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急性復(fù)發(fā)性胰腺炎致縱隔積液的解剖通道

李洵，徐浩銅，向珂，程龍，吳毅，田伏洲

[摘要]目的結(jié)合可視人項(xiàng)目和CT圖像，研究急性復(fù)發(fā)性胰腺炎(RAP)時(shí)胰液經(jīng)各膈肌裂孔進(jìn)入縱隔的通道。方法基于中美可視人項(xiàng)目數(shù)據(jù)庫(kù)，利用多平面重建技術(shù)，探究通向縱隔的潛在通道。在51例RAP病例CT圖像上，這些潛在通道被證實(shí)或被糾正。結(jié)果除了從系膜后平面、腎后平面經(jīng)主動(dòng)脈裂孔進(jìn)入膈腳后間隙(RCS)的這條通道外，所有可視人展示的進(jìn)入縱隔的通道均在CT圖像得到證實(shí)。胰液從胰周間隙(PPS)直接至胃裸區(qū)(GBA)，或在此過(guò)程中途經(jīng)系膜后平面；隨后經(jīng)食管裂孔進(jìn)入RCS的R1和R2通道的出現(xiàn)率分別為27.4%和29.0%。結(jié)論伴隨著RAP病程，通向縱隔的通道有轉(zhuǎn)變成瘺管的可能性，對(duì)此類(lèi)通道的研究，為提高胰胸膜瘺(PPF)的診斷準(zhǔn)確率奠定了影像解剖學(xué)基礎(chǔ)。

[關(guān)鍵詞]腹膜后間隙;急性胰腺炎;可視人項(xiàng)目;計(jì)算機(jī)斷層掃描;胰胸膜瘺

急性胰腺炎(acute pancreatitis,AP)時(shí)，胰液將沿優(yōu)勢(shì)引流通道擴(kuò)散至腎旁后間隙、盆腔腹膜外間隙[1-2]，少數(shù)胰液將擴(kuò)散入縱隔。而急性復(fù)發(fā)性胰腺炎(RAP)時(shí)胰液更容易向縱隔引流。Ball和Mallavarapu等[3-4]對(duì)AP時(shí)胰液經(jīng)何膈肌裂孔進(jìn)入縱隔做了統(tǒng)計(jì)，但胰液向縱隔引流通道有待詳細(xì)闡述。隨著疾病進(jìn)程，上述進(jìn)入縱隔通道將形成胰胸膜瘺(PPF)，并進(jìn)一步引起大量胸水[5]，而胸水出現(xiàn)將導(dǎo)致重癥胰腺炎的發(fā)病率和病死率增高[6]。由于發(fā)病率低，對(duì)PPF病理解剖認(rèn)識(shí)不足，常常誤診或漏診。CT上胰液在腹膜后間隙的擴(kuò)散可作為顯示該間隙內(nèi)通聯(lián)關(guān)系的良好指示劑[7]。但CT不能滿(mǎn)意顯示筋膜平面、韌帶和腹膜后亞間隙之間關(guān)系，可視人圖像能很好地展示出來(lái)[8]。結(jié)合可視化項(xiàng)目和RAP的CT圖像,筆者將探究胰液通向縱隔具體通道，并為PPF的鑒別診斷及對(duì)它采取最佳治療方案提供影像解剖學(xué)基礎(chǔ)。

1資料與方法

1.1可視人圖像上觀(guān)察引流通道的分布于中國(guó)可視人數(shù)據(jù)庫(kù)提取從RCS到結(jié)合筋膜間平面的橫斷面圖像。中國(guó)可視人項(xiàng)目斷面圖像的層厚、層間距均為0.5 mm[9]。 除了中國(guó)可視人數(shù)據(jù)庫(kù)，還有美國(guó)可視人數(shù)據(jù)庫(kù)[10]、白求恩醫(yī)學(xué)院虛擬人數(shù)據(jù)庫(kù)[11]。在納入筋膜間平面概念后，筆者在可視人圖像上分析進(jìn)入縱隔的潛在通道[2,12]。因食管裂孔(esophageal hiatus,EH)和腔靜脈孔(inferior vena cava hiatus,IVCH)在膈頂，提取450層來(lái)自2號(hào)中國(guó)可視人(CVH2)的連續(xù)橫斷面圖像導(dǎo)入Amira軟件，采用多平面重建技術(shù)，將經(jīng)上述兩膈肌裂孔進(jìn)入縱隔的通道在斜矢狀位呈現(xiàn)出來(lái)。

1.2病例資料對(duì)2013年1~12月之間內(nèi)江中醫(yī)院確診為RAP患者進(jìn)行回顧性分析。RAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)是兩次或多次發(fā)生的AP。在這些患者中，出現(xiàn)胰液向縱隔擴(kuò)散的病例才被納入研究?？偣?1例被納入研究對(duì)象，其中男性32例，女性19例，年齡30~81(54.2±13.4)歲。

1.3腹部CT掃描所有患者在內(nèi)江中醫(yī)院完成腹部CT掃描。采用美國(guó)GE 64排螺旋CT進(jìn)行掃描，掃描參數(shù)：電壓120 kV，管電流260 mA，層厚5 mm，層間距5 mm和標(biāo)準(zhǔn)重建算法。增強(qiáng)掃描造影劑采用76%碘海醇80~100 ml經(jīng)肘靜脈注入。40例患者行CT增強(qiáng)檢查，動(dòng)脈期延遲30 s，門(mén)靜脈期延遲60 s。CT掃描范圍從膈頂至髂嵴。

1.4在CT上觀(guān)察通道分布首先，在入院后3~5 d內(nèi)獲得的CT檢查結(jié)果由兩名高年資腹部影像醫(yī)生在不知道患者診治經(jīng)過(guò)情況下進(jìn)行回顧分析。他們對(duì)RAP的診斷、胰液流向縱隔的通道分布等CT表現(xiàn)做出評(píng)價(jià)。通常情況下，腹膜后間隙和縱隔間隙僅含有結(jié)締組織或脂肪組織，健康人CT圖像上筋膜間平面不能顯影或呈現(xiàn)細(xì)白色線(xiàn)條[13]?？v隔通道形成后，CT表現(xiàn)是胰液沿?fù)伍_(kāi)的筋膜間平面和毗鄰間隙流向縱隔[1,14]，并且前述間隙表現(xiàn)模糊和條索狀密度影，其內(nèi)可能伴有液體積聚[15]。另外，在一些存在經(jīng)EH及IVCH向縱隔引流的病例，可以在矢狀面和斜矢狀面CT圖像觀(guān)察通道分布。最后，在CT與可視人圖像上對(duì)比觀(guān)察通道分布情況的差異。

2結(jié)果

胰液分別經(jīng)4條穿EH通道，經(jīng)5條穿主動(dòng)脈裂孔(aortic hiatus,AH)通道，經(jīng)1條穿IVCH通道進(jìn)入縱隔。

2.1經(jīng)EH進(jìn)入RCS的通道在可視人圖像上，R1至R4通道是胰液經(jīng)EH引流入RCS的4條潛在通道(圖1)。R1通道從PPS直接進(jìn)入GBA，隨后經(jīng)EH進(jìn)入RCS(圖1A、B)。R2通道從PPS經(jīng)系膜后平面進(jìn)入GBA，并進(jìn)一步經(jīng)EH進(jìn)入RCS(圖1A、B)。如果從PPS進(jìn)入系膜后平面的潛在通道形成了，從系膜后平面經(jīng)左腎周纖維橋隔或左錐側(cè)三角進(jìn)入腎后平面，隨后向上經(jīng)GBA和EH進(jìn)入RCS的兩條通道分別為R3和R4通道(圖1)。對(duì)應(yīng)于可視人圖像的這4條通道，R1和R2通道分別見(jiàn)于66.7%和70.6%患者CT圖像。R1和R2通道在所有通道中出現(xiàn)幾率分別為27.4%和29.0%。并且經(jīng)由左腎后平面的R3和R4通道總共的出現(xiàn)幾率為17.7%。

圖1　經(jīng)EH進(jìn)入RCS的通道

A：在斜矢狀面CVH2圖像顯示R1(黑空心箭頭)、R2(彎曲箭頭)和R3(白長(zhǎng)箭頭)通道均從GBA經(jīng)EH進(jìn)入RCS(白箭頭)。B：患有RAP的47歲男性患者CT圖像。R1至R3通道顯示良好。增厚的纖維橋隔(白短箭頭)分布于R3通道上。1：GBA;2：胰腺;3：EH;4：RCS。C：美國(guó)可視人圖像顯示R4通道(白空箭頭)。D ：患有RAP的60歲女性患者，胰液經(jīng)R4通道引流入縱隔

2.2經(jīng)AH進(jìn)入RCS的通道CVH2圖像清晰顯示了R5至R11通道，它們從PPS經(jīng)AH進(jìn)入RCS。作為胰液擴(kuò)散的潛在通道，它們途經(jīng)筋膜間平面或/和血管周?chē)g隙(圖2A、B)。R5通道從系膜后平面經(jīng)左側(cè)纖維橋隔進(jìn)入左腎后平面，并隨后經(jīng)AH進(jìn)入RCS(圖2A、C)。與此相對(duì)，R6通道從系膜后平面經(jīng)右側(cè)類(lèi)似通道進(jìn)入RCS(圖2A、D)。R7通道從系膜后平面經(jīng)左錐側(cè)三角到達(dá)左腎后平面，接著經(jīng)AH進(jìn)入RCS；右側(cè)類(lèi)似引流通道是R8通道(圖2A)。R9通道為沿腹腔干和/或腸系膜上動(dòng)脈走行，隨后經(jīng)AH進(jìn)入RCS(圖2A、C)。R10通道是從系膜后平面進(jìn)入左腎周間隙后，沿左腎靜脈或左腎動(dòng)脈走行，隨后經(jīng)AH進(jìn)入RCS(圖2B、E)。與此相對(duì)，R11通道是沿對(duì)側(cè)的右腎血管周?chē)g隙進(jìn)入RCS(圖2B、F)。對(duì)應(yīng)于可視人圖像顯示的潛在通道，39.2%患者的CT圖像清晰呈現(xiàn)胰液從PPS開(kāi)始，經(jīng)AH擴(kuò)散至RCS。R5,R6,R9,R10,R11通道分別出現(xiàn)于8、2、6、3和5例患者的CT圖像。經(jīng)AH進(jìn)入RCS的通道，在所有引流通道中出現(xiàn)概率為19.4%。R7和R8通道未在任何CT圖像顯現(xiàn)。

圖2　經(jīng)AH到達(dá)RCS的通道

A：CVH2圖像腸系膜上動(dòng)脈層面展現(xiàn)潛在的R5和R6(白箭頭)，R7和R8(白箭頭)及R9通道(黑箭頭)。B：CVH2圖像左腎靜脈層面顯示R10和R11通道(彎曲箭頭)；1：胰腺。C、E：患有RAP的34歲女性患者。CT圖像上R5、R9、R10通道分別呈現(xiàn)為胰液沿左側(cè)纖維橋隔(白箭頭)；腸系膜上動(dòng)脈(黑箭頭)和左腎靜脈(彎曲箭頭)進(jìn)入RCS。D：患有RAP的47歲女性患者，胰液經(jīng)R6通道(白箭頭)進(jìn)入RCS。F：患有RAP的42歲男性患者，胰液經(jīng)R11通道(彎曲箭頭)進(jìn)入RCS

2.3經(jīng)IVCH進(jìn)入右后縱隔的通道CVH2圖像顯示R12通道是從筋膜間平面向上至肝裸區(qū)，隨后經(jīng)IVCH進(jìn)入右后縱隔(圖3)。R12通道僅呈現(xiàn)于1例患者的CT圖像。

圖3　經(jīng)IVCH進(jìn)入右后縱隔的通道

A：CVH2的斜矢狀面顯示潛在的向頭側(cè)引流的R12通道(白長(zhǎng)箭頭)是從系膜后平面和腎后平面到肝裸區(qū)，并進(jìn)一步經(jīng)IVCH引流至右后縱隔的通道。B、C：患有RAP的72歲女性患者，矢狀面顯示R12通道(白長(zhǎng)箭頭)。在縱隔內(nèi)胰液進(jìn)一步發(fā)展成PPF，導(dǎo)致胸水和右下葉肺不張(B)。軸位CT圖像描繪了胰液從系膜后平面經(jīng)右錐側(cè)三角(白箭頭)和纖維橋隔(短箭頭)引流至右腎后平面。1：下腔靜脈；2：右肺；3：IVCH

3討論

伴隨著AP病程的慢性發(fā)展，上述10條引流通道有轉(zhuǎn)變成PPF的可能，在影像上及時(shí)準(zhǔn)確地診斷瘺管對(duì)這些有潛在生命威脅的PPF患者極其重要[7]。如果在可視人圖像和AP患者的CT圖像充分顯示，掌握了通過(guò)膈肌裂孔進(jìn)入縱隔的詳細(xì)解剖通道，將會(huì)提高PPF診斷準(zhǔn)確性。

由于以前AP所致炎癥性病變而繼發(fā)纖維化，致使胰液向常見(jiàn)通道引流的阻力加大，胰液便向阻力更小的縱隔通道引流[3]。出現(xiàn)在66.7%患者中的R1通道，成為擴(kuò)散進(jìn)入RCS的最重要的通道之一，可能因?yàn)樵谠撏ǖ郎系腜PS、GBA及RCS之間沒(méi)有明顯解剖結(jié)構(gòu)阻隔。除了R1通道，筆者發(fā)現(xiàn)另外3條經(jīng)筋膜間平面到達(dá)GBA，并最終通過(guò)EH進(jìn)入RCS的通道(圖1)。從系膜后平面進(jìn)入RCS的R2通道的受累幾率(29.0%)，明顯高于從腎后平面進(jìn)入RCS的R3與R4通道之和的受累幾率(17.7%)。也許這一結(jié)果源自系膜后平面與腎后平面上端附著點(diǎn)的不同。系膜后平面在GBA內(nèi)近EH處伸向膈頂[8]，而腎后平面伸向膈肌并與膈下筋膜相融合(圖1A)[1]。作為最重要的進(jìn)入縱隔通道，臨床醫(yī)生需更多地關(guān)注R1和R2通道。

本研究中R7和R8通道未出現(xiàn)于任何患者CT圖像。也許曾經(jīng)的AP引起的繼發(fā)炎性纖維化致使沿系膜后平面、雙側(cè)錐側(cè)三角和腎后平面的這條通道很難完全開(kāi)放。此外，在急性腹部創(chuàng)傷時(shí)，腎周纖維橋隔也許會(huì)提供一條讓腎包膜下積血到達(dá)筋膜間平面的通道[7,12]。與之相反，筆者認(rèn)為這類(lèi)通道能夠被動(dòng)員起來(lái)，將胰液從筋膜間平面引流至腎包膜下間隙，以便減壓(圖4)。上述解剖學(xué)特征致使經(jīng)雙側(cè)筋膜間平面進(jìn)入RCS的R7和R8通道很難形成。

圖4　從左側(cè)纖維橋隔至腎包膜下間隙的通道

A：白求恩醫(yī)學(xué)院虛擬人圖像顯示左腎周間隙內(nèi)纖維橋隔會(huì)提供一個(gè)將腎包膜下積液引流至筋膜間平面的潛在通道(白箭頭)。相反的這類(lèi)通道也能反向引流筋膜間平面內(nèi)胰液至腎包膜下間隙(黑箭頭)。B：患有胰頭癌的61歲男性患者出現(xiàn)繼發(fā)性胰腺炎，胰液從左側(cè)纖維橋隔擴(kuò)散至腎包膜下間隙(黑箭頭)

從筋膜間平面經(jīng)IVCH到右后縱隔的通道，在通過(guò)膈肌裂孔進(jìn)入縱隔的所有通道中阻力最大。因此，本組病例中R12通道僅出現(xiàn)于1例患者。本研究結(jié)果展示右側(cè)系膜后平面向上延伸，并在右腎上腺下緣水平與冠狀韌帶下層融合(圖3A)。因此，從右系膜后平面經(jīng)纖維橋隔到IVCH的引流距離，較從左系膜后平面經(jīng)纖維橋隔到EH的引流距離更遠(yuǎn)(圖1A)。此外，在通往IVCH的引流道路上，位于腔靜脈肝后段的上半部分與后方膈肌間距離非常逼窄，更容易在既往胰腺炎引發(fā)的炎癥后導(dǎo)致通道不暢(圖3A)。因此，將胰液經(jīng)IVCH引流至右后縱隔，較將胰液經(jīng)其他膈肌裂孔引流至RCS困難得多。

綜上所述，進(jìn)入縱隔的通道中最重要的兩條通道是：從PPS經(jīng)系膜后平面到達(dá)GBA，或者從PPS直接到達(dá)GBA；隨后經(jīng)EH進(jìn)入RCS的兩條通道。這些通向縱隔的通道有轉(zhuǎn)變成瘺管的潛在可能性，對(duì)這些通道的研究為提高PPF診斷準(zhǔn)確率提供了影像解剖學(xué)基礎(chǔ)，并可能使臨床醫(yī)生對(duì)這種并發(fā)癥提出新治療術(shù)式。

志謝感謝第三軍醫(yī)大學(xué)計(jì)算醫(yī)學(xué)研究所提供的中國(guó)可視人數(shù)據(jù)庫(kù)。此外感謝吉林大學(xué)白求恩醫(yī)學(xué)院提供的虛擬人數(shù)據(jù)庫(kù)

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Anatomical channel for mediastinal effusion induced by acute recurrent pancreatitis

Li Xun1,Xu Haotong2,Xiang Ke2,Cheng Long2,Wu Yi3,Tian Fuzhou21.Department of Radiology,Hospital of Traditional Chinese Medicine of Neijiang City,Neijiang,Sichuan,641000,China;2.Post-doctoral Workstation,Department of General Surgery,General Hospital of Chengdu Military Command,Chengdu,Sichuan,610083,China;3.Computing Medical Research Institute,Third Military Medical University,Chongqing,400038,China

[Abstract]ObjectiveTo study the channels for pancreatic juice to get into the mediastinum through the diaphragmatic hiatus during recurrent acute pancreatitis(RAP)in combination with visible human project and CT image.MethodsBased on the database of US-China Visible Human Project,multi-planar reconstruction technique is used in order to explore the potential channels for pancreatic juice to get into the mediastinum.On the CT images of 51 patients with RAP,these potential channels were confirmed or corrected.ResultsExcept the channel getting into rear crus space(RCS)from prerenal and postrenal fascial planes through aortic hiatus,all other channels getting into the mediastinum shown in the visible human project were demonstrated in the CT image.The pancreatic juice got directly into the gastric bare area(GBA)from the peripancreatic gap(PPS)or passed through the postrenal fascial plane in the process;the rate of occurrence of pancreatic juice getting into channels R1and R2or RCS through esophageal hiatus later were 27.4% and 29.0%,respectively.ConclusionAlong with the course of RAP,it is possible for the channel to the mediastinum to be transformed into fistula.The study on such channels will provide image anatomy basis for improving the diagnostic accuracy of pancreatic-pleural fistula(PPF).

[Key words]retroperitoneal space;acute pancreatitis;visible human project;computer tomography;pancreatic-pleural fistula

(收稿日期:2014-09-23)

文章編號(hào)1004-0188(2015)01-0015-05

doi:10.3969/j.issn.1004-0188.2015.01.006

中圖分類(lèi)號(hào)R 657.5

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼A

通訊作者:田伏洲，E-mail：tfz3006@yahoo.com.cn ；徐浩銅，E-mail：xuliangxman@163.com

基金項(xiàng)目:全軍“十二·五”重大科研專(zhuān)項(xiàng)項(xiàng)目(BWS12J020)
作者單位:641000 四川 內(nèi)江，四川省內(nèi)江市中醫(yī)院放射科CT室(李洵)；成都軍區(qū)總醫(yī)院全軍普外中心博士后工作站(徐浩銅，向珂，程龍，田伏洲)；第三軍醫(yī)大學(xué)計(jì)算醫(yī)學(xué)研究所(吳毅)