余溪洋　徐　兵

小兒急性胰腺炎65例臨床特點及診治分析

余溪洋徐兵

[摘要]目的探討小兒急性胰腺炎的可能病因及臨床特點。 方法回顧分析65例急性胰腺炎患兒資料，分析其臨床表現(xiàn)、輔助檢查以及診療情況。 結果誘發(fā)疾病的因素及相對的病例數(shù)分別為：特發(fā)性17例(26.2%)；飲食因素14例(21.5%)；膽道因素10例(15.4%)； 感染因素10例(15.4%)；肥胖因素12例(18.5%)；其他因素2例(3%)。入院時輕度胰腺炎患兒血中C反應蛋白(CRP)值要比中重度胰腺炎低(輕度胰腺炎為12.87±1.02,中重度胰腺炎為25±2.44,P=0.002)。診斷為輕度胰腺炎58例(89%)，中重度胰腺炎7例(11%)。65例患兒均予以非手術治療，其中61例治愈出院，4例好轉。隨訪53例,期間2例出現(xiàn)胰腺假性囊腫，經(jīng)保守治療后痊愈，余無其他并發(fā)癥。 結論急性胰腺炎患兒中，特發(fā)性因素約占三分之一，肥胖因素不可忽視。小兒急性胰腺炎癥狀不盡典型，如能及時診斷，保守治療，預后良好。

[關鍵詞]急性胰腺炎；病因學；診斷；治療；兒童

急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)主要是胰酶消化自身組織而引起的胰腺急性化學性炎癥，以及后續(xù)引發(fā)的鄰近周圍組織和器官炎癥反應。炎癥反應的程度決定了病情輕重，輕者經(jīng)保守治療多可治愈，嚴重者可引發(fā)胰腺壞死、感染、休克、多器官功能障礙等并發(fā)癥，甚至死亡[1]。胰腺炎具體原因到目前還不完全知曉，小兒的發(fā)病率僅為3.6～13.2/10萬[2]。本文對我院近10年收治的65例小兒AP的臨床特點及診治情況分析，探討小兒AP發(fā)病的可能病因及誘因。

作者單位： 230001合肥安徽醫(yī)科大學附屬省立醫(yī)院兒外科

1資料與方法

1.1一般資料本組研究中65例患兒資料均來自安徽省立醫(yī)院病案室。具體調閱2004年1月至2014年6月期間安徽省立醫(yī)院兒外科收治的AP 65例病歷，所有病例關鍵信息都整理好填入制好的調查表中。

1.2診斷及臨床分型標準根據(jù)中華醫(yī)學會消化病學分會胰腺疾病學組中國急性胰腺炎診治指南對病例進行診斷及分型。輕度AP：符合AP診斷標準，滿足以下情況之一，無器官衰竭、無局部或全身并發(fā)癥，Ranson評分<3分，APACHEⅡ評分<8分，BISAP評分<3分，MCTSI評分<4分。中度AP：符合AP診斷標準，急性期滿足下列情況之一，Ranson評分≥3分，APACHEⅡ評分≥8分，BISAP評分≥3分，MCTSI評分≥4分，可有一過性(<48 h)的器官功能障礙，恢復期出現(xiàn)需要干預的假性囊腫、胰瘺或胰周膿腫等。重度AP：符合AP診斷標準，伴有持續(xù)性(>48 h)器官功能障礙(單器官或多器官)，改良Marshall評分≥2分[3]。目前并沒有系統(tǒng)的專門針對兒童急性胰腺炎的診治指南，本組研究主要根據(jù)以上指南作出診斷分型。

2結果

2.1一般情況本組65例患兒中，男患兒41例，女患兒24例，男女之比約1.7 ∶1。年齡2～14歲，平均7.2歲。發(fā)病至入院時間為3 h～11 d，平均9.7 d。

2.2可能的病因及誘因本組與AP相關的因素有：特發(fā)性因素17例(26.2%)；飲食因素14例(21.5%)；肥胖因素12例(18.5%)；感染因素10例(15.4%)；膽系因素10例(15.4%)；以及其他因素2例。詳見表1。

2.3臨床表現(xiàn)及分型腹痛63例(97%)；嘔吐52例(80%)；發(fā)熱27例(41.5%)；腹脹4例(6.2%)；腹瀉6例(9.2%)；腸鳴音減弱5例(7.7%)；腹膜刺激征25例(38.5%)；中毒性休克2例(3%)。65例患兒中診斷為輕度胰腺炎為58例(89.2%)，中度胰腺炎為6例(9.2%)，重度胰腺炎為1例(1.6%)。

2.4實驗室檢查血WBC總數(shù)>1.2×109/L 30例，

表1　65例急性胰腺炎的病因及誘因

占46.2%，最高達3.0×109/L。血淀粉酶(0～220 U)升高58例，占90%，最高達5 191 U/L；尿淀粉酶(0～800 U/L)升高52例，占80%，最高達27 300 U/L。血Ca2+下降9/51例。血糖升高12/22例。血BUN升高16/45例。30例患兒檢測血脂，其中膽固醇(TC)升高5例，三酰甘油(TG)升高4例，高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)升高2例。15例患兒測24 h內血清C反應蛋白(CRP)，重度胰腺炎患兒(3例)血清CRP值較輕度胰腺炎患兒高，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.002)。詳見表2。19例患兒入院時檢測血清脂肪酶，中重度胰腺炎患兒(3例)血清脂肪酶測得值要比輕度胰腺炎患兒(16例)明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

±s)

2.5影像學檢查15例患兒胸腹部X片檢查,胸腔積液2例，腸管積氣6例。59例腹部B超檢查,胰腺形態(tài)飽滿伴回聲不均22例，膽道結石4例，腹腔積液10例。18例CT檢查,胰腺炎性改變，胰周脂肪間隙模糊和少量積液9例(見圖1)，脾腫大4例。15例行磁共振檢查：膽總管擴張6例，其中2例見膽胰管合流異常。

2.6治療及轉歸本組65例患兒均采用保守治療，臨床轉歸良好，無中轉手術病例。具體包括禁食水、胃腸減壓、抗生素(主要為第三代頭孢菌素和甲硝唑)；解痙抑酸(山莨菪堿、西咪替丁或奧美拉唑)。應用胰酶抑制劑是非常重要的，我院主要應用生長抑素3 mg+5% GS 50 mL,12 h微泵泵完，1天2次，一般應用1周左右。對于急性腮腺炎引起的急性胰腺炎聯(lián)合應用抗病毒藥(利巴韋林)。胰腺炎合并感染者，在經(jīng)驗用藥的同時根據(jù)細菌學培養(yǎng)結果和藥敏調整抗生素。本組患兒全部應用腸外營養(yǎng)支持(氨基酸、脂肪乳劑、各種電解質及維生素等)且取得良好的治療效果，療程5～10 d不等?；純鹤≡?5～31 d，平均住院10.2 d。61例治愈出院(3例復發(fā)再入院治療痊愈)，4例好轉，隨防53例，隨訪時間為3個月，2例出現(xiàn)胰腺假性囊腫，經(jīng)保守治療后完全吸收，余無其他并發(fā)癥。

A:胰體尾增粗，脂肪間隙模糊，呈滲出性改變; B:胰腺組織模糊有壞死灶，胰尾處可見一囊腫

3討論

小兒急性胰腺炎的發(fā)病率近年有增加趨勢。本組病例雖然不多，但也是逐年增多。65例小兒AP主要發(fā)病因素為特發(fā)性、暴飲暴食、肥胖(高脂血癥)、感染性疾病、膽道疾病等方面,這與成人有一定的差別。本組肥胖病例占有不少的的比例，根據(jù)中國肥胖問題工作組(WGOC)提出的“中國學齡兒童、青少年體重指數(shù)超重、肥胖篩查分類標準”來評定患兒的肥胖程度[4]。筆者計算了本組患兒的體重指數(shù)(BMI=體重/身高2),結果顯示65例中有15例為肥胖患兒。有學者認為兒童體重指數(shù)水平≥25時診斷重度胰腺炎的特異度為83%，對早期急性胰腺炎患兒，及時計算體重指數(shù)有助于早期診斷重度胰腺炎[5]。

小兒急性胰腺炎有臨床表現(xiàn)很不典型及主訴不夠清楚的特點。本組患兒幾乎都有腹痛癥狀(97%)，一般腹痛都較為劇烈，疼痛位置大都集中在上腹部，當腹腔炎癥滲出明顯時可波及全腹，并出現(xiàn)腹膜刺激征。本組病例未見Cullen征和Grey-Turner征。消化道癥狀也出現(xiàn)在大多數(shù)病例中(87%)，不少患兒嘔吐頻繁，嘔吐物大多為胃內容物，有時呈膽汁樣液體，主要為反射性嘔吐，可能系胰腺自身炎性滲出刺激十二指腸及胃竇部，導致其張力增高或持續(xù)性收縮所致。發(fā)熱并不具有特異性。病程后期由于炎癥介質的釋放、吸收以及機體的應激反應，或合并感染，患兒多有發(fā)熱。

實驗室檢測CRP指標對診斷兒童急性胰腺炎有重要意義。本組資料顯示，無論是輕度或是中重度胰腺炎其血清CRP的測得值都有不同程度的升高，而且中重度胰腺炎比輕度升高的更加明顯(P<0.05)。有研究顯示CRP在輕度胰腺炎患兒入院時及入院72 h后有明顯下降改變，而在重度胰腺炎組該指標變化不明顯，提示CRP與疾病的嚴重程度有關,動態(tài)監(jiān)測CRP對患者的臨床分型風險預測、轉歸愈合具有較重要的臨床意義[6]。陳凡等[7]研究認為入院24 h內檢測CRP及HCT有助于早期識別重癥胰腺炎。血清脂肪酶的測定為小兒急性胰腺炎的早期診斷提供了很大幫助，相比于血尿淀粉酶的測定其有自己獨特且不可替代的價值。本組研究測定了19例患兒入院時的血清脂肪酶，結果顯示19例患兒血液中該指標均升高，而且中重度胰腺炎相對于輕度胰腺炎在數(shù)值上明顯升高(P<0.001)。有報道[8]顯示血清脂肪酶的測定有利于急性胰腺炎的早期診斷，該指標對延期就診的急性胰腺炎患兒也有重要意義。對急性胰腺炎患兒來說，臨床上不一定需要聯(lián)合檢測血淀粉酶與血脂肪酶，單獨動態(tài)檢測血脂肪酶即可獲得良好的診斷靈敏度。國外研究[9]顯示24 h內血清脂肪酶測定數(shù)值大于7倍正常值上限時，診斷重度胰腺炎的靈敏度和特異性分別為85%和56%，當測得值低于7倍正常值時基本可以考慮為輕度胰腺炎。當然，血尿淀粉酶的測定依然對胰腺炎的診斷有重要的參考作用。本組患兒在入院24 h內血淀粉酶升高占90%，尿淀粉酶升高占80%，動態(tài)監(jiān)測患兒血尿淀粉酶的變化對治療和預后的把握有很大幫助。當患兒血鈣低于2 mmol/L時，胰腺即可能出現(xiàn)壞死，當血鈣持續(xù)降低時提示預后不良。本組重度胰腺炎患兒中有3例血清游離鈣檢測低于2 mmol/L。因此，重視血鈣的測定對把握胰腺炎輕重的評定及指導治療有重要意義。本組患兒輕度胰腺炎血糖比中重度胰腺炎明顯降低(P<0.05)，但我們認為患兒血糖的升高可能跟機體對炎癥和疼痛的應激有關，只能作為輔助診斷的參考，不足以作為評定胰腺炎的特異性指標。

小兒AP影像學檢查中的B超能了解胰腺形態(tài)及周圍占位情況，對積液有很高的敏感性，因其無創(chuàng)傷，應作為首選。但兒童在患胰腺炎時通常會出現(xiàn)腹脹氣，這將會干擾胰腺的顯示。CT可顯示胰腺及周圍組織器官形態(tài)、積液以及膽胰管梗阻情況。對評定炎癥、壞死或并發(fā)癥更有意義。磁共振胰膽管造影(MRCP)在一定程度上克服了B超對膽總管下段顯示不夠清楚以及CT對胰管顯示不清的缺點，這使得我們從原先診斷為特發(fā)性胰腺炎的患兒中發(fā)現(xiàn)了數(shù)例梭形膽管擴張癥及膽胰管解剖異常。

由于自身特點以及代償能力有限的原因，兒童在急性胰腺炎的發(fā)病過程中易出現(xiàn)體液丟失，從而導致脫水，甚至休克。而由于禁食可導致患兒抵抗力下降，故在小兒AP的治療中水電解質及營養(yǎng)支持是很重要的。本組患兒在疾病早期全部應用了腸外營養(yǎng)支持，臨床效果良好。也有學者[10]認為利用腸內營養(yǎng)支持在兒童急性胰腺炎的治療中較為重要。本組65例AP患兒在治療方式上均采用了保守治療，臨床轉歸較好。對有具體發(fā)病因素的胰腺炎如膽道系統(tǒng)結石、膽胰合流異常、膽管擴張癥等疾病，我們建議是待病情控制穩(wěn)定后盡早行手術去除病因，以免復發(fā)。本組6例膽管擴張癥引起的胰腺炎通過保守治療，待病情穩(wěn)定后1～3個月內行手術治療，都取得了滿意的效果。

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(2014-12-16收稿2015-02-27修回)

讀者·作者·編者

化學元素與核素符號書寫的要求

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(2)核素的核子數(shù)(質量數(shù))標注在元素符號的左上角。例如：14N,60Co,不寫成14氮或N14，60鈷或Co60。

(3)分子中核素的原子數(shù)標注在核素符號的右下角。例如14N2。

(4)質子數(shù)(原子序數(shù))標注在元素符號的左下角。例如：82Pb,26Fe。

(5)離子價和表明陰、陽離子的符號“+”或“-”標注于元素符號的右上角，離子價數(shù)寫在符號前。例如：正2價的鎂離子，應寫成Mg2+,不宜寫成Mg++。

Clinical features and treatment analysis of 65 cases of acute pancreatitis in children

YuXiyang，XuBing

DepartmentofPediatricSurgery,theAffiliatedProvincialHospitalofAnhuiMedicalUniversity,Hefei230001,China

[Abstract]ObjectiveTo explore the pathogeny of acute pancreatitis, and the clinical diagnosis and treatment in children. MethodsThe clinical data of 65 children with acute pancreatitis were retrospectively studied to analyse the clinical characteristics, auxiliary examination and treatment situation. ResultsThe related causes were idiopathic factors in 17 cases (26.2%); dietary factors in 14 cases(21.5%); biliary factors in 10 cases(15.4%); infection factors in 10(15.4%); obesity factors in 12 cases(18.5%), and other factors in 2 cases(3%). Patients with moderate and severe pancreatitis had significantly higher serum concentrations of c-reactive protein than those with mild pancreatitis(mild: 12.87±1.02, severe:25±2.44,P=0.002). Mild pancreatitis was diagnosed in 58 cases (89%); moderate and severe in 7 cases (11%). All patients were treated conservatively; 61 cases were cured and discharged, 4 cases improved， 53 cases were followed up; pancreatic pseudocyst occurred in 2 cases, recovered after conservative treatment, and other cases had no other complications. ConclusionAmong acute pancreatitis in children diagnosed in our hospital, idiopathic factors almost account for a third, and obesity factors cannot be ignored. Acute pancreatitis in children has atypical symptoms, and if it is diagnosed in time and treated conservatively, the prognosis is good.

[Key words]Acute pancreatitis；Etiology；Diagnosis；Treatment；Children

通信作者：徐兵，xwh75520@sina.com

doi:10.3969/j.issn.1000-0399.2015.05.019