)后血腫和感染；②與顳葉神經(jīng)功能相關(guān)，如記憶力和認(rèn)知功能。本文僅對(duì)手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥進(jìn)行分析和討論。對(duì)于顳葉難治性癲癇，經(jīng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)說(shuō)明外科治療是有效的，其有效率約為75%[4]。雖然外科治療是安全和有效的，但手術(shù)本身并非無(wú)風(fēng)險(xiǎn)，隨著技術(shù)進(jìn)步，特別是神經(jīng)影像、神經(jīng)導(dǎo)航和麻醉技術(shù)的進(jìn)步，外科治療技術(shù)也會(huì)隨之改進(jìn)，其手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥進(jìn)一步降低。但作為一種外科治療方法，顳葉癲癇的手術(shù)治療必定存在相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。

手術(shù)死亡是最可怕的并發(fā)癥，但在顳葉癲癇手術(shù)的文獻(xiàn)中發(fā)生率極少。TANRIVERDI等[5]報(bào)道加拿大蒙特利爾神經(jīng)病學(xué)研究所1979年-2006年分別行顱內(nèi)電極植入和癲癇外科手術(shù)491和1905例，無(wú)死亡病例發(fā)生。GEORGIADIS等[6]總結(jié)20種顳葉癲癇手術(shù)方式，共3 018例患者，僅1例患者出現(xiàn)死亡，分析其死亡原因?yàn)榛颊咝g(shù)后嚴(yán)重頭痛出現(xiàn)通氣不足，因缺氧所致的腦損害是導(dǎo)致死亡的主要原因。本研究中173例患者無(wú)死亡發(fā)生，推測(cè)顳葉癲癇手術(shù)死亡發(fā)生的可能性較低。

本研究中，需要外科處理的血腫5例（2.89%），其中與癲癇外科切除相關(guān)的血腫4例（2.3%）；發(fā)生部位在手術(shù)腔內(nèi)，與顱內(nèi)埋藏電極相關(guān)的血腫1例，其發(fā)生在硬膜外及硬膜下，硬膜外的出血量比硬膜下多，硬膜下主要位于電極與硬膜間。文獻(xiàn)報(bào)道的需要手術(shù)處理的血腫發(fā)生率約為1.2%～4.9%。血腫出現(xiàn)的位置多在手術(shù)腔內(nèi)，多為急性出現(xiàn)，發(fā)生在術(shù)后24 h內(nèi)，之后逐漸增加。有報(bào)道稱遠(yuǎn)隔部位小腦出現(xiàn)硬膜下血腫的發(fā)生率為4.9%[7]，發(fā)生遠(yuǎn)隔部位血腫的原因可能與術(shù)中腦脊液流失過(guò)快有關(guān)。加拿大蒙特利爾神經(jīng)病學(xué)研究所的患者中，顱內(nèi)電極和癲癇手術(shù)的血腫發(fā)生率分別為0.8%和0.7%[5]。術(shù)后血腫發(fā)生經(jīng)積極處理，一般不會(huì)導(dǎo)致永久的并發(fā)癥，本組無(wú)一例血腫術(shù)后出現(xiàn)永久并發(fā)癥，文獻(xiàn)中也未見(jiàn)因血腫致患者死亡的報(bào)道[1，5，7]。顳葉癲癇與外側(cè)裂關(guān)系密切，經(jīng)側(cè)裂手術(shù)常見(jiàn)的并發(fā)癥是血管痙攣，甚至引起腦梗塞。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，經(jīng)外側(cè)裂手術(shù)患者，術(shù)后顳葉腦梗塞的發(fā)生率達(dá)47.9%（23/48），而額葉腦梗塞為10.4%（5/48），這些血管性并發(fā)癥與局灶性神經(jīng)功能缺失并無(wú)相關(guān)性。68.5%（37/54）的梗塞患者術(shù)后1年內(nèi)無(wú)癲癇發(fā)作（EngelⅠ級(jí)）。令人略感意外的是，有梗塞患者術(shù)后無(wú)癲癇發(fā)作（EngelⅠ級(jí)）的概率比無(wú)梗塞患者高3.8倍；有梗塞患者發(fā)生語(yǔ)言方面并發(fā)癥的概率比無(wú)梗塞患者高；兩組患者其他方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[8]。

術(shù)后腦積水也是常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，兒童比成人需要處理的腦積水發(fā)生率高[9]。術(shù)后需要外科處理的腦積水發(fā)生率為0.1%～7.1%[4，7，9]。本研究中，2例外傷性癲癇患者術(shù)后出現(xiàn)手術(shù)腔內(nèi)血腫，行血腫清除后出現(xiàn)腦積水，后行腦室腹腔分流術(shù)，術(shù)后無(wú)癲癇發(fā)作，恢復(fù)良好。其原因可能與既往腦外傷及本次手術(shù)的血腫有關(guān)。既往有腦外傷的患者中，蛛網(wǎng)膜下腔出血使一部分蛛網(wǎng)膜顆粒阻塞，腦脊液回流至靜脈的代償能力下降，至癲癇手術(shù)時(shí)，再次蛛網(wǎng)膜下腔出血使腦脊液循環(huán)代償功能喪失，出現(xiàn)腦積水。因此，對(duì)腦外傷所致的癲癇患者在手術(shù)時(shí)，更應(yīng)徹底止血，必要時(shí)放置術(shù)區(qū)引流管，盡量將血性腦脊液引流干凈，避免腦積水的發(fā)生。

顱內(nèi)細(xì)菌性感染和無(wú)菌性腦膜炎也是顳葉癲癇手術(shù)常見(jiàn)的并發(fā)癥，加拿大蒙特利爾神經(jīng)病學(xué)研究所的術(shù)后感染率為1.8%（顱內(nèi)電極）和1.0%（癲癇手術(shù)），總的來(lái)說(shuō)顱內(nèi)電極植入比癲癇外科手術(shù)的術(shù)后血腫和感染發(fā)生率高[5，7]。依據(jù)筆者經(jīng)驗(yàn)，只要處理恰當(dāng)，不會(huì)出現(xiàn)永久的感染后并發(fā)癥，這與其他顱內(nèi)感染結(jié)局不同，其原因可能與癲癇患者的年齡較小、無(wú)相應(yīng)的合并癥有關(guān)。文獻(xiàn)報(bào)道的皮膚傷口感染和骨瓣溶解在研究中未發(fā)生。本組1例動(dòng)眼神經(jīng)斷裂與腫瘤關(guān)系密切，與癲癇的腦組織關(guān)系不大，應(yīng)歸于腫瘤的并發(fā)癥。對(duì)經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師來(lái)說(shuō)，血腫和偏癱的并發(fā)癥是極少發(fā)生的[5，10]，BANDT等[10]報(bào)道76例顳葉癲癇患者，無(wú)一例血腫發(fā)生，也無(wú)顱內(nèi)感染，僅有2例出現(xiàn)術(shù)后短暫性失語(yǔ)。

總之，顳葉癲癇手術(shù)是一種安全的治療方法，但作為外科手術(shù)，仍存在一定的并發(fā)癥。因此，在術(shù)前評(píng)估中，要充分權(quán)衡手術(shù)的利弊。當(dāng)患者選擇手術(shù)治療時(shí)，必須充分告知患者可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)及程度，在風(fēng)險(xiǎn)和效果間進(jìn)行選擇。

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（童穎丹編輯）

[通信作者]楊治權(quán)，E-mail：y66406914@163.com

收稿日期：2015-04-23

文章編號(hào)：1005-8982（2015）23-0110-03

中圖分類號(hào)：R651.11

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B