付鳳仙 賈禪維

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院婦科微創(chuàng)中心，北京 100006 )

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短篇論著·

超聲聯(lián)合宮腔鏡檢查在陳舊性宮腔假道診斷中的應(yīng)用

付鳳仙 賈禪維*

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院婦科微創(chuàng)中心，北京 100006 )

目的 探討超聲聯(lián)合宮腔鏡檢查在陳舊性宮腔假道診斷中的應(yīng)用價(jià)值。 方法 2012年5月～2013年5月，我中心采用超聲聯(lián)合宮腔鏡檢查3437例，發(fā)現(xiàn)陳舊性宮腔假道4例。宮腔檢查鏡在超聲引導(dǎo)下沿宮腔方向置入，超聲探頭在恥骨聯(lián)合上方做橫切與縱切，以宮內(nèi)的膨?qū)m液作為參照，進(jìn)行全方位的觀察。 結(jié)果 子宮前傾2例，子宮后傾2例；宮頸內(nèi)口狹窄1例，宮頸內(nèi)口粘連1例，無(wú)宮頸內(nèi)口狹窄及粘連2例。2例陳舊性宮腔假道位于前壁，2例位于后壁，其中距離漿膜面最薄處約3 mm，宮腔假道深度3～4 cm。 結(jié)論 超聲聯(lián)合宮腔鏡檢查能夠明確宮腔內(nèi)膜線的部位，提高宮腔內(nèi)病變?cè)\斷和治療的準(zhǔn)確性。

宮腔鏡； 超聲； 宮腔假道

宮腔假道又稱不全子宮穿孔，嚴(yán)重可導(dǎo)致子宮出血、子宮穿孔及內(nèi)臟損傷等，多發(fā)生于有宮腔手術(shù)操作及宮腔鏡檢查或手術(shù)的患者。宮腔鏡已廣泛用于診斷和治療宮腔內(nèi)病變及異常子宮出血，但宮腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)陳舊性宮腔假道報(bào)道不多。2012年5月～2013年5月我中心門診超聲聯(lián)合宮腔鏡檢查共3437例，術(shù)中發(fā)現(xiàn)4例陳舊性宮腔假道形成，報(bào)道如下，旨在為臨床醫(yī)師在臨床工作中避免和減少宮腔假道的形成提供參考。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組4例，年齡27～54歲，平均38.8歲。孕產(chǎn)次：G0～2P0～1。病例1：絕經(jīng)期患者，未生育，外院宮腔鏡檢查提示鏡體難以進(jìn)入宮腔；病例2：原發(fā)不孕癥患者，外院宮腔鏡檢查提示重度宮腔粘連；病例3：原發(fā)不孕癥患者，3次IVF-ET失??；病例4：已生育，外院困難取環(huán)術(shù)后閉經(jīng)7個(gè)月伴下腹不適。4例婦科檢查均未見(jiàn)異常，均在超聲監(jiān)護(hù)宮腔鏡檢查中發(fā)現(xiàn)陳舊性宮腔假道形成，均未對(duì)宮腔假道進(jìn)一步治療。病例1絕經(jīng)期合并原發(fā)性高血壓和糖尿病，病例2有腹腔鏡下雙側(cè)卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術(shù)史，另2例無(wú)合并癥及手術(shù)史。4例一般資料見(jiàn)表1。

表1 4例一般資料及超聲聯(lián)合宮腔鏡檢查情況

1.2 方法

有研究指出，植物葉片的N、P含量在不同時(shí)期往往展現(xiàn)出較大的差異[31]。胡耀升等[32]對(duì)長(zhǎng)白山森林植物功能性狀的研究表明，LNC與LPC呈極顯著正相關(guān)，而趙光偉[33]則發(fā)現(xiàn)烤煙葉片總氮含量隨葉齡的增大逐漸降低，本研究結(jié)果與之一致。長(zhǎng)柄雙花木的LNC和LPC在植株的不同發(fā)育階段表現(xiàn)出顯著的差異，LNC和LPC均隨著植株的發(fā)育而下降。這可能是由于在幼苗時(shí)期葉片代謝頻繁，需要較多的蛋白質(zhì)和核酸來(lái)滿足葉片生長(zhǎng)的需求，提升了N、P濃度；而到了幼樹(shù)和成樹(shù)時(shí)期，植物獲取的大部分養(yǎng)分被輸送到其他器官用于開(kāi)花等，相應(yīng)地植物葉片中的N、P含量有所下降[32]。

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 對(duì)患者進(jìn)行全面的術(shù)前評(píng)估和準(zhǔn)備，排除宮腔鏡檢查禁忌證，膀胱適度充盈。

3.1 宮腔假道形成的原因分析

病例1術(shù)后3個(gè)月超聲提示內(nèi)膜呈線狀，無(wú)不適；病例2未進(jìn)一步診治(圖1)；病例3術(shù)后2個(gè)月在我院生殖醫(yī)學(xué)科第4次行 IVF-ET時(shí)避開(kāi)假道，成功妊娠(圖2)；病例4術(shù)后20多天月經(jīng)恢復(fù)正常(圖3)。

子宮前傾2例，子宮后傾2例；宮頸內(nèi)口狹窄1例，宮頸內(nèi)口粘連1例，2例無(wú)宮頸內(nèi)口狹窄及粘連。陳舊性宮腔假道位于前壁2例，其中距離漿膜面最薄處約3 mm，位于后壁2例，宮腔假道深度均為3～4 cm。

3.3 宮腔假道的診斷和治療

2 結(jié)果

1.2.3 手術(shù)方法 膀胱截石位。超聲檢查了解膀胱適度充盈后常規(guī)消毒鋪巾，設(shè)置膨?qū)m壓力為80～100 mm Hg，灌流液為0.9%氯化鈉，流速260 ml/min。在超聲監(jiān)護(hù)下，宮腔檢查鏡鏡體在膨?qū)m液的沖注引導(dǎo)直視下從子宮頸外口插入，全面觀察宮頸管，繼續(xù)將鏡體插入宮腔，觀察宮腔情況，檢查完畢，在退出鏡體時(shí)詳細(xì)觀察宮頸內(nèi)口水平情況，從假道開(kāi)口鏡體進(jìn)入，超聲監(jiān)護(hù)測(cè)量假道深度。4例均在超聲監(jiān)護(hù)下行宮腔鏡檢查，術(shù)中發(fā)現(xiàn)宮腔假道，其中病例1絕經(jīng)期患者在全麻下行宮腔鏡檢查和子宮內(nèi)膜息肉切除，病例2、3和4在局麻下行宮腔鏡檢查。3例(病例1、2、4)宮腔鏡鏡體直接進(jìn)入假道，在超聲監(jiān)護(hù)下后退鏡體沿內(nèi)膜線方向進(jìn)入宮腔；1例(病例3)宮腔鏡檢查宮腔正常，后退鏡體過(guò)程中發(fā)現(xiàn)宮頸內(nèi)口下方咖啡色黏液自一約1 cm的腔道開(kāi)口流出，超聲監(jiān)護(hù)下鏡體進(jìn)入發(fā)現(xiàn)一假道。病例1絕經(jīng)期未生育，宮頸內(nèi)口狹窄，探針難以探入宮腔，在超聲監(jiān)護(hù)下，1號(hào)擴(kuò)宮棒沿子宮內(nèi)膜線方向擴(kuò)張宮頸管至6號(hào)，宮腔檢查鏡在超聲監(jiān)護(hù)下進(jìn)入宮腔；病例4宮頸內(nèi)口粘連，分離粘連后鏡體進(jìn)入宮腔，另2例(病例2和3)鏡體進(jìn)入宮腔順利。

1.2.2 手術(shù)器械 Olympus 公司4.5、5.5、6.5 mm F27被動(dòng)式可旋轉(zhuǎn)連續(xù)灌流宮腔檢查鏡。超聲診斷儀T2600實(shí)時(shí)線陣超聲儀及RT3000扇掃超聲儀(中國(guó)通用電氣醫(yī)療系統(tǒng)有限公司，探頭頻率7.5 Hz)。

圖1 A.宮腔形態(tài)異常，宮腔底部向腔內(nèi)突出一中隔樣組織將宮腔分為左右兩部分，隔長(zhǎng)約2 cm，隔短寬；B.宮頸內(nèi)口水平下方見(jiàn)一腔道，超聲監(jiān)護(hù)顯示腔道位于子宮后壁，測(cè)量深度約3 cm, 四壁為陳舊纖維瘢痕組織 圖2A.宮腔形態(tài)大致正常，子宮內(nèi)膜中等厚度，宮腔內(nèi)未見(jiàn)占位性病變，左側(cè)壁稍內(nèi)聚；B.宮頸內(nèi)口下方見(jiàn)一腔道，超聲監(jiān)護(hù)顯示腔道位于子宮后壁，測(cè)量深度約4 cm，四壁為陳舊纖維瘢痕組織 圖3 A.宮腔形態(tài)大致正常，子宮內(nèi)膜中等厚度，宮腔內(nèi)未見(jiàn)占位性病變，右前壁可見(jiàn)一腔道開(kāi)口；B.宮頸內(nèi)口上方偏右前壁可見(jiàn)一腔道，腔道位于右前壁，測(cè)量深度約3 cm，四壁為陳舊纖維瘢痕組織

3 討論

開(kāi)封八斗現(xiàn)代農(nóng)業(yè)有限公司成立于2011年，是開(kāi)封市農(nóng)業(yè)產(chǎn)業(yè)化龍頭企業(yè)，基地位于黃河大堤與市區(qū)之間，主要種植露地蔬菜，銷往香港。該公司蔬菜種植以溫室大棚為主，基地總面積1695畝。2016年獲得無(wú)公害農(nóng)產(chǎn)品認(rèn)證后，該公司無(wú)公害蔬菜價(jià)格較市場(chǎng)普通蔬菜普遍高出70%～80%，每公斤無(wú)公害蔬菜的平均銷售價(jià)格高5元左右。目前，該公司無(wú)公害蔬菜生產(chǎn)基地總種植面積1395畝，年產(chǎn)無(wú)公害農(nóng)產(chǎn)品6000噸，比普通蔬菜的銷售收入增加3000萬(wàn)元。借助無(wú)公害農(nóng)產(chǎn)品的品牌優(yōu)勢(shì)，采取“公司+農(nóng)戶”模式，聘用當(dāng)?shù)刎毨?00余人，帶動(dòng)農(nóng)民創(chuàng)收致富，用工農(nóng)戶平均每戶增加工資年收入3萬(wàn)元。

3.2 如何避免宮腔假道的形成

Propst等[1]報(bào)道宮腔鏡手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為2.7%～3.8%。Jansen等[2]報(bào)道宮腔鏡診斷和手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率分別為0.13%和0.96%。宮腔假道是宮腔鏡檢查或手術(shù)和宮腔手術(shù)操作的并發(fā)癥之一。Hefler 等[3]回顧分析了5359例非產(chǎn)科的宮頸擴(kuò)張術(shù)和診刮術(shù)，其中2542例為絕經(jīng)前患者，2817例為絕經(jīng)后患者，42例發(fā)生假道，發(fā)生率為0.8%，子宮后傾、絕經(jīng)期和未生育是術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素。Vilos等[4]分析了54家醫(yī)院800例患者行子宮內(nèi)膜電切術(shù)，并發(fā)癥發(fā)生率3.9%(31/800)，其中宮頸擴(kuò)張過(guò)程中宮腔假道的發(fā)生率0.075%(6/800)。Shwayder等[5]認(rèn)為宮腔假道發(fā)生在擴(kuò)張宮頸過(guò)程中，宮頸管狹窄、嚴(yán)重的子宮前傾或后傾和宮腔下段子宮肌瘤等在擴(kuò)張宮頸過(guò)程中，增加子宮穿孔的風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致宮腔假道的形成。本組4例出現(xiàn)宮腔假道，考慮原因?yàn)椋?例子宮位置均為前傾或后傾，病例1未生育，絕經(jīng)后宮頸內(nèi)口狹窄，鏡體或擴(kuò)宮器誤入宮腔以外的組織；病例2和3均未生育，病例4有閉經(jīng)史，但此3例均較年輕，宮頸組織彈性好，可能與子宮前傾或后傾及術(shù)者的宮腔操作經(jīng)驗(yàn)有關(guān)，未能掌握子宮的方位，盲目沿子宮位置相反的方向誤入宮腔以外的組織形成假道。趙衛(wèi)紅等[6]認(rèn)為宮腔假道形成的原因主要是醫(yī)源性因素，當(dāng)擴(kuò)張子宮頸管遇到阻力時(shí)，常因用力過(guò)猛，擴(kuò)宮器進(jìn)入子宮腔以外的組織內(nèi)，久而久之，假道內(nèi)壁部分上皮化，久治不愈，形成假道。

Shwayder等[5]認(rèn)為宮腔鏡檢查術(shù)前應(yīng)婦科檢查明確子宮位置，在直視下先插入宮腔鏡鏡體3～5 mm，沿著宮體方向擴(kuò)張宮頸，用25°或30°宮腔檢查鏡時(shí)，宮頸的通道和宮頸內(nèi)口位置在6點(diǎn)，使用0°硬鏡或纖維宮腔鏡時(shí)，宮頸內(nèi)口在圖像的中心，確定宮頸通道的位置均能減少宮腔假道或子宮穿孔的發(fā)生。Shwayder等[5]認(rèn)為在很少的情況下腹部超聲監(jiān)護(hù)能夠幫助引導(dǎo)鏡體或探針進(jìn)入宮腔。本組2例外院宮腔鏡檢查失敗，其中病例1絕經(jīng)期患者外院宮腔鏡檢查提示鏡體難以進(jìn)入宮腔，病例2不全中隔子宮患者外院宮腔鏡檢查提示重度宮腔粘連，術(shù)中均無(wú)超聲監(jiān)護(hù)，轉(zhuǎn)入我院后均在超聲監(jiān)護(hù)下完成宮腔鏡檢查，并發(fā)現(xiàn)陳舊性宮腔假道。我們認(rèn)為在臨床工作中如果考慮為困難宮腔操作可能，建議術(shù)前對(duì)宮頸預(yù)處理，術(shù)中聯(lián)合超聲監(jiān)護(hù)，利用膀胱內(nèi)充盈的液性暗區(qū)顯示出宮腔內(nèi)膜線的位置，沿著內(nèi)膜線的位置進(jìn)入宮腔，避免宮腔假道形成，甚至子宮穿孔的發(fā)生。

變電站改造期間，臨時(shí)供電模式的建設(shè)需要根據(jù)具體的工程進(jìn)行，因此，臨時(shí)模式具有多變形和靈活性，施工單位可以根據(jù)每次臨時(shí)供電模式建設(shè)的效果積累經(jīng)驗(yàn)，在不同的工程中，不斷探索、不斷改進(jìn)，彌補(bǔ)不足，發(fā)掘更好的臨時(shí)供電模式系統(tǒng)[4，5]。

因?yàn)榇嬖趉不等于整數(shù)的情況，所以隨機(jī)抽樣時(shí)先對(duì)k取整.根據(jù)首次入侵發(fā)起時(shí)間點(diǎn)t1(0≤t1

如何診斷宮腔假道報(bào)道較少。趙衛(wèi)紅等[6]報(bào)道宮、腹腔鏡聯(lián)合探查發(fā)現(xiàn)1例宮腔假道，宮腔鏡鏡體進(jìn)入假道，腹腔鏡下發(fā)現(xiàn)假道的漿肌層局部薄弱處透光試驗(yàn)陽(yáng)性。Kumar等[7]報(bào)道1例不孕癥宮腔鏡檢查術(shù)中假道形成，其特征性表現(xiàn)：可見(jiàn)環(huán)狀的子宮平滑肌纖維，未見(jiàn)任何子宮內(nèi)膜腺體開(kāi)口；后退鏡體后仔細(xì)觀察見(jiàn)宮頸內(nèi)口水平上下可見(jiàn)2個(gè)開(kāi)口，從上方的開(kāi)口進(jìn)入假道，從下方的開(kāi)口進(jìn)入正常宮腔。本組4例均在超聲監(jiān)護(hù)下發(fā)現(xiàn)假道位于子宮肌層，3例(病例1、2、4)宮腔鏡鏡體直接進(jìn)入假道，在超聲監(jiān)護(hù)下后退鏡體沿內(nèi)膜線方向進(jìn)入宮腔；1例(病例3)宮腔鏡檢查宮腔正常，后退鏡體過(guò)程中發(fā)現(xiàn)宮頸內(nèi)口下方咖啡色黏液自一約1 cm的腔道開(kāi)口流出，超聲監(jiān)護(hù)下鏡體進(jìn)入發(fā)現(xiàn)一假道。因此，我們認(rèn)為宮腔鏡檢查或超聲聯(lián)合宮腔鏡檢查是診斷宮腔假道的簡(jiǎn)單方法，如果患者同時(shí)行宮腹腔鏡聯(lián)合探查可進(jìn)一步明確假道的位置。

關(guān)于宮腔假道的治療國(guó)內(nèi)外均少見(jiàn)相關(guān)報(bào)道，趙衛(wèi)紅等[6]報(bào)道1例宮腔假道行開(kāi)腹宮腔假道修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后成功妊娠生產(chǎn)1例。本組4例均未對(duì)宮腔假道進(jìn)一步治療，病例1為絕經(jīng)期患者，超聲監(jiān)護(hù)下宮腔鏡檢查及子宮內(nèi)膜息肉切除，病例2未進(jìn)一步診治，病例3在我院生殖醫(yī)學(xué)科第4次行IVF-ET，術(shù)中避開(kāi)宮腔假道，超聲監(jiān)護(hù)下胚胎移植入宮腔，術(shù)后成功妊娠，病例4術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)正常。Boukhanni等[8]報(bào)道1例IVF-ET后發(fā)生位于子宮肌層內(nèi)罕見(jiàn)的雙胎異位妊娠，其中一胎孕9周自然流產(chǎn)，另一胎孕14周出現(xiàn)子宮破裂癥狀，如盆腔痛、出血和休克，分析其原因?yàn)樵谂咛ヒ浦策^(guò)程中通過(guò)宮頸的操作導(dǎo)致宮腔假道的產(chǎn)生。我們認(rèn)為宮腔假道一般無(wú)須進(jìn)一步治療，如果治療需要根據(jù)患者是否有生育要求進(jìn)行選擇，如果妊娠位于宮腔假道內(nèi)有發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重危及生命。

3.4 超聲監(jiān)護(hù)宮腔鏡檢查在避免宮腔鏡并發(fā)癥的臨床意義

化合物 3A08：質(zhì)譜 ESI／MS（negative mode），m／z 222，［M－H］－。 1H NMR（500 MHz，CDCl3，TMS），δ為7.20～7.23（m，2H），6.98（t，J＝8.5 Hz，2H），6.03（br.s，1H，NH），4.37（d，J＝6.0 Hz，2H），2.18（t，J＝7.5 Hz，2H），1.60 ～1.65 （m，2H），1.27 ～1.29 （m，4H），0.87 （t，J＝7.5 Hz，3H）。

宮腔鏡檢查可在超聲引導(dǎo)下沿宮腔方向置入鏡體，超聲探頭在恥骨聯(lián)合上方做橫切與縱切，以宮內(nèi)的膨?qū)m液為參照，進(jìn)行全方位的觀察。超聲監(jiān)護(hù)的優(yōu)越性有助于手術(shù)的定位、導(dǎo)向，防止漏切及子宮穿孔的發(fā)生[9]。由于有超聲引導(dǎo)，3例(病例1、2和4)避免了宮腔檢查鏡盲目反復(fù)在假道部位操作，在超聲監(jiān)護(hù)引導(dǎo)下找到宮腔，也避免了子宮穿孔的發(fā)生，另1例(病例3)3次IVF-ET失敗，考慮失敗原因可能為胚胎移植到假道內(nèi)，宮腔鏡檢查術(shù)后第4次IVF-ET時(shí)避開(kāi)假道成功妊娠。Keith Isaacson[9]認(rèn)為，常規(guī)使用日式海藻桿改善宮頸擴(kuò)張效果，并在實(shí)時(shí)超聲監(jiān)護(hù)下進(jìn)行宮腔鏡手術(shù)操作，幾乎可以消除子宮穿孔。因此，我們認(rèn)為在臨床工作中，對(duì)于宮腔內(nèi)疾患超聲引導(dǎo)下手術(shù)或?qū)m腔鏡檢查及治療是十分必要的，可以避免宮腔假道，甚至子宮穿孔的發(fā)生。

1 Propst AM, Liberman RF, Harlow BL, et al. Complication of hysteroscopic surgery: predicting patients at risk. Obstet Gynecol,2000,96(4):517-520.

2 Jansen FW, Vredevoogd CB, van Ulzen K, et al. Complication of hysteroscopy: a prospective, multicenter study. Obstet Gynecol,2000,96(2):266-270.

3 Hefler L，Lemach A，Seebacher V,et al. The Intraoperative complication rate of nonobstertric dilantion and curettage. Obstet Gynecol,2009,113(6):1268-1271.

4 Vilos GA, Vilos EC, King JH. Experience with 800 hysteroscopic endometrial ablations. J Am Assoc Gynecol Laparosc,1996,4(1): 33-38.

5 Shwayder JM,Brown Ⅲ WW. Hysteroscopic complications: prevention, recognition, and treatment. Postgrad Obstet Gynecol,2006, 26(10):1-8.

6 趙衛(wèi)紅，李文君.宮腔假道修補(bǔ)術(shù)后成功妊娠生產(chǎn)一例.中華臨床醫(yī)師雜志,2012, 6(14):4163-4164.

7 Kumar A, Kumar A. A false passage created during hysteroscopy. J Minim Invasive Gynecol, 2007,14(2):143.

8 Boukhanni L, Ait Benkaddour Y, Bassir A, et al. A rare localization of ectopic pregnancy: intramyometrial pregnancy in twin pregnancy following IVF. Case Rep Obstet Gynecol, 2014, 2014:893935.

9 Keith Isaacson，原著. 夏恩蘭，主譯. 婦科內(nèi)鏡手術(shù)并發(fā)癥. 第1版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008. 180-181.

(修回日期：2014-10-27)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

Ultrasonography Combined with Hysteroscopy for the Diagnosis of Chronic Uterine False Passage

FuFengxian,JiaChanwei.
CenterofMinimallyInvasiveGynecology,BeijingObstetricsandGynecologyHospitalofCapitalMedicalUniversity,Beijing100006,China

JiaChanwei,E-mail:jiachanwei@163.com

Objective To explore the application of ultrasonography combined with hysteroscopy for the diagnosis of dated uterine false passage. Methods From May 2012 to May 2013, a total of 3437 cases were examined in the center by ultrasonic monitoring combined with hysteroscopic examinations. Dated uterine false passage was found in 4 cases. Under the guidance of ultrasonography, the hysteroscope was introduced into the uterine cavity. The ultrasonic probe was put at the site above the pubic symphysis for comprehensive examinations, with uterine distention fluid as reference. Results There were 2 cases of uterine anteversion and 2 cases of retroversion. There were 1 case of intracervical mouth stenosis, 1 case of intracervical mouth adhesion, and no intracervical mouth stricture or adhesion in 2 cases. The uterine false passage was located in the anterior wall in 2 cases and located in the back wall in 2 cases. The distance to serosal surface was about 3 mm at the thinnest place. The uterine false passage was 3-4 cm in depth. Conclusion Ultrasound monitoring combined with hysteroscopic examination can determine the part of the uterine endometrium line, improve the accuracy of diagnosis and treatment of intrauterine lesions.

Hysteroscopy; Ultrasonography; Uterine false passage

R711.740.4

A

1009-6604(2015)01-0064-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.01.018

2014-06-02)

*通訊作者，生殖醫(yī)學(xué)科，E-mail: jiachanwei@163.com