劉海蔚，高勇義，陳道雄，林璐，陳開寧，全會標(biāo)，方團(tuán)育，莫澤緯，張玉海（海南省人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，海南海口570102）

海南省2型糖尿病標(biāo)準(zhǔn)化診療現(xiàn)狀調(diào)查*

劉海蔚，高勇義，陳道雄，林璐，陳開寧，全會標(biāo)，方團(tuán)育，莫澤緯，張玉海
（海南省人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，海南?？?70102）

摘要：目的以海南省2型糖尿病（T2DM）患者作為主要研究對象，調(diào)查T2DM標(biāo)準(zhǔn)化診療現(xiàn)狀。方法選取2013~2014年在海南省三甲醫(yī)院門診就診及病房住院的T2DM患者2 400例為研究對象，臨床醫(yī)師按照《2010年版中國2型糖尿病防治指南》（簡稱指南）要求實(shí)時(shí)收集、錄入T2DM診療試驗(yàn)數(shù)據(jù)并進(jìn)行分析。結(jié)果大部分臨床醫(yī)師認(rèn)為《指南》對臨床工作比較有幫助和幫助很大，90%的臨床醫(yī)師通常遵從《指南》。空腹血糖（FPG）成為最常用的T2DM診斷指標(biāo)，使用率為（6.15±1.01）%；餐后2 h血糖和隨機(jī)血糖（RBG）使用率分別為（5.36±1.63）%和（4.86±1.71）%?？诜堤撬幝?lián)合生活方式的干預(yù)成為最常用的治療方式，而二甲雙胍類成為使用最多的口服降糖藥。控制患者糖化血紅蛋白（HbA1c）和FPG水平，并進(jìn)行綜合的調(diào)節(jié)血脂、降低血壓和抗血小板治療，以有效控制和預(yù)防T2DM并發(fā)癥，促進(jìn)患者綜合達(dá)標(biāo)。結(jié)論海南省T2DM標(biāo)準(zhǔn)化診療構(gòu)建已初現(xiàn)成效，有巨大的應(yīng)用前景，其示范模式可以推廣到中國其他省份，以解決全國范圍內(nèi)的T2DM防治問題。

關(guān)鍵詞：海南省；2型糖尿病；標(biāo)準(zhǔn)化診療

隨著人們生活節(jié)奏及飲食習(xí)慣的改變，中國糖尿病患病率正快速增長。2007~2008年的糖尿病流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，中國成年人糖尿病患病率為9.7%，總數(shù)達(dá)9 240萬[1]。糖尿病患者患心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)增加2～4倍，還會失明、腎功能衰竭和非創(chuàng)傷性截肢等[2-5]。糖尿病是可防可治的慢性疾病，有效的措施可以預(yù)防和延緩并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展，挽救患者生命和節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用[6]。目前，中國糖尿病診療現(xiàn)狀與《中國2型糖尿病防治指南》[7]（以下簡稱指南）建議的標(biāo)準(zhǔn)化診療存在很大差距。為此，有必要在具體的地域開展標(biāo)準(zhǔn)化診療示范工作，以實(shí)現(xiàn)《指南》中診療理論的實(shí)踐化。海南省地處中國最南端，總?cè)丝趦H895.28萬，人數(shù)較集中，且糖尿病患者數(shù)較少（約60～80萬），因此較容易開展糖尿病的示范工程。本研究以海南省2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）患者為主要研究對象，調(diào)查T2DM標(biāo)準(zhǔn)化診療工作的開展，旨在促進(jìn)《指南》建議的核心診療內(nèi)容轉(zhuǎn)化為臨床診療行為，將核心診療措施落實(shí)到大多數(shù)T2DM患者中，從而大大降低其防治的直接成本以及由其引起的一系列間接成本，創(chuàng)造巨大的經(jīng)濟(jì)效益與社會效益。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2013~2014年海南省三甲醫(yī)院門診就診及病房住院的T2DM患者2 400例為研究對象。研究遵守人體醫(yī)學(xué)研究倫理準(zhǔn)則和藥物臨床試驗(yàn)管理規(guī)范，所有患者簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲的T2DM患者，男女不限；②至少有1次完整的因T2DM就診的門診或住院病歷記錄；③本省常住人口。排除標(biāo)準(zhǔn)：①繼發(fā)性糖尿??；②1型糖尿病；③妊娠或哺乳期婦女。

1.2數(shù)據(jù)收集及錄入管理

記錄2 400例研究對象的相關(guān)化驗(yàn)檢查結(jié)果及其診療水平。其中，化驗(yàn)檢查項(xiàng)目按照《指南》要求執(zhí)行，包括患者的年齡、身高、體重、T2DM病程、糖化血紅蛋白（hemoglobin A1c，HbA1c）、肝腎功能、總膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、尿微量白蛋白/肌酐等重要相關(guān)參數(shù)。同時(shí)，實(shí)時(shí)記錄T2DM并發(fā)癥，并錄入T2DM患者相關(guān)用藥。使用率及指標(biāo)使用率計(jì)算公式為：使用率=該指標(biāo)使用次數(shù)/本次調(diào)查所有檢驗(yàn)指標(biāo)次數(shù)× 100%；指標(biāo)使用率=該指標(biāo)使用次數(shù)/本次調(diào)查試驗(yàn)次數(shù)×100%。

數(shù)據(jù)錄入采用北京維深康健醫(yī)療信息技術(shù)有限責(zé)任公司研發(fā)的《中國2型糖尿病標(biāo)準(zhǔn)化診療系統(tǒng)》，該系統(tǒng)通過移動互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，實(shí)現(xiàn)對T2DM患者標(biāo)準(zhǔn)化診療，并對醫(yī)師診療行為進(jìn)行指導(dǎo)和教育。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，用t檢驗(yàn)、方差分析，率的比較用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1臨床醫(yī)師對《指南》的認(rèn)知度

針對T2DM診療工作的復(fù)雜性，臨床醫(yī)師需要《指南》來指導(dǎo)其臨床工作，以便對患者的不同癥狀和需求采取統(tǒng)一規(guī)范的診療實(shí)踐。大部分臨床醫(yī)師認(rèn)為《指南》對臨床工作比較有幫助和幫助很大（見圖1）。90%的臨床醫(yī)師通常（>56%時(shí)間）遵從《指南》（見圖2）。

2.22型糖尿病診斷方法

《指南》使用葡萄糖負(fù)荷2 h血糖（oral glucose tolerance test 2-hplasma glucose，2 h-OGTT）、空腹血糖（fasting plasma glucose，F(xiàn)PG）和隨機(jī)血糖（andom blood sugar，RBG）作為T2DM的診斷標(biāo)準(zhǔn)。FPG成為最常用的診斷指標(biāo)，使用率為（6.15±1.01）%；2-OGTT和RBG的使用率分別為（5.36±1.63）%和（4.86±1.71）%。見表1。

2.32型糖尿病治療方案

圖1　臨床醫(yī)師認(rèn)為《指南》的有用程度　%

在7點(diǎn)李克特量表中，生活方式的干預(yù)成為最常用的治療方法，絕大多數(shù)被使用，使用率為（6.51± 1.05）%。口服降糖藥的使用次之，通常推薦T2DM患者使用，使用率為（5.43±1.53）%（見表2）?？诜堤撬幝?lián)合生活方式的干預(yù)作為初診T2DM患者的首選藥物治療方案（見圖3）。有研究表明，加強(qiáng)生活方式的干預(yù)，能預(yù)防或推遲T2DM發(fā)病14年[8]。因此，應(yīng)該提倡對T2DM患者生活方式的干預(yù)，進(jìn)而提高其生活質(zhì)量。針對口服降糖藥的選擇，二甲雙胍類成為一線藥物，使用率>90%（見圖4）。

圖2　臨床醫(yī)師對《指南》的遵從性

2.42型糖尿病控制標(biāo)準(zhǔn)

最常用的T2DM控制標(biāo)準(zhǔn)分別是HbA1c和FPG，兩者的使用率分別為（6.02±1.01）%和（6.02± 1.11）%，其次為非FPG[（5.38±1.50）%]、血壓[（5.04± 1.71）%]和低密度脂蛋白膽固醇[（5.07±1.70）%]。其中HbA1c對控制T2DM意義重大，對其監(jiān)測有助于對T2DM慢性并發(fā)癥的發(fā)現(xiàn)，但是中國各地區(qū)醫(yī)院缺乏對HbA1c的良好控制，導(dǎo)致各地HbA1c指標(biāo)參差不齊。此外，F(xiàn)PG是判斷血糖控制的另一個(gè)重要指標(biāo)，良好的血糖控制不僅要控制餐后2 h血糖，更要控制FPG水平。這兩項(xiàng)重要指標(biāo)在海南省臨床實(shí)踐中的普及，說明海南省醫(yī)務(wù)工作者診療水平的提高，更說明海南省T2DM標(biāo)準(zhǔn)化診療工作已初現(xiàn)成效。

表1　T2DM診斷指標(biāo)的使用率%

表2　T2DM治療方案的使用率%

圖3　首選治療方案的選擇

圖4　口服降糖藥的選擇

2.5海南省2型糖尿病標(biāo)準(zhǔn)化診療數(shù)據(jù)庫的建立

T2DM標(biāo)準(zhǔn)化診療數(shù)據(jù)庫的建立，首先必須加強(qiáng)臨床醫(yī)師對其標(biāo)準(zhǔn)化診療的認(rèn)識，以指導(dǎo)其臨床工作，便于采取統(tǒng)一規(guī)范的診療實(shí)踐。在診斷時(shí)，采用2 h-OGTT、FPG和RBG作為T2DM的診斷標(biāo)準(zhǔn)。在治療時(shí)推薦使用口服降糖藥聯(lián)合生活方式干預(yù)的方法作為初診T2DM患者的首選治療方案，其中口服降糖藥選擇二甲雙胍類。此外，控制患者HbA1c和FPG水平，并根據(jù)《指南》要求，建立相應(yīng)的檢測項(xiàng)目套餐，由臨床醫(yī)師按檢測結(jié)果進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)節(jié)血脂、降低血壓和抗血小板治療，以有效控制和預(yù)防T2DM并發(fā)癥，促進(jìn)患者的綜合達(dá)標(biāo)。

3　討論

據(jù)2011年中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會（CDS）監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示，T2DM患者常伴有高血壓（62.3%）、血脂代謝紊亂（36.9%）和糖尿病周圍神經(jīng)病變（27.1%）。循證醫(yī)學(xué)證明，有效的措施可以預(yù)防、延緩并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展[9-12]：①血糖控制：HbA1c每降低1%，微血管病變減少30%；②血脂調(diào)節(jié)：冠心病風(fēng)險(xiǎn)降低25%～55%，死亡風(fēng)險(xiǎn)降低43%；③血壓控制：血壓每降低10 mmHg，大血管、微血管并發(fā)癥及相關(guān)死亡降低35%；④阿司匹林治療：心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)降低28%，心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)降低18%；⑤血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑使用：心血管疾病和死亡風(fēng)險(xiǎn)降低22%；⑥足病護(hù)理：嚴(yán)重足病風(fēng)險(xiǎn)降低50%～60%；⑦眼病檢查：失明風(fēng)險(xiǎn)降低60%～70%。盡管已經(jīng)有一個(gè)全國性的標(biāo)準(zhǔn)化治療指南，但是中國T2DM診療現(xiàn)狀與《指南》建議的標(biāo)準(zhǔn)化診療要求存在很大差距，主要表現(xiàn)為檢查率低、治療率低和控制達(dá)標(biāo)率低。CDS對中國T2DM患者診療現(xiàn)狀調(diào)查顯示，這些患者中高血壓患病率為71.3%，但降壓藥物使用率僅為43.9%；調(diào)脂藥物使用率為20%，抗血小板藥物使用率為18.5%。血糖、血壓和血脂達(dá)標(biāo)率分別為40%、52%和29%。所有經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證實(shí)安全、有效的標(biāo)準(zhǔn)診療措施并未得到有效的貫徹實(shí)施[13]。T2DM標(biāo)準(zhǔn)化診療強(qiáng)調(diào)每次診療時(shí)皆按《指南》推薦要求，建立相應(yīng)的檢測項(xiàng)目套餐，由臨床醫(yī)師安排患者合理檢查。此套餐費(fèi)用適宜，便于推廣，由臨床醫(yī)師按患者的檢測結(jié)果進(jìn)行相應(yīng)的降低血糖、調(diào)節(jié)血脂、降低血壓、抗血小板治療，以有效控制和預(yù)防T2DM并發(fā)癥，促進(jìn)患者的綜合達(dá)標(biāo)。

T2DM的直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)是指為防治T2DM而消耗的經(jīng)濟(jì)資源，包括直接醫(yī)療費(fèi)用和直接非醫(yī)療費(fèi)用。直接醫(yī)療費(fèi)用主要是藥費(fèi)、檢查費(fèi)、門診掛號費(fèi)、住院費(fèi)、監(jiān)測費(fèi)、護(hù)理費(fèi)和設(shè)備費(fèi)。直接非醫(yī)療費(fèi)用主要是營養(yǎng)費(fèi)、交通費(fèi)和伙食費(fèi)等。T2DM的間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)是指T2DM給社會帶來的經(jīng)濟(jì)損失，包括因患病、傷殘和死亡造成的經(jīng)濟(jì)損失[14-15]。T2DM標(biāo)準(zhǔn)化診療工作的目的不僅在于減少其直接費(fèi)用，還可以減少T2DM帶來的間接負(fù)擔(dān)。通過本研究，可以減少海南省30%～50%的直接治療成本，同時(shí)也可以減少大量T2DM帶來的間接費(fèi)用，因此可望創(chuàng)造大量的經(jīng)濟(jì)效益，節(jié)省大量醫(yī)療開支，從而使更多的財(cái)政支出用于其他民生領(lǐng)域。

總之，T2DM標(biāo)準(zhǔn)化診療可預(yù)防、延緩T2DM并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展，挽救患者生命。另外，可降低海南省T2DM診斷、治療的直接費(fèi)用，進(jìn)而大大降低其間接費(fèi)用，在創(chuàng)造巨大經(jīng)濟(jì)效益的同時(shí)，實(shí)現(xiàn)巨大的社會效益。該示范模式不僅在海南省有巨大應(yīng)用前景，更可以推廣到中國其他省份，以解決全國范圍內(nèi)的T2DM防治問題，因而有廣闊的市場前景，其相關(guān)研究成果可望創(chuàng)造巨大的經(jīng)濟(jì)與社會效益。

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（童穎丹編輯）

Standardization diagnosis and treatment for type 2 diabetes in Hainan province*

Hai-wei LIU, Yong-yi GAO, Dao-xiong CHEN, Lu LIN, Kai-ning CHEN, Hui-biao QUAN, Tuan-yu FANG, Ze-wei MO, Yu-hai ZHANG
(Department of Endocrinology, Hainan Provincial People's Hospital, Haikou, Hainan 570102, P.R. China)

Abstract:【Objective】To investigate the standardization diagnosis and treatment of type 2 diabetes in Hainan province.【Methods】Totally 2,400 patients with type 2 diabetes from 2013 to 2014 in hospitals of Hainan province were selected. Information of all the patients were real-time recorded and analyzed.【Results】Most clinicians believed that the guidelines had help and big help, 90% of clinicians usually complied with guidelines. Fasting blood glucose became one of the most commonly used diagnostic indicators for type 2 diabetes, the average utilization rate was (6.15±1.01)%, and the average utilization rates of 2-hour postprandial blood glucose and random blood glucose were (5.36±1.63)% and (4.86±1.71)%. Oral hypoglycemic drugs combined with lifestyle intervention became the most common treatment method. Glycosylated hemoglobin, fasting blood glucose, blood fat, blood pressure and platelet levels were controlled in order to effectively control and prevent diabetes and promote a comprehensive compliance of the patients.【Conclusion】The standardi zation diagnosis and treatment for type 2 diabetes has been effectively constructed in Hainan province. The demonstration mode can be extended to other provinces in China in order to nationwide prevent and treat type 2 diabetes .

Key words:Hainan province; type 2 diabetes; standard of diagnosis and treatment

*基金項(xiàng)目：海南省衛(wèi)計(jì)委項(xiàng)目（No：14A200068）

收稿日期：2015-04-03

文章編號：1005-8982（2015）23-0082-04

中圖分類號：R587.1

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B