作者單位:610021 成都，解放軍452醫(yī)院神經(jīng)外科

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單雙開顱手術(shù)治療雙額葉腦挫傷的效果比較

作者單位:610021 成都，解放軍452醫(yī)院神經(jīng)外科

宋朝理，鄭小強(qiáng)，莊進(jìn)學(xué)，陳登奎，鄧聰穎,程宏煒，薛峰，李海龍，張煒

[摘要]目的比較單側(cè)額顳瓣開顱+大腦鐮切開與雙側(cè)額顳瓣開顱對清除雙側(cè)額葉腦挫傷的手術(shù)療效。方法對我科2010年1月~2013年1月行手術(shù)治療的雙額葉腦挫傷53例進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)手術(shù)方式將患者分為兩組，其中A組25例，行單側(cè)開顱+大腦鐮切開術(shù)；B組28例，行雙側(cè)額顳瓣開顱。結(jié)果術(shù)中均直視下清除雙側(cè)額葉腦內(nèi)血腫及挫傷壞死腦組織，術(shù)后CT檢查提示腦挫傷血腫清除滿意。A組平均手術(shù)時(shí)間、輸血量均少于B組患者(P<0.05)。出院3個月后隨訪，兩組在良好率、中殘率及病死率方面無明顯差異(P>0.05)，但A組重殘率明顯低于B組(P<0.05)。結(jié)論單側(cè)額顳瓣開顱+大腦鐮下切開清除雙側(cè)額葉挫裂傷具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、失血少、患者預(yù)后好的優(yōu)點(diǎn)。

[關(guān)鍵詞]顱腦損傷；雙額葉腦挫裂傷；大腦鐮切開；開顱術(shù)

雙額葉腦挫傷是顱腦外傷的臨床常見類型之一，此類損傷因靠近中線，易發(fā)展成中央型腦疝而致預(yù)后不良。目前手術(shù)治療方法多采用雙側(cè)額顳骨瓣開顱清除血腫，但創(chuàng)傷大，手術(shù)時(shí)間長，出血多，并發(fā)癥多。本研究采用單側(cè)額顳骨瓣開顱+大腦鐮切開的方法清除雙額葉血腫，并與雙側(cè)額顳骨瓣開顱清除雙側(cè)額葉血腫的方法進(jìn)行比較，探討雙側(cè)額葉腦挫傷患者的最佳手術(shù)方式。

1資料與方法

1.1病例資料本科2010年1月~2013年1月共收治雙側(cè)額葉腦挫傷并行手術(shù)治療的患者53例，其中男34例，女19例；年齡18~68歲，平均35.1歲；車禍傷31例，跌墜傷14例，鈍器傷5例，其他傷3例。入院時(shí)間為傷后0.5~6 h，平均3.5 h。受傷著力點(diǎn)：枕部41例(77.4%)，額面部12例(22.6%)。入院時(shí)意識清醒12例，輕中度意識障礙25例，昏迷16例；格拉斯哥預(yù)后(GCS)評分13~15分12例，9~12分25例，3~8分16例；單側(cè)瞳孔散大11例，雙側(cè)瞳孔散大5例。所有患者手術(shù)指征明確，根據(jù)當(dāng)時(shí)手術(shù)方式將患者分為兩組，A組25例，行單側(cè)開顱+大腦鐮切開術(shù)；B組28例，行雙側(cè)額顳瓣開顱。兩組的年齡、性別、合并內(nèi)科疾病等均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

1.2影像學(xué)檢查所有患者均行頭顱CT檢查，示雙側(cè)額葉呈點(diǎn)片狀高密度影，34例額葉腦組織內(nèi)有少許血腫形成，并伴有腦水腫，占位效應(yīng)明顯；部分病例側(cè)腦室額角受壓，基底池、鞍上池、環(huán)池變小或消失；16例中線結(jié)構(gòu)移位>10 mm，24例輕度移位5~10 mm，13例無明顯移位；伴硬膜外血腫8例，硬膜下血腫14例。

1.3治療方法本研究31例入院確診后均直接手術(shù)，22例先行保守治療，并密切觀察患者神志、瞳孔及生命體征變化，一旦發(fā)現(xiàn)患者意識障礙加深，均及時(shí)復(fù)查頭顱CT。復(fù)查CT可見點(diǎn)狀挫傷灶擴(kuò)大融合，部分挫傷灶形成腦內(nèi)血腫，或血腫加大，或腦水腫加重，側(cè)腦室前角、環(huán)池受壓加深，立即采取積極手術(shù)治療。A組采用經(jīng)顱壓較高一側(cè)(挫傷較重，或合并有顳葉挫傷、硬膜下血腫)擴(kuò)大額顳入路開顱。術(shù)中先清除同側(cè)額葉、顳葉挫傷失活腦組織，止血徹底后，輕輕牽拉額葉腦組織，即可在前內(nèi)側(cè)顯露雞冠、大腦鐮。用鉤刀自大腦鐮附于雞冠的起始處向前、向后上切2 cm形成一操作窗，此時(shí)即可通過此操作窗清除對側(cè)額底挫傷失活腦組織，并在直視下止血。清除血腫后，額底留置硅膠引流管，引流管的遠(yuǎn)端可經(jīng)該操作窗放入對側(cè)額底。B組行常規(guī)雙側(cè)額顳開顱(先手術(shù)顱內(nèi)壓較高的一側(cè))。術(shù)后依腦搏動、腦腫脹情況、內(nèi)減壓效果等，綜合決定常規(guī)關(guān)顱或去骨瓣減壓關(guān)顱。

1.4觀察指標(biāo)記錄兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中輸血及平均住院時(shí)間；根據(jù)隨訪出院3個月后行GCS評分，比較兩組臨床療效。

1.5療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)恢復(fù)良好：恢復(fù)正常生活，盡管有輕度缺陷；中度殘疾：殘疾但可獨(dú)立生活；重度殘疾：日常生活需要照料或植物生存；死亡。

2結(jié)果

術(shù)后當(dāng)日復(fù)查頭顱CT，所有患者顱內(nèi)血腫清除良好(圖1、2)。A組平均手術(shù)時(shí)間、輸血量、住院時(shí)間均明顯低于B組患者(P<0.05，表1)。出院3個月后隨訪，根據(jù)GCS評分，兩組在良好率、中殘率及病死率方面無顯著差異(P>0.05)，但A組重殘率明顯低于B組(P<0.05)，見表2。

圖1　單側(cè)入路術(shù)前(左圖)術(shù)后(右圖)

圖2　雙側(cè)入路術(shù)前(左圖)術(shù)后(右圖)

組別n手術(shù)時(shí)間(h)術(shù)中輸血(ml)住院時(shí)間(d)A組252.3±0.5①400±200①24±5①B組283.5±0.5 600±200 35±5

注：與B組比較，①P<0.05

表2　兩組雙額葉腦挫裂傷患者療效比較[n(%)]

注：與B組比較，①P<0.05

3討論

臨床上雙額葉腦挫裂傷比較常見，其發(fā)生機(jī)制多為枕部著力的減速對沖傷(本研究41例，占77.4%)，另有一部分是前額接觸的沖擊傷(本研究12例，占22.6%)。由于著力時(shí)頭顱突然停止運(yùn)動，而腦組織的慣性運(yùn)動使額極撞擊前顱底所致。由于前顱底粗糙不平而造成額葉底部挫裂傷較重[1]；其次雙額葉后部為視丘下部及腦干等重要結(jié)構(gòu)，故顱內(nèi)壓增高所致的腦移位很容易造成繼發(fā)性腦干損傷，常突發(fā)形成腦疝，又稱為中央性腦疝。在保守治療過程中，患者病情常突然惡化，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致中樞性呼吸、循環(huán)功能衰竭，造成患者突然死亡[2]。因此，對雙額葉重度腦挫裂傷患者的手術(shù)指征應(yīng)適當(dāng)放寬，尤其對有彌漫性腦腫脹患者[3]。筆者認(rèn)為在保守治療中，患者出現(xiàn)以下情況應(yīng)積極手術(shù)：(1)常規(guī)脫水治療后，患者意識障礙仍進(jìn)行性加重；(2)動態(tài)復(fù)查頭顱CT示血腫量增加，額葉挫傷區(qū)水腫范圍明顯擴(kuò)大，側(cè)腦室額角受壓明顯，兩側(cè)腦室額角之夾角>120°，顱底腦池明顯變小，甚至消失[4]；(3)眼底檢查示視乳頭水腫明顯[5]。本組22例在保守治療過程中，意識障礙加深，復(fù)查CT均提示顱內(nèi)血腫增加或腦水腫加重，急診手術(shù)，術(shù)后患者恢復(fù)良好。

雙側(cè)額葉腦挫傷的手術(shù)治療，多數(shù)學(xué)者意見為額部冠狀入路或雙側(cè)額、顳部大骨瓣開顱清除額底血腫。本研究A組25例，行單側(cè)開顱清除同側(cè)血腫及挫傷壞死腦組織，然后切開大腦鐮清除對側(cè)額底血腫；B組28例，行雙側(cè)額顳開顱分別清除同側(cè)血腫。根據(jù)筆者的經(jīng)驗(yàn)，A組方法較B組方法具有切口小、對患者創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血少、患者恢復(fù)好的優(yōu)點(diǎn)。A組方法尤其解決了處理對側(cè)額葉相對較輕腦挫傷的難題，因?yàn)樵谂R床工作中常遇到對側(cè)相對較輕額葉腦挫傷手術(shù)與否兩難的問題。若手術(shù)，損傷大；不手術(shù)，血腫及挫傷腦組織吸收慢，腦水腫緩解慢，且吸收過程中產(chǎn)生的一些代謝產(chǎn)物又會加重腦水腫[6]。

單側(cè)入路清除雙側(cè)額葉血腫的手術(shù)要點(diǎn)：入路選擇：一般選顱壓較高一側(cè)，即挫傷較重，或合并有顳葉挫傷、硬膜下血腫的一側(cè)作為手術(shù)側(cè)。切口：擴(kuò)大額顳入路開顱，皮瓣可弧形斜向?qū)?cè)中線2~3 cm。這樣在清除完入路側(cè)顳葉、額葉、額底挫傷腦組織后，一般可輕松地暴露出雞冠和大腦鐮。大腦鐮的切除：從雞冠的起始處弧形向后、向上切一約2 cm的操作窗(向上勿損傷上矢狀竇，向后勿損傷大腦前動脈胼胝體段)，即可通過此操作窗清除對側(cè)額底挫傷腦組織，并在直視下止血。在操作過程中，盡可能保護(hù)好額底硬腦膜，減少術(shù)后腦脊液漏的發(fā)生幾率；盡可能保護(hù)好雙側(cè)嗅神經(jīng)，提高患者術(shù)后的生存質(zhì)量。該入路對良好的照明條件要求非常高(我科采用LUXTEC冷光源頭燈，照明效果良好)。因?qū)?cè)額葉的止血較術(shù)側(cè)止血相對困難，故在清除對側(cè)額底大部分血腫并充分減壓后，對殘留的少量血腫可不過分清除，以免導(dǎo)致術(shù)野外的新鮮出血而致止血困難。本研究A組有4例對側(cè)額葉止血相對困難，經(jīng)明膠海綿持續(xù)壓迫后止血。

單側(cè)額顳開顱清除雙側(cè)額葉血腫手術(shù)的適應(yīng)證：腦挫裂傷、腦內(nèi)血腫以一側(cè)為主，而對側(cè)腦挫裂傷及血腫量相對較少，且靠近額底。以下情況則不適合采用單側(cè)入路手術(shù)方法：如果清除一側(cè)額顳葉血腫及挫傷腦組織后腦組織張力仍高；對側(cè)額葉血腫位置較高；雙額葉廣泛腦挫裂傷合并有彌漫性腦腫脹的顱內(nèi)高壓，以及有中央型腦疝前期癥狀的患者，建議采用冠狀開顱或雙側(cè)額顳入路清除血腫、充分減壓[7]。

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Comparison between effects of unilateral and bilateral craniotomy in treatment of bilateral frontal lobe brain contusion

Song Chaoli,Zheng Xiaoqiang,Zhuang Jinxue,Chen Dengkui,Deng Congying,Cheng Hongwei,Xue Feng,Li Hailong,Zhang WeiDepartment of Neurosurgery,Hospital 452 of PLA,Chengdu,Sichuan,610021,China

[Abstract]ObjectiveTo compare the effects of unilateral frontotemporal craniotomy+cerebral falx incision and bilateral frontotemporal craniotomy in treatment of bilateral frontal lobe brain contusion.MethodsRetrospective analysis was made for 53 patients with bilateral frontal lobe brain contusion to receive operation treatment in our department from Jan.2010 to Jan.2013.According to the operation mode,they were divided into two groups.Group A(n=25)was provided with unilateral frontotemporal craniotomy+cerebral falx incision and group B(n=28)was provided with bilateral frontotemporal craniotomy.ResultsDuring the operation,bilateral frontal cerebral hematoma and brain contusion and necrosis tissue were eliminated under direct vision;the CT examination after operation suggested that the treatment of the cerebral hematoma and brain contusion was satisfactory.Both the average operation time and blood transfusion amount in group A were lower than those in group B(P<0.05).According to the three-month follow-up,the goodness,moderate disability rate and fatality rate between the two groups had no significant differences(P>0.05),but the severe disability rate in group A was much lower than that in group B(P<0.05).ConclusionIn comparison with bilateral frontotemporal craniotomy,unilateral frontotemporal craniotomy+cerebral falx incision applied to elimination of bilateral frontal lobe brain contusion has more advantages including less trauma,shorter operation time,less blood loss,and better prognosis.

[Key words]craniocerebral injury;bilateral frontal lobe brain contusion;cerebral falx;craniotomy

(收稿日期:2014-05-24)

文章編號1004-0188(2015)01-0046-03

doi:10.3969/j.issn.1004-0188.2015.01.017

中圖分類號R 651.15

文獻(xiàn)標(biāo)識碼A

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