張清忠，程 遠，薛 維，文傳志，朱端全，賈 彬

隨著微創(chuàng)穿刺技術的發(fā)展，針對腦深部以及小容量血腫的微創(chuàng)穿刺治療，提出了穿刺過程需要精確導向的要求［1］。然而在早期的“硬通道”和“軟通道”兩種顱內(nèi)血腫穿刺技術中，并不包括精準導向的專門器材，對長距離的深部病灶、經(jīng)額基底節(jié)穿刺、腦內(nèi)小病灶穿刺等，容易發(fā)生穿刺偏離，這在一定程度上制約了微創(chuàng)技術的應用。我們經(jīng)多年研究，設計研發(fā)出一種在CT 定位下的多功能顱內(nèi)血腫微創(chuàng)穿刺導向儀，經(jīng)用于臨床取得良好效果，特介紹如下。

1 臨床應用及結果

1 年多來，曾在6 家醫(yī)院試用，共為各種軟、硬通道微創(chuàng)穿刺血腫清除手術導向138 人次，其中軟通道導向穿刺25次，硬通道113 次。硬通道穿刺病例中包括22 例血腫量在20～25 ml，因伴有嚴重神經(jīng)功能障礙要求手術。穿刺部位及定位方式分別為:經(jīng)顳側橫向硬通道穿刺117 例，軟通道穿刺17 次;經(jīng)枕部后前位穿刺13 次;經(jīng)額三點定位軟通道前后向穿刺8 次，兩點定位導向穿刺130 次。結果:穿刺精度顯示，全部138 例次穿刺效果于術后送CT 掃描顯示，所有穿刺引流針、管的主軸，均處于血腫中央范圍內(nèi);術后1～5 d 不定時復查CT，顯示穿刺針、管均起到了明顯引流作用，22 例小血腫病例的定位穿刺結果均達到快速、準確清除血腫目的，沒有因穿刺脫靶、重復穿刺或終止治療的情況發(fā)生，未發(fā)生過因穿刺手術導致再出血。2 例手錐鉆顱者CT 提示腦內(nèi)穿刺道有小片狀異物存留，術后曾并發(fā)腦膿腫經(jīng)保守治療4 m后痊愈。

典型病例:

病例1，男42 歲。入院前3 h 突發(fā)偏癱，左上肢肌力0級，下肢肌力2～3 級，CT 掃描右基底節(jié)血腫22 ml，右側腦室受壓、大部腦室影像消失。發(fā)病24 h 病情無好轉，在兩點定位后經(jīng)顳作硬通道導向穿刺、抽吸引流血腫。術后1 d CT復查血腫大部清除腦室受壓好轉，術后4 d 穿刺針已拔除，腦室形態(tài)基本恢復、腦內(nèi)殘留少量血塊。術后6 d，左上肢肌力4～5 級，下肢5 級，12 d 后步行出院(影像資料見圖1)。

病例2，女，56 歲。意識障礙1 d 入院。檢查嗜睡，左肢完全性癱瘓，肌力0 級，入院8 h 意識加重，復查CT 血腫擴大，右側丘腦出血破入腦室，丘腦血腫向四周呈不規(guī)則狀擴展，血腫量約40 ml(腦室積血除外)。使用“十字”軟件、采用三點法定位、經(jīng)額軟通道穿刺血腫，術后1 d，引流血性液120 ml、血腫體積明顯縮小、腦室積血被引流，管尖伸入腦室后角，遂將管尖退出腦室。術后2 d 血腫已大部分清除，腦室積血大部分消失。術后4 d 腦內(nèi)血腫基本清除僅見極少許殘留，中線復位，原血腫灶周僅有很輕的水腫反應。術后6 d，意識恢復，開始進食，半年后恢復良好(影像資料見圖2)。

圖1 例1 患者微創(chuàng)穿刺血腫清除術前后CT 所見

圖2 例2 患者微創(chuàng)穿刺血腫清除術前后CT 所見

2 討論

“WTF-I 型顱內(nèi)血腫微創(chuàng)導向穿刺儀”，是最早為配合YL-1 型穿刺針用作定向穿刺研制的導向工具，它的結構簡單、功能單一，僅適用于CT 定位下使用短型穿刺針的兩點定位穿刺，已于8 年前用于臨床［2，3］。隨著顱內(nèi)血腫微創(chuàng)穿刺技術的發(fā)展，軟通道微創(chuàng)穿刺技術在確保手術安全度、避免功能及血管損傷、對大型或不規(guī)則血腫的高效引流作用以及在穿刺方式的合理性方面，更多地顯示其優(yōu)越性，也受到了廣大神經(jīng)外科醫(yī)師們的青睞。盡管軟通道微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除技術業(yè)已成熟，但從目前手術操作仍采用手錐鉆顱和依靠頭皮畫線為穿刺定位看，其技術尚須改進:特別是手錐鉆顱術野小、創(chuàng)口深(可視性差)、手錐切削的骨渣片又較大，穿刺中易將其帶入腦內(nèi);頭皮劃線和使用肉眼定位，對深部而小型的病灶的穿刺偏差等都值得改進。

首先，我們嘗試通過改進導向儀結構以促進技術改進:即在兩塊小巧精致的定向支架板上，將軟硬通道導向所需的穿刺、固定裝置，整合在一起相互借用，使它保持了采用兩點法定位原理、同時兼容軟、硬通道技術，實現(xiàn)兩點定位穿刺;還在中間的橫行板上添置了“三點定位”穿刺的的滑動模塊，用以設置經(jīng)額軟通道穿刺點，并將其對應點改為兩個，即選擇位于兩垂直板上的任一對對應點，這樣的結果即將穿刺的對應點位置遷移到頭顱的兩側，共同組成三點定位，從而解決了經(jīng)額穿刺便于導向儀安裝的方式問題。其次，為了手術的快捷順利和安全實施，還在定向原理、顱骨鉆孔方法、安裝儀器和導向穿刺方面著手創(chuàng)新和改進，為確保不同類型的高血壓腦出血患者，在危急、重癥的情況下，不須全身麻醉和沉長的手術，只以輕微創(chuàng)傷為代價，即能在很短時間內(nèi)完成穿刺手術、達到顱內(nèi)血腫清除減壓的目的。

2.1 結構改革 新導向儀(見圖3)改革以往方形框架為直角板狀滑動結構，由三塊互為直角的功能板組成(兩垂直功能板和一個橫梁板):橫梁板兩端的垂直功能板一端固定，另一端功能板呈“L”形，可在橫梁板上滑動，板的長短按國人最大頭顱尺碼設定。兩對應垂直板面上各有六對相互對應的功能孔道，可供軟、硬通道的“兩點法”定位穿刺。亦可將其每一對，對應的固定針當作為“三點定位”的對應點使用。此外在橫行板上嵌有一滑動模塊，其上有滑動式軟通道穿刺孔。橫、豎兩類板塊上各孔道的中心輻射線相互垂直，兩者組合可實施“三點法定位”定位，專供經(jīng)額入路軟通道穿刺使用。經(jīng)改結構后工作重量僅700 g。

圖3 RY-1 型 多功能顱內(nèi)血腫導向穿刺儀

2.2 創(chuàng)新定向原理 采用“兩點定位法”定位，即在頭顱最大血腫層面兩側，分別確定穿刺A 點和對應B 點，兩點連線必須通過血腫中心。“三點定位法”(見圖4)則是專為經(jīng)額穿刺設計的:其方法為在血腫平面、患側的前額部設置一個穿刺C 點，兩顳側A、B 兩點連線，與血腫穿刺道在靶點處呈直角相交，兩顳側頭皮A、B 共同作為穿刺的對應點。定位時將兩垂直板的一對定位針刺入A、B 兩點、移動橫梁滑塊的穿刺孔，使其對準額部C 點(穿刺點)即可。值得一提的是，采用“三點定位”時，由于AB 連線與穿刺C 點共處同一平面上，從C 點向顱內(nèi)穿刺的結果，必定使穿刺軟管的尖端抵達靶點位置，因此它的穿刺精度應該超過兩點定位的精度。此外將對應點選擇在兩顳側，使在額部手術操作非常方便。

圖4 三點定位穿刺原理

2.3 增加軟通道鉆顱方式 傳統(tǒng)軟通道手錐鉆顱和穿刺過程可能發(fā)生骨渣顱內(nèi)存留、術后并發(fā)癲癇，骨渣殘留還將引發(fā)顱內(nèi)感染、發(fā)生腦膜炎、腦膿腫的并發(fā)癥。此外手錐錐顱在斜行骨面上不易維持錐顱方向、可能導致穿刺孔偏離穿刺軸向、穿刺脫靶或進行重復穿刺的缺點。新型導向儀設有軟通道定位孔，經(jīng)此孔伸入磨鉆手柄，可定向、快速磨穿顱骨，作成一個圓直的、與穿刺軸線重合的孔道。磨孔時有利于減少板障出血、使術野清爽，其優(yōu)點還在于產(chǎn)生的骨渣呈粉末狀，容易完全清除、不致發(fā)生異物存留。磨孔深度可限，限制磨鉆桿的深度后不致磨破硬腦膜。除磨鉆開孔外，已有6 mm 自停開顱鉆面世(西山科技新產(chǎn)品)，采用開顱鉆在顱骨上打孔，將更方便快捷。然而在平整的顱骨面也可使用手錐鉆顱，對于大多數(shù)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師來說，如果耐心和細致的操作，也是可供選擇的鉆顱方式之一。

2.4 定向儀輔助安裝 穿刺導管 新儀器還專為軟通道穿刺，設計了一套便于定向儀安裝、用于導向穿刺的輔助管具。顱骨鉆孔成功后，將適合的輔助導管插入軟通道定向穿刺孔內(nèi)，導管的口徑約小于骨孔，將導管口插入顱骨孔后使其緊密嵌合，再將對應點旋入固定針，即可精確固定定位框架。

硬通道微創(chuàng)導向穿刺儀的臨床應用已逾8 年，其穿刺精度驗證顯示，它能在大面積上提高穿刺的精確性、對預防穿刺損傷和再出血方面起作用。近年有使用導向穿刺儀對顱內(nèi)小血腫病灶實施穿刺，以改善患者功能的報告［4，5］?？梢灶A見軟通道微創(chuàng)穿刺及其導向技術也將迎來新的發(fā)展。設想如果將本導向儀改用成輕質硬塑材料，再將旋轉的固定螺絲改為滑動按鈕，制成為一次性的導向穿刺產(chǎn)品，這將使實施微創(chuàng)穿刺操作變得十分簡單，微創(chuàng)穿刺技術，將真正會改變高血壓腦出血的治療現(xiàn)狀。

［1］王運華，曲懷謙，姜桂生，等.快速定向鉆顱治療高血壓性幕上深部腦出血112 例［J］.中國腦血管病雜志，2005，2(8):370.

［2］王忠誠.神經(jīng)外科學［M］.武漢:湖北科技出版社，2005.869 -870.

［3］王文志.基底節(jié)區(qū)腦出血微創(chuàng)穿刺術與內(nèi)科保守治療臨床隨機對照研究［J］.中國現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志，2005，21(12):1595.

［4］李中秋，陸兵勛，呂田明.高血壓腦出血血腫周圍血腦屏障的超微結構觀察［J］.臨床神經(jīng)病學雜志，2005，18(4):297.

［5］文傳志，張清忠，黃 旭，等.微創(chuàng)穿刺治療小容量高血壓腦出血的臨床研究［J］.中風與神經(jīng)疾病雜志，2012，29(11):1034.