何 強(qiáng) 李 浪 姚史武 孫忠凱 劉思平廣東省梅州市人民醫(yī)院泌尿外一科，廣東梅州 514031

經(jīng)尿道前列腺汽化聯(lián)合電切術(shù)治療高齡前列腺增生的安全性和療效分析

何 強(qiáng) 李 浪 姚史武 孫忠凱 劉思平
廣東省梅州市人民醫(yī)院泌尿外一科，廣東梅州 514031

[摘要]目的 探討經(jīng)尿道前列腺汽化聯(lián)合電切術(shù)治療高齡前列腺增生的安全性和療效。 方法 選擇2009年1月～2015年1月我院就診的前列腺增生患者48例，采用經(jīng)尿道前列腺汽化聯(lián)合電切術(shù)治療，比較術(shù)中生命體征及基本指標(biāo)情況，術(shù)前后IPSS，QOL，Qmax，RUV情況。 結(jié)果 所有患者手術(shù)均獲得成功，T60時(shí)患者Hb，Na+水平較術(shù)前明顯降低，Glu水平明顯升高，術(shù)后均恢復(fù)正常范圍。患者術(shù)后3個(gè)月IPSS評(píng)分及QOL評(píng)分較術(shù)前明顯降低，Qmax明顯增加，RUV明顯降低（P＜0.05），排尿困難癥狀明顯改善。 結(jié)論經(jīng)尿道前列腺汽化聯(lián)合電切手術(shù)治療高齡前列腺增生患者手術(shù)成功率高，術(shù)中出血少，術(shù)后并發(fā)癥少，恢復(fù)快。

[關(guān)鍵詞]經(jīng)尿道前列腺汽化術(shù)；經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)；前列腺增生；高齡；療效

導(dǎo)致中老年男性患者排尿障礙最常見的原因之一就是前列腺增生，是一種常見的良性疾病。前列腺增生組織學(xué)主要表現(xiàn)為前列腺間質(zhì)和腺體增生[1-3]。高齡患者常合并有心腦血管等重要臟器慢性疾病，屬于高?；颊?，保守治療效果差，而常規(guī)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，因此微創(chuàng)手術(shù)被較多地采取。醫(yī)學(xué)上前列腺增生治療金標(biāo)準(zhǔn)是經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)，而快速汽化聯(lián)合電切法在治療前列腺方面取得了較大進(jìn)展[4]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年1月～2015年1月于我院就診的前列腺增生患者48例，年齡70～83歲，平均（76.0±9.3）歲。病程5～22年，平均（12.23±5.14）年。其中合并高血壓病26例，心血管疾病28例，肺部疾病15例，糖尿病9例。3例行恥骨上膀胱造瘺，26例有留置尿管史。直腸指診示前列腺增生Ⅰ度15例，Ⅱ度22例，Ⅲ度11例。腹部B超測(cè)定前列腺重量45～111g，平均（15.16±7.23）g。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前處理 老年患者多合并有其他慢性疾病，術(shù)前應(yīng)積極內(nèi)科治療；并發(fā)慢性腎功能不全者，給于留置尿管至少2周，待腎功能改善后再手術(shù)。術(shù)前禁食、禁飲6 ～ 8h，術(shù)前一晚灌腸。

1.2.2 手術(shù)方法 采用連續(xù)硬脊膜外腔阻滯麻醉，取截石位，采用德國(guó)Wolf連續(xù)灌洗旋轉(zhuǎn)式汽化電切鏡，5%甘露醇溶液灌洗液，高度60cm。汽化功率為260W，電切功率為160W。擴(kuò)張患者尿道到26F，電視監(jiān)視直視下置入25.6F汽化電切鏡，了解膀胱及泌尿系統(tǒng)情況[5]。用鏟狀汽化電切襻從5 ～ 7點(diǎn)處向精阜各切一標(biāo)志溝，并深達(dá)包膜，再順序切除中葉、左側(cè)葉、右側(cè)葉和部分前葉[6]。前列腺尖部隨后也被電切環(huán)切除，要注意修整前列腺窩，邊切除邊電凝止血，再將殘留的組織碎片吸凈，檢查確認(rèn)創(chuàng)面并再次進(jìn)行止血處理。退出電切鏡，置入Foley20-22 F3腔導(dǎo)尿管，往氣囊中注入30mL生理鹽水，輕輕牽拉[7-8]。術(shù)后持續(xù)用生理鹽水沖洗膀胱l～2d。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血紅蛋白（Hb）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）、脈搏血氧飽和度（SpO2）。分別于手術(shù)開始時(shí)（T0）、手術(shù)進(jìn)行30min（T30）以及60min（T60）時(shí)，抽取肘靜脈血檢測(cè)生化指標(biāo)血鈉（Na+）、血鉀（K+）、血氯（Cl-）、血糖（Glu）的變化。記錄及比較術(shù)前及術(shù)后3 個(gè)月患者的最大尿流率（Qmax），殘余尿量（RUV），國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分（IPSS），生活質(zhì)量評(píng)分（QOL）。

1.4 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 IPSS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[5]IPSS表由患者填寫，每個(gè)問題答案分為0～5級(jí)，病人從中選擇一個(gè)答案以表示該癥狀發(fā)生頻率。將得分相加，總分0 ～ 35分，其中0～7分為輕度癥狀，8～19分為中度癥狀，20～35分為重度癥狀。

1.4.2 QOL評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) QOL評(píng)估是患者根據(jù)目前下尿路癥狀水平做出適當(dāng)?shù)幕卮穑栽u(píng)估今后生活質(zhì)量[5]。答案分為7個(gè)等級(jí)：0分為高興，1分為滿意，2分為大致滿意，3分為還可以，4分為不太滿意，5分為苦惱，6分為很糟。

1.4.3 Qmax、RUV測(cè)定 通過尿道插管方法回抽患者殘余尿，進(jìn)行RUV測(cè)定；患者憋尿后收集尿液，用尿流計(jì)描繪曲線并測(cè)得Qmax。Qmax＞25mL/s者可排除梗阻，Qmax＜10mL/s提示梗阻存在，兩者之間為可疑梗阻。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)及術(shù)后情況

48例患者均獲得手術(shù)成功，手術(shù)時(shí)間平均（69.47±10.34）min。術(shù)中出血平均（110.38±10.23）mL，無一例輸血。術(shù)中及術(shù)后均未發(fā)生低鈉血癥和電切綜合征。術(shù)后膀胱沖洗液2d內(nèi)全部變清。術(shù)后3～7d將導(dǎo)尿管撥出，無尿失禁發(fā)生。隨訪3～24個(gè)月，術(shù)后排尿困難癥狀明顯改善。

2.2 術(shù)中各指標(biāo)比較

T60時(shí)患者Hb，Na+水平較術(shù)前明顯降低，Glu水平明顯升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），考慮由于手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激導(dǎo)致，無其他不良表現(xiàn)，術(shù)后均恢復(fù)正常范圍。見表1。

表1　術(shù)中各指標(biāo)情況比較（±s）

表1　術(shù)中各指標(biāo)情況比較（±s）

注：與T0比較，P（a，b，c）均＜0.05，其中ta=13.25，tb=9.14，tc=8.17

時(shí)間　Hb（g/L）　MAP（mm Hg）　HR（次/min）　SpO2（%）　Na+（mmol/L）　K+（mmol/L）　Cl-（mmol/L）　Glu（mmol/L）T0　 131.12±11.23　97.16±5.38　82.35±8.56　97.33±2.12　143.98±6.54　4.02±0.24　104.34±3.91　5.78±0.23 T30　115.24±9.35　94.35±6.46　79.34±5.35　98.31±1.01　139.26±7.12　4.05±0.38　102.33±3.87　6.42±3.21 T60　109.47±7.68a　92.98±6.38　80.23±5.32　97.25±2.16　129.22±8.13b　4.19±0.87　103.82±4.56　7.98±4.34cF　5.672　6.384　6.667　5.986　6.781　5.550　5.493　5.239 P　　＜0.05　?。?.05　　＜0.05　?。?.05　?。?.05　?。?.05　?。?.05　　＜0.05

2.3 術(shù)后各指標(biāo)比較

患者術(shù)后3個(gè)月IPSS評(píng)分及QOL評(píng)分較術(shù)前明顯降低，Qmax明顯增加，RUV明顯降低，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），泌尿系統(tǒng)癥狀明顯改善，見表2。

表2　術(shù)前后IPSS、QOL、Qmax、RUV指標(biāo)比較（±s）

表2　術(shù)前后IPSS、QOL、Qmax、RUV指標(biāo)比較（±s）

時(shí)間　IPSS（分）　QOL（分）Qmax（mL/s）RUV（mL）術(shù)前　29.48±7.41　5.28±0.71　5.71±3.23　130.28±34.23術(shù)后3月 9.37±3.52a2.32±0.25b15.34±6.48c20.27±3.26d注：與術(shù)前比較，P（a，b，c，d）均＜0.05，其中ta=16.54，tb=6.15，tc=7.89，td=20.48

3 討論

高齡前列腺增生患者除了具有尿路梗阻癥狀外，慢性內(nèi)科疾病以及合并癥較多，如果實(shí)施開放性手術(shù)的話風(fēng)險(xiǎn)較大。以往的處理方法是長(zhǎng)期的留置導(dǎo)尿或者采用膀胱造瘺術(shù)，這樣一來對(duì)患者的生活質(zhì)量影響較大，更增高了并發(fā)癥的發(fā)生率?，F(xiàn)在國(guó)際上公認(rèn)經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)是治療前列腺增生的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但是，由于該手術(shù)中常常會(huì)出現(xiàn)大出血和電切綜合征的危險(xiǎn)，所以在手術(shù)適應(yīng)證和手術(shù)時(shí)間方面限制較大，難度較高[9]。

經(jīng)尿道前列腺汽化聯(lián)合電切術(shù)的工作原理是提高高頻電流發(fā)生器功率，進(jìn)一步達(dá)到改變切割電極形態(tài)至汽化、凝固狀態(tài)，以進(jìn)一步達(dá)到切除組織的效果。在進(jìn)行汽化切割的時(shí)候，組織創(chuàng)面下面會(huì)形成一條脫水組織帶，起到屏障作用，使形成厚度2～3mm的凝固層，所以止血的效果會(huì)更明顯[10-11]。在手術(shù)過程中采用的是不開放患者的靜脈竇，這樣也就防止了灌洗液水分的重吸收，進(jìn)一步降低了電切綜合征率。在切除組織的同時(shí)進(jìn)行電凝止血，能夠使切割效率得以提高，降低手術(shù)并發(fā)癥率。手術(shù)操作中藥注意到6點(diǎn)位置的膀胱頸纖環(huán)與前列腺包膜連接處切忌電切過深，容易導(dǎo)致穿孔；沖洗高度不要超過60cm，多次排空膀胱，防止沖洗液外滲；當(dāng)處理前列腺尖部時(shí)以6點(diǎn)處精阜作為參照標(biāo)記，注意不要損傷外括約肌。采用汽化后電切環(huán)修切，在保證增生組織的同時(shí)，病變切除徹底，創(chuàng)面平整且光滑，這樣一來也就進(jìn)一步降低術(shù)后前列腺窩內(nèi)感染率及避免尿路感染[12-13]，改善癥狀。經(jīng)尿道前列腺汽化聯(lián)合電切術(shù)利弊互補(bǔ)，可使高齡前列腺增生患者手術(shù)耐受性提高，降低術(shù)后并發(fā)癥率。

總之，對(duì)于高齡前列腺增生患者，術(shù)前準(zhǔn)備應(yīng)更加的充分完善，在手術(shù)過程中要嚴(yán)密監(jiān)視患者情況，術(shù)后給與患者細(xì)致細(xì)心的處理，積極治療并發(fā)癥。術(shù)者要求手術(shù)操作熟練，盡量減少手術(shù)時(shí)間，降低手術(shù)并發(fā)癥率[14]。術(shù)后給與持續(xù)鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛，控制膀胱痙攣性疼痛和減輕尿道不適感，進(jìn)一步可減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[15-18]。綜上所述，對(duì)于高齡前列腺增生患者，經(jīng)尿道前列腺汽化聯(lián)合電切術(shù)手術(shù)成功率高，術(shù)中出血少，術(shù)后并發(fā)癥少，恢復(fù)快，安全性較高。

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Analysis on the safety and efficacy of transurethral prostate vaporization and transurethral resection in the treation of elderly patients with benign prostatic hyperplasia

HE Qiang LI Lang YAO Shiwu SUN Zhongkai LIU Siping
No.1 Urology Department, Meizhou People's Hospital, Guangdong, Meizhou 514031, China

[Abstract]Objective To analyze the safety and efficacy of transurethral prostate vaporization and transurethral resection in the treatment of elderly patients with benign prostatic hyperplasia. Methods 48 patients with benign prostatic hyperplasia treated in our hospital from January 2009 to January 2015 were selected, who were treated by transurethral prostate vaporization and transurethral resection. The intraoperative vital signs and basic indicators, IPSS, QOL, Qmax, RUV before and after the operation were compared. Results All patients had successful operation. The Hb, Na+levels at T60 decreased significantly compared with before the operation, and the level of Glu increased significantly,these indexes recoverd the normal levels after the operation. The IPSS and QOL score of patients in three months after the operation were significantly lower than those before the operation, Qmax increased significantly, and RUV decreased significantly(P＜0.05),and dysuria symptoms improved obviously. Conclusion Transurethral prostate vaporization and transurethral resection in the treation of elderly patients with benign prostatic hyperplasia has the high success rate of the operation, less bleeding, fewer complications and faster recovery.

[Key words]Transurethral prostate vaporization; Transurethral resection; Benign prostatic hyperplasia; Elderly; Efficacy

收稿日期：（2015-07-03）

[中圖分類號(hào)]R699

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B

[文章編號(hào)]2095-0616（2015）20-136-03