李 韶，莫修鳳，陳嘉峰

肌陣攣性小腦協(xié)調(diào)障礙(dyssynergia cerebellaris myoclonica，DCM)，是以肌陣攣、癲癇、小腦性共濟(jì)失調(diào)為特征的臨床綜合征，又稱(chēng)Ramsay-Hunt 綜合征(RHS)［1］。RHS 為臨床上罕見(jiàn)的綜合征，現(xiàn)將我科診治的1 例報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，男性，65 歲，因走路跌倒、發(fā)作性肢體抖動(dòng)33 y，抽搐1 d 于2014 年1 月入院?；颊?3 y 來(lái)走路時(shí)受光刺激后易跌倒，且出現(xiàn)雙上肢發(fā)作性不自主抖動(dòng)，發(fā)作時(shí)常將所持物體甩出;30 y 前出現(xiàn)雙下肢發(fā)作性抖動(dòng)，嚴(yán)重時(shí)不能行走;上述癥狀進(jìn)行性加重，18 y 前患者受強(qiáng)光強(qiáng)聲刺激后四肢抖動(dòng)癥狀加重，此后不能獨(dú)立進(jìn)食、行走，間斷口服艾司唑侖后稍有好轉(zhuǎn);17 y 前患者在光聲的刺激下出現(xiàn)瞼面部不自主抖動(dòng);近10 y 出現(xiàn)發(fā)作性肢體抖動(dòng)3 次，發(fā)作時(shí)表現(xiàn)為雙眼球上視，四肢強(qiáng)直屈曲抖動(dòng)，意識(shí)喪失，有尿失禁，無(wú)舌咬傷，每次持續(xù)3～5 min，抽搐后約半小時(shí)意識(shí)恢復(fù)。近一年半口服氯硝西泮2 mg/d，全身抖動(dòng)頻繁，逐漸出現(xiàn)記憶力減退、言語(yǔ)不清并一直臥床。入院查體:神清，構(gòu)音障礙，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.5 mm，對(duì)光反射靈敏，四肢及右側(cè)瞼面部不自主抽動(dòng)，四肢肌力3 級(jí)，四肢肌張力增高，四肢腱反射未引出，雙側(cè)病理征陽(yáng)性，余查體不能配合。輔助檢查:入院后查血、尿、便常規(guī)、血生化均正常;無(wú)K-F 環(huán)，皮膚活檢:部分基底細(xì)胞液化變性，真皮淺中層血管周?chē)械攘苛馨图?xì)胞浸潤(rùn)。頭部MRI(見(jiàn)圖1):(1)雙側(cè)頂葉異常信號(hào);(2)多發(fā)腔隙性腦梗死、缺血灶;(3)腦萎縮。長(zhǎng)程腦電:背景腦電較多慢活動(dòng)，睡眠分期消失;發(fā)作間期見(jiàn)少量欠規(guī)則尖慢波，全腦功能下降，提示部分性發(fā)作腦電特點(diǎn)，監(jiān)測(cè)到不自主抽動(dòng)癥狀，非癇樣發(fā)作的可能性大。結(jié)合該患病史體征及輔助檢查，診斷為肌陣攣性小腦協(xié)調(diào)障礙。入院后給予氯硝西泮2 mg，3/d，5 d 內(nèi)出現(xiàn)全身強(qiáng)直-陣攣性發(fā)作數(shù)次，遂給予泵入丙戊酸鈉1200 mg/24 h，用藥5 d 后抽搐未再發(fā)作，繼續(xù)用藥達(dá)到血藥濃度后改為鼻飼丙戊酰胺、左乙拉西坦、卡馬西平。期間仍有出現(xiàn)右側(cè)肢體及瞼面部不自主抽動(dòng)，但發(fā)作次數(shù)逐漸減少，治療2 m 后患者好轉(zhuǎn)出院。

2 討論

肌陣攣性小腦協(xié)調(diào)障礙(DCM)在臨床上少見(jiàn)，該綜合征由Ramsay-Hunt 于1921 年 首 次 報(bào) 道［1］，其 發(fā) 病 率 為1/500000，是以肌陣攣、癲癇、小腦性共濟(jì)失調(diào)為主要特征的慢性進(jìn)行性疾病，屬于遺傳性共濟(jì)失調(diào)的一種。Marseille 協(xié)作小組在1990 年將RHS 分為兩大類(lèi)，即進(jìn)行性肌陣攣性癲癇(progressive myoclonic epilepsy，PME)和進(jìn)行性肌陣攣性共濟(jì)失調(diào)(progressive myoclonic atdaxia，PMA)［2］。PME 是指肌陣攣伴有癲癇發(fā)作和進(jìn)行性神經(jīng)功能減退，如輕度共濟(jì)失調(diào)和癡呆;PMA 是指肌陣攣、進(jìn)行性小腦性共濟(jì)失調(diào)，癲癇發(fā)作并不頻繁。本病例有進(jìn)行性小腦共濟(jì)失調(diào)，肌陣攣，發(fā)病來(lái)有多次全身強(qiáng)直-陣攣性發(fā)作，臨床診斷為DCM(PMA 型)。

該病病因目前尚未明確，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是與遺傳有關(guān)的常染色體顯性遺傳或常染色體隱性遺傳病，散發(fā)居多［3］。病理學(xué)特點(diǎn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)變性，該改變最早由Hunt 對(duì)1 例RHS 患者進(jìn)行的尸檢時(shí)發(fā)現(xiàn)，其小腦齒狀核原發(fā)性萎縮、小腦上腳變細(xì)，而其他小腦結(jié)構(gòu)、皮質(zhì)、橄欖小腦系統(tǒng)和腦橋小腦系統(tǒng)均完好，由此提出小腦齒狀核及傳出系統(tǒng)是肌陣攣和小腦性共濟(jì)失調(diào)的病理基礎(chǔ)［4］。1976 年，Bonduelle［5］等在1例RHS 患者的尸檢病理切片中發(fā)現(xiàn)患者橄欖-腦橋-小腦萎縮，而齒狀核并未受到影響。目前對(duì)于RHS 的病理學(xué)特點(diǎn)尚無(wú)統(tǒng)一意見(jiàn)，有待進(jìn)一步研究證實(shí)。

DCM 多在7～21 歲發(fā)病，男女患病率無(wú)差異，臨床主要表現(xiàn)為動(dòng)作性肌陣攣、癲癇發(fā)作、小腦性共濟(jì)失調(diào)［6］。肌陣攣表現(xiàn)為短暫的、突發(fā)的、無(wú)規(guī)律性的肌肉收縮，多為面部、四肢及軀干的自發(fā)性或受刺激后收縮(光聲刺激、觸碰皮膚、叩擊反射等均可誘發(fā))。癲癇發(fā)作可有部分性發(fā)作或全身強(qiáng)直-陣攣發(fā)作，但并不頻繁。小腦性共濟(jì)失調(diào)為診斷本病的突出表現(xiàn)［7］，多數(shù)病例以小腦癥狀起病，可有小腦性語(yǔ)言、意向性震顫、眼球震顫、辨距不良、步態(tài)失調(diào)等。多數(shù)患者無(wú)智能減退，少部分人有輕度認(rèn)知障礙。本例患者以小腦性共濟(jì)失調(diào)起病，出現(xiàn)典型肌陣攣，癲癇發(fā)作不頻繁，伴有輕度認(rèn)知功能障礙。

圖1 MRI T2像示多發(fā)腔隙性腦梗死、缺血灶，腦萎縮

部分患者頭部MRI 發(fā)現(xiàn)小腦萎縮明顯，但不具有特異性。腦電圖的研究有助于揭示DCM 的病變范圍和類(lèi)型，腦電圖上可見(jiàn)廣泛或散在的棘波、多棘波、多棘慢波暴發(fā)，多為雙側(cè)，可被光、聲等刺激誘發(fā)。Benassi［8］等發(fā)現(xiàn)DCM 患者快速眼動(dòng)睡眠、睡眠波、K-復(fù)合波和高尖波均減少，睡眠周期發(fā)生改變。

DCM 的診斷主要依靠臨床特征，并排除相關(guān)疾病。診斷要點(diǎn):(1)7～21 歲發(fā)病，有家族遺傳史，也可散發(fā);(2)臨床表現(xiàn):肌陣攣、癲癇發(fā)作、小腦性共濟(jì)失調(diào);(3)腦電圖顯示特征性棘波、多棘波、棘慢波暴發(fā)，體感誘發(fā)電位可見(jiàn)巨大的皮質(zhì)電位;(4)排除其他相似的疾?。?］。臨床上與DCM 臨床癥狀相似的疾病有很多，需加以鑒別，常見(jiàn)的有:波羅的海肌陣攣(Unverricht-Lundborg 病)、Lofora 氏體病、線粒體腦肌病MERRF 型、神經(jīng)元蠟樣褐脂質(zhì)沉積癥等。

該病尚無(wú)根治性治療，治療主要是針對(duì)肌陣攣和癲癇，苯二氮卓類(lèi)和丙戊酸鈉是最有效的藥物，氯硝安定效果最好，聯(lián)合用藥較單一用藥效果好，嚴(yán)重患者甚至可以聯(lián)合3種或3 種以上藥物應(yīng)用。有文獻(xiàn)報(bào)道適量飲酒可改善患者肌陣攣癥狀［9］。目前對(duì)于小腦性共濟(jì)失調(diào)尚無(wú)對(duì)癥治療措施，可進(jìn)行物理治療和康復(fù)鍛煉。本例患者癥狀較重，經(jīng)氯硝安定、丙戊酸鈉、左乙拉西坦等藥物聯(lián)合應(yīng)用后肌陣攣癥狀好轉(zhuǎn)。

本病為慢性進(jìn)行性疾病，進(jìn)展緩慢，病程可遷延數(shù)10 y以上，無(wú)癲癇發(fā)作者預(yù)后較好，反之預(yù)后較差，患者多死于癲癇持續(xù)狀態(tài)或肺內(nèi)感染等并發(fā)癥。本例患者病程長(zhǎng)達(dá)33 y，病程中伴有癲癇發(fā)作，預(yù)后不佳，符合文獻(xiàn)報(bào)道特點(diǎn)。

［1］Wiest G，Mueller C，Wessely P，et al.Oculomotor abnormalities in Dyssynergia cerebellaris myoclonica［J］.Acta Otolaryngol Suppl，1995，520(2):392 -394.

［2］Marsden CD，Harding AE，Obeso JA，et al.Progressive myoclonic ataxia (the Ramsay Hunt syndrome)［J］.Arch Neurol，1990，47(10):1121 -1125.

［3］任乃勇，趙康仁，張渭芳.肌陣攣性小腦協(xié)調(diào)障礙1 例報(bào)告［J］.神經(jīng)疾病與精神衛(wèi)生，2008，8(2):164.

［4］詹淑琴，王向波，王擁軍.肌陣攣性小腦協(xié)調(diào)不能進(jìn)展研究［J］.中華神經(jīng)科雜志，1999，32(1):48 -49.

［5］Bonduelle M，Escourolle R，Bouygues P，et al.Familial olivo-pontocerebellar atrophy with myoclonus.Limits of cerebellar myoclonic dyssynergia (Ramsay-Hunt syndrome)［J］.Rev Neurol (Paris)，1976，132(2):113 -124.

［6］Tassinari CA，Michelucci R，Genton P，et al.Dyssynergia cerebellaris myoclonica (Ramsay Hunt syndrome):a condition unrelated to mitocho ndrial encephalomyopathies［J］.J Neurol Neurosurg Psychiatry，1989，52(2):262 -265.

［7］劉嘉輝，張朝東.肌陣攣性小腦協(xié)調(diào)障礙1 例報(bào)告［J］.中國(guó)醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2003，32(3):254.

［8］Benassi E，Abbruzzese M，Ottonello GA，et al.Sleep abnormalities in four cases of dyssynergia cerebellaris myoclonica of Ramsay-Hunt［J］.Ital J Neurol Sci，1981，2(2):159 -163.

［9］Lu CS，Chu NS.Effects of alcohol on myoclonus and somatosensory evoked potentials in dyssynergia cerebellaris myoclonica［J］.J NeurolNeurosurg Psychiatry，1991，54(10):905 -908.