葉靜靜，陳寧剛

（浙江省寧波市中醫(yī)院，寧波 315010）

膿皰型銀屑病是一種少見而嚴重的皮膚病，病死率高[1]。大多數(shù)患者發(fā)病急驟，數(shù)周甚至數(shù)日內(nèi)皮疹以泛發(fā)性的全身無菌性膿皰為主，常伴高熱，關(guān)節(jié)腫痛，全身不適等癥狀，但其確切的發(fā)病機制尚不明確。其病理上的主要表現(xiàn)為炎癥細胞的浸潤及真皮微血管的增生，在這過程中腫瘤壞死因子（TNF-α）等發(fā)揮著重要作用[2]。這種進展期膿皰型銀屑病辨證多屬于銀屑病血熱證[3]，中醫(yī)以清熱涼血為治則，其經(jīng)方犀角地黃湯廣被諸多中醫(yī)名家所采用，我科在臨床中采用大劑量生地涼血湯（即犀角地黃湯中加入大劑量生地加減）對其皮損的改善起效尤為迅速，并觀察比較血清炎癥因子TNF-α 的前后變化，以探求傳統(tǒng)中藥治療膿皰型血熱證銀屑病的現(xiàn)代機制。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 臨床資料 60 例均為我科就診確診的門診膿皰型銀屑病患者，中醫(yī)辨證屬于血熱證。隨機分成2 組，治療組30 例，其中男16 例，女14 例；年齡22～71 歲，平均（43.1±16.5）歲；病程1 周～30 年，平均（10．7±4．1）年。其中初發(fā)9 例，復(fù)發(fā)21 例，本次病程5～10 d，伴發(fā)熱者5 例。對照組30 例，其中男18例，女12 例，年齡24～75 歲，平均（45．7±15．2）歲；病程1 周～30 年，平均（11．7±4．9）年。其中初發(fā)12 例，復(fù)發(fā)18 例，本次病程3～11 d，伴發(fā)熱者4 例。22 例健康對照組為我院體檢及我科醫(yī)護人員，無明顯系統(tǒng)疾病及其他皮膚病，年齡20～65 歲，平均（40.5±13.5）歲。3 組年齡及性別差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.1.2 納入標準 ①西醫(yī)診斷標準：按照趙辨主編《臨床皮膚病學(xué)》[4]診斷標準確診的膿皰型銀屑病患者。②中醫(yī)診斷標準：參照國家中醫(yī)藥管理局1994年頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標準》[5]中白疕的中醫(yī)辨證標準。辨證為血熱證。伴有心煩、口干舌燥、溲黃便秘，舌紅苔黃，脈弦數(shù)等。

1.1.3 剔除標準 孕婦及哺乳期婦女；有嚴重心、肝、腎等內(nèi)科疾病的患者；不信任依從性差的患者。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 治療組：給予大劑量生地涼血湯即加大劑量生地的犀角地黃湯（組成：生地80～120 g，水牛角30 g，赤芍15 g，丹皮15 g），皮膚瘙癢明顯者酌加凌霄花15 g，郁金30 g，土茯苓30 g，常規(guī)水煎服，1 劑/d，共500 mL，分2 次早晚飯后半小時口服。對照組：口服常規(guī)劑量的犀角地黃湯（組成中生地20～30 g），加減及服用方法同治療組。2 組患者均外用普通激素乳膏及保濕劑，所有病例療程均4 周。

1.2.2 臨床療效評定方法

1.2.2.1 PASI 評分 根據(jù)PASI 評分法[6]，對60 例患者治療前后進行評分。由皮損面積評分和皮損嚴重程度評分組成。PASI 評分分數(shù)越高表示病情越重。每周記錄1 次。以PASI 評分下降率為標準[6]進行判定，臨床痊愈：PASI 評分降低≥90%，皮損全部消退，留色素沉著或色素減退斑；顯效：60%≤PASI評分降低<90%，皮損大部分消退；好轉(zhuǎn)：20%≤PASI 評分降低<60%，皮損部分消退；無效：PASI 評分下降<20%，皮損消退不明顯，或者癥狀反而加重。有效率=（痊愈+顯效）例數(shù)／總例數(shù)×100%。

1.2.2.2 中醫(yī)癥狀改善判定 根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[3]及孫麗蘊等[7]研究，對中醫(yī)癥狀進行評分，見表1。同時觀察記錄患者膿皰消退時間及體溫恢復(fù)正常時間。

表1 銀屑病中醫(yī)證候評分表

1.2.2.3 觀察不良反應(yīng) 詳細記錄不良反應(yīng)的表現(xiàn)、發(fā)生及轉(zhuǎn)歸情況，分析與藥物使用的關(guān)聯(lián)性。

1.2.3 實驗室指標 測定治療組與對照組治療前、治療結(jié)束后空腹外周血TNF-α 的水平,及健康對照組血清TNF-α 的水平。操作方法按試劑說明書進行。1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS13.0 統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料采用均數(shù)±標準差（x±s）表示，治療組和對照組及健康對照組血清TNF-α 之間均用t 檢驗，治療組TNF-α 指標與治療前后患者PASI 評分作直線相關(guān)性分析。以P<0．05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 計算治療組治療前后PASI 積分，治療前PASI 評分為（13.35±6.12）分，治療后PASI評分（5.14±2.83）分；對照組治療前PASI 評分為（14.31±6.45）分，治療后PASI 評分（8.87±3.21）；2 組治療前后PASI 評分比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；根據(jù)PASI 評分下降率計算臨床療效：治療組痊愈11例，顯效15 例，好轉(zhuǎn)3 例，無效1 例，有效率86.67%；對照組痊愈5 例，顯效11 例，好轉(zhuǎn)9 例，無效5 例，有效率53.33%。

2.2 中醫(yī)癥狀評分比較 使用大劑量生地涼血湯治療4 周后，所有的中醫(yī)癥狀改善顯著，特別是瘙癢、口干、便秘的改善尤為明顯，其差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），結(jié)果見表2。治療組患者膿皰消退時間7～21 d，對照組膿皰消退時間10～25 d，治療組比對照組膿皰消退更快。

表2 30 例血熱證銀屑病治療前后中醫(yī)癥狀評分比較（±s，分）

表2 30 例血熱證銀屑病治療前后中醫(yī)癥狀評分比較（±s，分）

注：與治療前相比較△P＜0.05；與治療前相比較▲P＜0.01。

中醫(yī)癥候 瘙癢 心煩 口干 便秘 尿黃治療前 1.58±0.79 1.95±1.12 1.74±0.48 1.66±0.82 1.49±1.03治療后 0.61±0.35▲1.32±0.84△0.53±0.17▲0.31±0.14▲0.70±0.33△

2.3 治療前后血清TNF-α 水平比較 對照組及治療組患者治療前及治療4 周后血清TNF-α 水平比較見表3，可知膿皰型血熱證銀屑病患者血清中TNF-α 水平較健康對照組顯著升高，經(jīng)治療后水平下降明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表3 2 組血清TNF-α 水平的比較 （±s，ng/L）

表3 2 組血清TNF-α 水平的比較 （±s，ng/L）

注：治療前與健康對照組比較，△P＜0.01，治療后與對照組比較▲P＜0.05。

組別 n 時間 TNF-α健康對照組 22 - 11.28±2.65△治療組 30 治療前 24.64±5.94△30 治療4 周 13.54±2.98▲對照組 30 治療前 23.95±5.75△30 治療4 周 18.77±3.46△

2.4 Spearman 相關(guān)性分析 經(jīng)直線相關(guān)性分析，治療組TNF-α 與PASI 兩者呈正相關(guān)（r=0.39，P＜0.05）。

2.5 不良反應(yīng) 30 例中5 例出現(xiàn)大便溏，3～4 次/d，未有腹痛現(xiàn)象，均堅持服完藥物。治療過程中血常規(guī)、肝腎功能未見異常。

3 討論

膿皰型銀屑病多屬銀屑病的一種進展期的表現(xiàn)，中醫(yī)學(xué)認為，本病為濕熱蘊久，又感毒邪，毒熱相搏，入于營血，致氣血兩燔，毒熱熾盛，郁久成膿，發(fā)于肌膚而成。艾儒棣教授選擇犀角地黃湯加減土茯苓、桑白皮等治療血熱型銀屑病療效顯著[8]。諸多文獻也和我們分享了應(yīng)用犀角地黃湯治療銀屑病的案例及經(jīng)驗[9-10]。但我們在臨床中發(fā)現(xiàn)加大生地劑量（60~120 g）對進行期皮損，尤其是紅斑、膿皰的改善尤為明顯迅速，除部分患者大便溏軟，并無任何不良反應(yīng)，許多醫(yī)家臨床發(fā)現(xiàn)重用生地治療熱痹[11]效果滿意，且安全性高，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究顯示，生地內(nèi)含有維生素A 類物質(zhì)，多種糖類及多種氨基酸，可以促進組織修復(fù)，藥理研究表明生地有止血和促進造血細胞功能的作用，能減低毛細血管的通透性，抑制血管內(nèi)皮炎癥，這些似乎與改善銀屑病病理中大量毛細血管的炎性增生有關(guān)。并且其無明確的中毒劑量。藥理研究還發(fā)現(xiàn)生地能明顯提高細胞免疫功能，對各種炎性因子的產(chǎn)生有明顯的增強作用[12]。有人用大鼠實驗研究也發(fā)現(xiàn)大劑量生地預(yù)處理可明顯降低血清中TNF-α 的水平[13]。而TNF-α 目前正是被認可的與銀屑病發(fā)生及預(yù)后有密切關(guān)系的細胞因子。

研究發(fā)現(xiàn)TNF-α 可以促進炎癥細胞聚集、擴張微血管壁使之通透性增強，這可能促成了銀屑病炎癥的發(fā)生[14]。這個作用機制非常吻合銀屑病的病理主要表現(xiàn)：角質(zhì)形成細胞過度增殖，真皮毛細血管增生及炎癥細胞浸潤。實驗研究也證實了TNF-α可以刺激細胞產(chǎn)生相關(guān)細胞因子，促進銀屑病表皮增殖和微血管形成，產(chǎn)生銀屑病病理特征[15]。研究表明TNF-α 與銀屑病嚴重程度呈正相關(guān)，與疾病預(yù)后有一定關(guān)系[16]。

本研究結(jié)果表明，進展期膿皰型銀屑病患者血清中TNF-α 水平明顯升高，而使用大劑量生地涼血湯對所有的中醫(yī)癥狀改善迅速明顯，治療后PASI評分明顯降低，檢測的TNF-α 水平明顯降低，且與PASI 評分呈正相關(guān)，與其他文獻報道一致[17]，說明TNF-α 可以反映病情變化，并可作為評價病情活動的指標。但是本研究中對TNF-α 變化缺乏動態(tài)觀察，并且單獨大劑量的生地是否會明顯影響TNF-α的水平還需要進一步實驗研究。

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