顧奕　王琳　王曉峰　邵云潮　夏慶　趙慧華

(復旦大學附屬中山醫(yī)院骨科，上海　200032)

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·論著·

快速通道康復臨床路徑在全膝關節(jié)置換術后的應用

顧奕王琳王曉峰邵云潮夏慶趙慧華

(復旦大學附屬中山醫(yī)院骨科，上海200032)

摘要目的：探討快速通道康復臨床路徑對全膝關節(jié)置換術后患者膝關節(jié)早期功能的影響。方法： 選擇2014年1月1日—8月30日收治的40例全膝關節(jié)置換術后采用快速通道康復臨床路徑的患者為快速通道康復組，2013年1月1日—12月30日收治的42例術后采用傳統(tǒng)康復路徑的患者為傳統(tǒng)康復組。采用美國膝關節(jié)協(xié)會評分(Knee Society Score，KSS)和關節(jié)活動度(range of motion，ROM)對2組患者全膝關節(jié)置換術前、術后2周及3個月情況進行比較。結果：2組術前KSS評分、ROM差異均無統(tǒng)計學意義。術后2周及3個月，快速通道康復組患者術后KSS功能評分及ROM均優(yōu)于傳統(tǒng)康復組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；2組術后KSS疼痛評分差異無統(tǒng)計學意義。結論：對全膝關節(jié)置換術后患者應用快速通道康復臨床路徑進行復健，可以提高術后早期膝關節(jié)功能。

關鍵詞快速通道；膝關節(jié)置換；臨床路徑

膝關節(jié)置換術是目前最成熟的關節(jié)置換手術之一。但是我國相當一部分膝關節(jié)置換術的效果卻不盡如人意。究其原因，主要為：膝關節(jié)置換指征掌握欠妥；臨床專業(yè)康復醫(yī)師缺乏；住院時間縮短，致使患者出院時健康教育尚不充分，康復指導尚不全面；出院后隨訪依從性缺失等。復旦大學附屬中山醫(yī)院骨科對全膝關節(jié)置換術后患者采用快速通道康復臨床路徑，取得了滿意效果。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2014年1月1日—8月30日復旦大學附屬中山醫(yī)院骨科收治的40例初次全膝關節(jié)置換術后采用快速通道康復臨床路徑的患者為快速通道康復組(F組)，年齡65～81歲，平均年齡(69.5±4.2)歲，其中男性11例，女性29例。選擇2013年1月1日—12月30日收治的42例初次全膝關節(jié)置換術后采用傳統(tǒng)康復路徑的患者為傳統(tǒng)康復組(T組)，年齡64～85歲，平均年齡(71.6±4.7)歲，其中男性14例，女性28例。

1.2研究方法2組患者均為入院后1～2 d手術。術后當天均予患肢抬高、冰敷、按摩及足部自主活動。2組術后24 h均拔除引流管，同時在鎮(zhèn)痛藥物保護下進行第1次大角度屈曲訓練(大于90°屈曲)。另外抗生素使用均為術后24 h內。靜脈鎮(zhèn)痛藥物持續(xù)至術后3 d，之后改口服鎮(zhèn)痛藥物至出院，維持至術后3個月。常規(guī)術后第2天口服抗凝藥物至術后14 d。T組由醫(yī)護人員分別對患者進行術前教育，要求術后第1天不下地，可坐起，坐起時小腿可以垂至床邊；第2天年輕、體力好的患者鼓勵下地；術后第3天無特殊情況全部下地訓練；之后每天由康復師指導床上及下地訓練2次，主管醫(yī)師指導下地訓練1次。F組由主管醫(yī)師和護士共同對患者及家屬進行知情告之和術前教育，并要求術后6 h開始訓練直腿抬高；術后第1天即鼓勵年輕、體力好的患者下地；術后第2天無特殊情況全部可以下地；之后每天除康復師及主管醫(yī)師指導下地外，增加自行床上及下地訓練2次，由醫(yī)護人員查房時提醒并由主管護士監(jiān)督確認；術后2周、1個月、2個月、3個月均來院，由醫(yī)護人員予以指導康復。術前、術后2周及3個月對患者進行關節(jié)活動度(range of motion，ROM)測量及美國膝關節(jié)協(xié)會評分(Knee Society Score，KSS)，由不參與治療的康復師進行。

1.3統(tǒng)計學處理采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料組間比較采用t檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2組患者術前ROM差異無統(tǒng)計學意義，術后2周、3個月F組ROM均優(yōu)于T組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。2組術前KSS疼痛評分、KSS功能評分差異均無統(tǒng)計學意義；2組術后2周及3個月KSS疼痛評分差異無統(tǒng)計學意義，F組KSS功能評分優(yōu)于T組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表1　2組ROM比較

注：與T組比較，*P<0.05

表2　2組KSS評分比較

注：與T組比較，*P<0.05

3討論

臨床路徑是以患者為中心，以醫(yī)生、護士、康復師團隊合作為基礎的標準化工作流程[1]。臨床路徑強調多學科的整體協(xié)作，按照臨床路徑要求開展術前的健康教育、術后的康復訓練及教育，調整用藥時間，因此，便于患者的規(guī)律康復。其流程應簡化，否則不能達標且效果不好[2]。目前臨床路徑的流程均強調護理是連接手術、藥物治療和康復的節(jié)點。醫(yī)師、康復師常只在病房輪流工作，而主管護士始終在病房，承擔了協(xié)助教育患者的工作，并提醒醫(yī)師、康復師，確認路徑的每一步實施。

本研究通過對照國外醫(yī)院的臨床路徑，結合本院實際情況，在醫(yī)療規(guī)范框架內，設立了本組臨床路徑。因為患者住院時間的縮短，從2014年開始，復旦大學附屬中山醫(yī)院嘗試選擇相對更激進的快速通道康復臨床路徑[3]。結果發(fā)現，2組患者術后2周及3個月KSS功能評分和ROM差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，說明采取快速通道康復臨床路徑確實能夠提高患者膝關節(jié)置換術后功能鍛煉的有效性，減少出院后的功能退步。2組患者術后2周及3個月KSS疼痛評分差異無統(tǒng)計學意義，主要是因為術后有鎮(zhèn)痛藥物保護，且快速通道并不要求患者在疼痛情況下增加關節(jié)活動度，只是要求盡早和增加自主練習，所以，康復的加強并不增加患者的疼痛。術后早期腫脹的情況下屈曲訓練時可能會導致傷口滲出，早期下地行走也可能加劇腫脹。本研究對腫脹嚴重患者增加患肢抬高的高度，一般以伸直訓練為主，減少彎曲次數，仍然允許下地，但要求增加下地次數，減少每次持續(xù)時間，回床后立即抬高患肢。

膝關節(jié)置換術的重要評價標準包括術后并發(fā)癥和術后功能恢復情況。由于術后短期并發(fā)癥的發(fā)生率較低，且本研究的例數少，尚不足以說明問題，但有文獻[4]顯示，髖關節(jié)置換術后早期的功能鍛煉并不會增加術后并發(fā)癥的發(fā)生。

另有文獻[5]認為臨床護理路徑可以降低髖關節(jié)置換術后下肢深靜脈血栓形成的發(fā)生率。本研究2組患者均未出現有癥狀的下肢深靜脈血栓形成，但本研究病例數尚少，需更大規(guī)模的數據分析。

本研究快速通道康復臨床路徑優(yōu)于傳統(tǒng)康復路徑的主要原因在于加強了術后住院期間的訓練和教育，尤其是教育的影響較大。由于多數患者為老年患者，理解各種康復措施有一定困難。如果住院期間沒有充分教育，出院后由于康復方法不正確、殘余的疼痛、害怕等原因，功能恢復很容易停滯，甚至倒退。而快速通道康復臨床路徑增加了每天2次的自行訓練，由主管護士監(jiān)督，使患者能更好地掌握。

在國外，快速通道康復臨床路徑的一個重要目的是減少住院時間[6]。但影響住院時間的因素較多，本研究患者未進行相關探討。

綜上所述，快速通道康復臨床路徑在形式上保證了康復教育工作的實施，使功能恢復在既定時間內得以實現。使用快速通道康復臨床路徑可以提高全膝關節(jié)置換術后膝關節(jié)的早期功能且不增加并發(fā)癥的發(fā)生。本研究的不足之處是病例數較少，而且是短期隨訪數據，對長期結果還有待進一步的研究。另外作為回顧性研究，本研究的證據等級有所欠缺。

參考文獻

[1]Pennington JM,Jones DP,McIntyre S.Clinical pathways in total knee arthroplasty:a New Zealand experience[J].J Orthop Surg(Hong Kong),2003,11(2):166-173.

[2]Loftus T,Agee C,Jaffe R,et al.A simplified pathway for total knee arthroplasty improves outcomes[J].J Knee Surg,2014,27(3):221-228.

[3]den Hertog A,Gliesche K,Timm J,et al.Pathway-controlled fast-track rehabilitation after total knee arthroplasty:a randomized prospective clinical study evaluating the recovery pattern,drug consumption,and length of stay[J].Arch Orthop Trauma Surg,2012,132(8):1153-1163.

[4]Juliano K,Edwards D,Spinello D,et al.Initiating physical therapy on the day of surgery decreases length of stay without compromising functional outcomes following total hip arthroplasty[J].HSS J,2011,7(1):16-20.

[5]曹金華,孫瑞蘭.應用臨床護理路徑預防髖關節(jié)置換術后下肢深靜脈血栓形成的臨床觀察[J].華北煤炭醫(yī)學院學報,2008,10(1):99-100.

[6]Gregory T,Debbie N,James S,et al.Rapid mobilization decreases length-of-stay in joint replacement patients[J].Bulletin of the Hospital for Joint Diseases,2013,71(3):222-226.

Application of Clinical Pathway-Controlled Fast-Track Rehabilitation after Total Knee Arthroplasty

GUYiWANGLinWANGXiaofengSHAOYunchaoXIAQingZHAOHuihuaDepartmentofOrthopedics,ZhongshanHospital,FudanUniversity,Shanghai200032,China

AbstractObjective：To investigate the influence of clinical pathway-controlled fast-track rehabilitation on the early recovery of knee function after total knee arthroplasty(TKA). Methods:From Jan 1,2014 to Aug 30,2014,40 patients received clinical pathway-controlled fast-track rehabilitation after TKA. From Jan 1,2013 to Dec 30,2013,42 patients received traditional rehabilitations after TKA.The Knee Society Score(KSS) and the range of motion(ROM) were employed to evaluate the knee function before TKA and at 2 weeks and 3 months after TKA. Results: There was no significant difference in the KSS score and ROM before TKA. At 2 weeks and 3 months after TKA, KSS score of function and ROM in patients with the fast-track pathway were higher than those in patients with the traditional pathway(P<0.05). But there was no significant difference in the KSS score of pain. Conclusions: Clinical pathway-controlled fast-track rehabilitation after TKA can improve the recovery of the early-stage knee function.

Key WordsFast-track rehabilitation；Total knee arthroplasty；Clinical pathway

通訊作者：趙慧華，E-mail：zhao.huihua@zs-hospital.sh.cn

中圖分類號R 687.4

文獻標識碼A