楊光遠(yuǎn)

（湖北省房縣人民醫(yī)院放射科，湖北 房縣 442100）

腰椎平片以其方便快捷、低輻射作為臨床腰腿痛患者必不可少的檢查手段，但傳統(tǒng)的X線因密度分辨力較低，對(duì)椎間盤(pán)病變僅能從間接征象進(jìn)行推斷。隨著數(shù)字成像與計(jì)算機(jī)在傳統(tǒng)放射領(lǐng)域的應(yīng)用，圖像質(zhì)量得到明顯提升，大量病例顯示了腰椎間盤(pán)后緣的軟組織影，我們利用MRI進(jìn)行對(duì)比分析，以進(jìn)一步提高對(duì)其認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回閱我院2013年4月至2014年11月腰椎側(cè)位片能見(jiàn)到椎間盤(pán)后緣輪廓征、且有對(duì)應(yīng)MRI資料的患者40例，其中男18例，女22例；年齡 29～72 歲，平均（51.6±11.3）歲。

1.2 儀器與方法 DR腰椎平片使用GE新飛天6000成像系統(tǒng)，投照條件使用自動(dòng)檢測(cè)系統(tǒng)所得參數(shù)，均攝取標(biāo)準(zhǔn)正側(cè)位；MRI掃描使用GE Signa HiSpeed MT/Ⅱ 1.5 T MRI機(jī)，腰椎常規(guī)掃描序列為矢狀位 T1WI、T2WI及軸位 T2WI、T2WI。

1.3 圖像分析 腰椎平片及MRI圖像由2名以上高年資醫(yī)師進(jìn)行雙盲閱片。腰椎平片統(tǒng)計(jì)椎間盤(pán)后緣軟組織影及形態(tài)在各椎間盤(pán)出現(xiàn)率；測(cè)量軟組織影最突點(diǎn)距對(duì)應(yīng)兩椎體后緣連線之垂直距離。MRI閱片要點(diǎn)：統(tǒng)計(jì)椎間盤(pán)突出、膨出數(shù)量及椎間盤(pán)信號(hào)強(qiáng)度變化（將病變腰椎間盤(pán)T2信號(hào)與鄰近胸、腰椎間盤(pán)T2信號(hào)進(jìn)行對(duì)比，分為減弱、明顯減弱2個(gè)級(jí)別）。將腰椎平片所測(cè)數(shù)值及椎間盤(pán)后緣輪廓征發(fā)生率與MRI掃描結(jié)果進(jìn)行對(duì)比分析。

2 結(jié)果

2.1 腰椎平片 40例患者（200個(gè)椎間盤(pán)），65個(gè)椎間盤(pán)可見(jiàn)椎間盤(pán)后緣輪廓征，分布情況：L2～312個(gè)，L3～430 個(gè)，L4～521 個(gè)，L5～S12 個(gè)。 根據(jù)后突軟組織影形態(tài)，將其分為：尖角形（12個(gè)），軟組織影呈尖角狀向椎管內(nèi)突出；下墜形（10個(gè)），軟組織影呈囊袋狀向后下方突出；等寬形（27個(gè)），軟組織影呈與椎間隙等寬向后突出；窄基形（16個(gè)），軟組織影呈“啞鈴狀”水平向后突出。椎間盤(pán)輪廓最后緣至對(duì)應(yīng)兩椎體后緣連線垂直距離≤2 mm的5個(gè)、>2 mm且≤3 mm的10個(gè)、>3 mm且≤4 mm的11個(gè)、>4 mm的39個(gè)（圖 1a）。

2.2 MRI掃描結(jié)果 40例患者（200個(gè)椎間盤(pán)）中，72個(gè)突出、22個(gè)膨出；椎間盤(pán)T2信號(hào)減弱86個(gè)，其中明顯減弱31個(gè)、減弱55個(gè)（圖1b）。

2.3 腰椎平片與MRI對(duì)比 椎間盤(pán)后緣輪廓征在椎間盤(pán)膨出及突出中的出現(xiàn)率69%（65/94）；65個(gè)中，MRI顯示膨出 12個(gè)、突出 45個(gè)，準(zhǔn)確率 87%（57/65）。T2信號(hào)明顯減弱的31個(gè)椎間盤(pán)中17個(gè)出現(xiàn)后緣輪廓征（55%），信號(hào)減弱的55個(gè)椎間盤(pán)中31個(gè)出現(xiàn)后緣輪廓征（56%）。腰椎平片顯示的椎間盤(pán)后緣軟組織影≤2 mm的5個(gè)椎間盤(pán)無(wú)一例椎間盤(pán)（膨）突出，>2 mm且≤3 mm的10個(gè)椎間盤(pán)中6個(gè)膨出，1個(gè)突出；>3 mm且≤4 mm的11個(gè)椎間盤(pán)中6個(gè)膨出、5個(gè)突出；>4 mm的39個(gè)椎間盤(pán)均為突出。

3 討論

椎間盤(pán)后緣輪廓征，較少文獻(xiàn)報(bào)道，可能與傳統(tǒng)的放射圖像無(wú)法顯示及對(duì)其認(rèn)識(shí)不足有很大關(guān)系，實(shí)際為由椎間隙向后突出的軟組織密度影，劉斯?jié)櫟龋?］于 2001年最早提及該名稱。

3.1 椎間盤(pán)后緣輪廓征的影像學(xué)基礎(chǔ) 椎間盤(pán)由纖維環(huán)、髓核及其上下緣軟骨板構(gòu)成，其后方為后緣韌帶，再向后為硬膜囊，除C1～2椎體部分硬膜囊與各椎體骨膜緊貼在一起外，其余各部硬膜外均充以脂肪及結(jié)締組織，尤其在腰骶部脂肪組織相當(dāng)多［2］。這些脂肪的存在，襯托出其前方相對(duì)較高密度結(jié)構(gòu)（前縱韌帶等）的邊緣，可能是形成椎間盤(pán)后緣輪廓征的主要影像學(xué)基礎(chǔ)，同時(shí)因直接數(shù)字化成像技術(shù)提升了圖像對(duì)比度，使這些過(guò)去X線圖像中無(wú)法顯示的結(jié)構(gòu)得以顯示。MRI圖像可以清晰地證實(shí)椎間盤(pán)后緣輪廓實(shí)為后突的椎間盤(pán)（部分髓核及纖維環(huán)）及后縱韌帶混合影。 李東進(jìn)報(bào)道［3］的一組病例中 L3～4、L4～5椎間盤(pán)顯示率最高。 本組中，L2～3、L3～4、L4～5椎間盤(pán)顯示率較高，L5～S1椎間盤(pán)僅顯示 2 例，L1～2椎間盤(pán)無(wú)一例顯示。從生理病理角度認(rèn)為：L4～5和L5～S1椎間盤(pán)承受的壓力最大，是腰部活動(dòng)最多、范圍最大的部位，也是腰椎間盤(pán)突出癥最好發(fā)部位［4］。L1～2椎間盤(pán)無(wú)一例顯示，可能與該平面硬膜外脂肪較少［5］及該部位椎間盤(pán)病變發(fā)病率較低有一定關(guān)系，L5～S1椎間盤(pán)僅顯示2例，但從臨床上看L5～S1是腰椎間盤(pán)病變高發(fā)部位，本組MRI資料也顯示了這一特點(diǎn)，其顯示率低的原因可能由于髂骨重疊。本文結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道［1，3，6］基本相符。

3.2 椎間盤(pán)后緣輪廓征的臨床意義 劉斯?jié)櫟龋?］研究顯示，椎間盤(pán)后緣輪廓突出≤0.2 cm者，椎間盤(pán)均正常，無(wú)一例發(fā)生椎間盤(pán)突出；>0.2 cm則應(yīng)高度考慮有椎間盤(pán)突出；≥0.3 cm可以肯定有椎間盤(pán)突出，其報(bào)道的病例中L4～5椎間隙14個(gè)可見(jiàn)輪廓征，>0.2 cm者，10例為椎間盤(pán)突出，陽(yáng)性率達(dá)71.4%；≥0.3 cm者，3例100%為椎間盤(pán)突出。羅帝林等［6］報(bào)道的60例腰椎平片與CT對(duì)比顯示，該征象出現(xiàn)率為68.5%（37/54），且35個(gè)出現(xiàn)此征的椎間盤(pán)，其后緣至兩椎體后緣連線垂直距離≥0.2 cm，占94.6%（35/37）。 李東進(jìn)［3］研究顯示：椎間盤(pán)輪廓征在 CT 確診的椎間盤(pán)突出中的出現(xiàn)率為 55.9%（19/34），其中≥2.0 mm 者占 94.7%（18/19）。 陳植榮等［7］對(duì) MRI確診的21個(gè)突出椎間盤(pán)的觀察發(fā)現(xiàn)椎間盤(pán)輪廓征為100%，其中>0.2 cm者14個(gè)、≥0.3 cm者7個(gè)，45個(gè)≤0.2 cm者無(wú)一例椎間盤(pán)突出。羅帝林等［8］在另一組平片與CT的對(duì)比分析中發(fā)現(xiàn)：53個(gè)椎間盤(pán)膨突出中，椎間盤(pán)輪廓征顯示率52.8%（28/53）、≥2.0 mm 者 96.4%（27/28）。郭喜元［9］在對(duì)腰椎間盤(pán)突出癥X線平片征象分析中得出：Schmorl結(jié)節(jié)及椎間盤(pán)輪廓≥2.0 mm為椎間盤(pán)突出癥的可靠指征。

本文采用與MRI對(duì)比研究，結(jié)果與以上文獻(xiàn)基本相符：2.0 mm可以作為一個(gè)正常值進(jìn)行評(píng)判，>2 mm且≤3 mm是一個(gè)臨界區(qū)域，>3 mm可作為可靠的異常值。同時(shí)本文對(duì)椎間盤(pán)T2信號(hào)進(jìn)行對(duì)比，發(fā)現(xiàn)其與椎間盤(pán)后緣輪廓征發(fā)生率無(wú)相關(guān)性，僅是椎間盤(pán)變性的一個(gè)征象。本組DR顯示率69%，準(zhǔn)確率 87%，與文獻(xiàn)基本一致［1，6］。 可見(jiàn)，椎間盤(pán)后緣輪廓征較脊柱曲度異常、序列不穩(wěn)、椎體滑脫、椎小關(guān)節(jié)增生、移位、椎間孔縮小與變形等征象更能較為直接地反映出椎間盤(pán)的生理病理狀態(tài)［10］。

由此可見(jiàn)，椎間盤(pán)后緣輪廓征可以作為X線平片腰椎間盤(pán)突出（膨出）的近似直接征象，正確認(rèn)識(shí)此征象和提高其平片顯示率是提高其臨床價(jià)值的關(guān)鍵。本文對(duì)椎間盤(pán)后緣輪廓形態(tài)進(jìn)行了初步分類、統(tǒng)計(jì)，但沒(méi)有對(duì)其形成原因、與椎間盤(pán)病變的相關(guān)性等進(jìn)行深入探討，有待進(jìn)一步研究。

圖1 a L1～2椎間盤(pán)后緣輪廓呈尖角形后突，突出2.0 mm；L2～3椎間盤(pán)輪廓呈下墜形向后下突出，>3.0 mm；L3～4椎間盤(pán)輪廓呈“啞鈴狀”（窄基形）后突，>3.0 mm。 L4～5、L5～S1椎間盤(pán)未顯示 圖 1b MRI T2WI示：L1～2 椎間盤(pán)正常；L2～3、L3～4、L4～5、L5～S1 椎間盤(pán)突出，L2～3、L3～4、L5～S1 椎間盤(pán)信號(hào)明顯減弱、L4～5減弱

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