胡熙桐，孫玉學(xué)，陳立強(qiáng)，于金錄，黃海燕

色素性神經(jīng)鞘瘤(melanotic schwannoma MS)由Millar 于1932 年首次報(bào)道為起源于施萬(wàn)細(xì)胞，以產(chǎn)黑色素為特征的罕見(jiàn)腫瘤［1］。MS 生長(zhǎng)緩慢，很多報(bào)道者考慮MS 為良性腫瘤，但可發(fā)生轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)。在2000 年，世界衛(wèi)生組織(WHO)在神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類(lèi)中，將MS 分為神經(jīng)鞘瘤畸變的一種類(lèi)型［2］。根據(jù)最新基因水平研究顯示MS 與普通的神經(jīng)鞘瘤具有明顯差異性［3，4］，并且MS 具有一定的惡性。本文以我科室2012 年1 例病例為基礎(chǔ)進(jìn)行報(bào)道及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)。

1 病例報(bào)道

患者，男，47 歲。主因雙下肢麻木無(wú)力20 d，進(jìn)行性加重4 d 入院。既往無(wú)重大疾病史，發(fā)病前無(wú)明顯誘因。入院查體:患者神清語(yǔ)明，蹣跚步態(tài)，乳頭水平面以下感覺(jué)減退，雙下肢肌力4 級(jí)，左下肢膝反射亢進(jìn)，Babinski 征陽(yáng)性。輔助檢查:胸椎3-4 椎體水平硬膜內(nèi)占位性病變，明顯壓迫相應(yīng)水平硬囊膜。入院后完善術(shù)前相關(guān)檢查后，行椎管內(nèi)占位性病變切除術(shù)。術(shù)中見(jiàn)腫瘤呈藍(lán)黑色，質(zhì)地硬韌，基底廣與硬膜粘連緊密，包繞脊髓，與脊髓粘連緊密，共切除腫瘤約2 cm×2 cm×2 cm。術(shù)中取少量腫瘤組織行快速病理，回報(bào)為色素性神經(jīng)鞘瘤可能性大。7 d 后完整病理回報(bào)(見(jiàn)圖1):色素性神經(jīng)鞘瘤。免疫組化結(jié)果:Ki-67(+1%)，p53(+30%)，PR(-)，EMA(-)，CD34(-)，Vimentin(+)，GFAP(-)，HMB45(-)，S-100(+)。術(shù)后患者出現(xiàn)左下肢活動(dòng)障礙，并行康復(fù)治療。

圖1 患者病理切片(HE，×100)

術(shù)前胸椎MRI(見(jiàn)圖2):胸椎曲度大致正常，胸4-7 椎體邊緣略變尖，胸3、4 椎體棘突缺如，其相應(yīng)水平椎管后方軟組織內(nèi)見(jiàn)可見(jiàn)片狀長(zhǎng)T1、長(zhǎng)及等T2信號(hào)，增強(qiáng)掃描見(jiàn)不規(guī)則強(qiáng)化;胸2 椎體棘突內(nèi)可見(jiàn)片狀長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)，壓脂像呈高信號(hào);胸椎所屬間盤(pán)未見(jiàn)明顯異常;胸椎椎管內(nèi)脊髓外可見(jiàn)多發(fā)結(jié)節(jié)樣稍短T1短T2異常信號(hào)，壓脂像呈低信號(hào)，大小不等，最大者直徑約為0.7 cm，增強(qiáng)掃描病灶可見(jiàn)欠均勻強(qiáng)化，并可見(jiàn)掃描范圍內(nèi)脊膜增厚強(qiáng)化，部分區(qū)域呈結(jié)節(jié)樣改變，胸2-4、9-12 椎體水平脊髓內(nèi)可見(jiàn)斑片狀等T1長(zhǎng)T2異常信號(hào)，壓脂像呈高信號(hào)，增強(qiáng)掃描胸4 椎體水平似呈輕度片狀強(qiáng)化。

術(shù)后復(fù)查MRI(見(jiàn)圖3):符合胸椎術(shù)后改變，胸2-4、9-12椎體水平脊髓內(nèi)改變，不除外脊髓水腫。

圖2 患者術(shù)前復(fù)查胸椎MRI

圖3 患者術(shù)后復(fù)查胸椎MRI

2 討論

2.1 MS 的好發(fā)部位及基本特點(diǎn)

檢索文獻(xiàn)中文文獻(xiàn)報(bào)道MS 僅20 例，英文文獻(xiàn)文獻(xiàn)報(bào)道不足200 例，MS 主要發(fā)生于神經(jīng)根，也可見(jiàn)發(fā)生于交感神經(jīng)、脊髓、聽(tīng)神經(jīng)、小腦、眼眶、脈絡(luò)叢、軟組織、心臟、口腔、胃、胰腺、氣管、骨骼［5，6］。發(fā)病年齡3～84 歲，30～40 歲較多見(jiàn)，男女無(wú)明顯差異性［7，8］，散在發(fā)病，無(wú)地區(qū)集中性。

2.1.1 基本特性及影像學(xué)表現(xiàn) 病灶多為單發(fā)，皮膚無(wú)黑色素沉積，根據(jù)腫瘤所在的位置，主要表現(xiàn)為侵及神經(jīng)控制部位出現(xiàn)疼痛、神經(jīng)受損導(dǎo)致的肌無(wú)力、感覺(jué)障礙、大小便障礙及形成的局部占位效應(yīng)導(dǎo)致的癥狀［3］。MS 在MRI上具有明顯的特點(diǎn)，在T1WI 像上為高信號(hào)，在T2WI 上為低信號(hào)，與常見(jiàn)的神經(jīng)鞘瘤恰恰相反，增強(qiáng)MRI 可見(jiàn)腫瘤中等強(qiáng)化［7，9］。這是因?yàn)楹谏卦诖艌?chǎng)中為順磁性所致。部分MS 在T2WI 中信號(hào)不均勻，類(lèi)似于普通神經(jīng)鞘瘤，這與腫瘤中黑色素分布不均勻有關(guān)［10］。

2.1.2 免疫組化特性 鏡下檢查:典型病理表現(xiàn)通常為上皮樣施萬(wàn)細(xì)胞，腫瘤由大量黑色素性的梭形細(xì)胞和多邊形細(xì)胞組成，梭形細(xì)胞呈束狀、交織狀、小區(qū)呈柵狀或漩渦狀排列。胞質(zhì)豐富的多邊形細(xì)胞則呈疏松片狀或網(wǎng)狀排列，可伴囊性變、出血、壞死、沙粒體、鈣化和脂肪細(xì)胞［3，8］。免疫組化:Ki-67 大多數(shù)小于5%，極個(gè)別可表達(dá)5%～10%，大部分S100 強(qiáng)陽(yáng)性，少部分可弱陽(yáng)性表達(dá)，HMB-45 陽(yáng)性表達(dá)，Melan-A 陽(yáng)性表達(dá)，GFAP 陰性，SMARCB1 陽(yáng)性［3，11，12］。

電鏡檢查:梭形或多邊形腫瘤細(xì)胞膜部分存在，部分消失，少數(shù)細(xì)胞膜外可見(jiàn)基膜，部分細(xì)胞排列較緊密，可見(jiàn)細(xì)胞間連接，胞質(zhì)內(nèi)見(jiàn)大量不同分化階段的黑色素小體(II-IV期)，細(xì)胞外間隙可見(jiàn)長(zhǎng)間距膠原蛋白(Luse 小體)，部分胞質(zhì)內(nèi)見(jiàn)吞飲小泡［8，13］。

2.2 鑒別診斷

(1)Carney 綜合征:一種罕見(jiàn)的常染色體顯性遺傳性疾病，與位于17q22-24 染色體的PRKAR1A 基因有關(guān);為由粘液瘤、皮膚色素沉著、內(nèi)分泌功能亢進(jìn)所組成的綜合征，多發(fā)性?xún)?nèi)分泌腫瘤和皮膚、心臟累及是本病的基本特點(diǎn)。多數(shù)患者可見(jiàn)皮膚色素沉著，直徑為2～10 mm 的棕色或黑色斑點(diǎn);藍(lán)痣和皮膚粘液瘤也是CNC 常見(jiàn)的皮膚損害。并可出現(xiàn)內(nèi)分泌系統(tǒng)的改變［14，15］。

(2)轉(zhuǎn)移性或原發(fā)灶不明的惡性黑色素瘤:多有黑色素瘤病史，惡性程度高，具有明顯惡性細(xì)胞的特點(diǎn)，如壞死、核分裂和高細(xì)胞增殖指數(shù)。顯微鏡下可見(jiàn)MS 可有脂肪細(xì)胞、沙粒體等結(jié)構(gòu)，腫瘤細(xì)胞外有基膜、胞漿指狀突起、Luse 小體及初級(jí)髓鞘樣結(jié)構(gòu)，而黑色素瘤沒(méi)有這些改變［13，16］。

(3)色素性神經(jīng)纖維瘤:該腫瘤往往邊界不清，伴有皮膚色素沉著。鏡下:在粘液膠原纖維基質(zhì)中可見(jiàn)較一致的短梭形、卵圓形細(xì)胞，沒(méi)有明顯的核仁，細(xì)胞可異型，但核分裂極少。無(wú)多邊形細(xì)胞。不少病變中有異常神經(jīng)節(jié)段和Wagner-Meissner-like 小體。免疫組化除S-100、HMB-45 陽(yáng)性以外，CD34 也陽(yáng)性，而MS 免疫組化CD34 陰性則可進(jìn)行區(qū)別［17］。

(4)嬰兒色素性神經(jīng)外胚葉腫瘤:是少見(jiàn)的色素性腫瘤，好發(fā)嬰兒。以含色素的立方細(xì)胞組成不規(guī)則腺腔及似神經(jīng)母細(xì)胞樣小圓細(xì)胞為特征，小圓細(xì)胞可以在腺腔內(nèi)，也可被纖維間質(zhì)分成巢狀。因?yàn)镸S 也可見(jiàn)于嬰幼兒［18］，當(dāng)發(fā)生于嬰幼兒時(shí)，注意進(jìn)行鑒別。

2.3 治療及預(yù)后 MS 主要以手術(shù)切除為主，診斷明確，應(yīng)該大范圍進(jìn)行切除。一些作者建議術(shù)后對(duì)腫瘤及其周邊進(jìn)行54Gy 放療［19］。而一些作者報(bào)告應(yīng)用化療藥物可延緩腫瘤的生長(zhǎng)［4］。

對(duì)于MS 的預(yù)后，此類(lèi)腫瘤報(bào)告復(fù)發(fā)率為10%～35%［3，7，10］。Torres 收集26 例MS 患者隨訪1～128 m，原位復(fù)發(fā)率35%，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移42%，而且復(fù)發(fā)時(shí)間小于2 y，有1 例患者在10 y 間因原位復(fù)發(fā)曾行10 次手術(shù)治療，其建議將此腫瘤作為惡性腫瘤進(jìn)行對(duì)待［3］。Italiano 報(bào)告1 例未能全部切除的患者2 m 后腫瘤進(jìn)行性生長(zhǎng)，應(yīng)用化療藥物延緩了腫瘤的生長(zhǎng)，但4 y 后出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移死亡［4］。因此考慮該類(lèi)腫瘤為建議不能全切患者進(jìn)行系統(tǒng)放化療，對(duì)于懷疑惡性進(jìn)行預(yù)防性放化療。

MS 部分可出現(xiàn)短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行轉(zhuǎn)移，出現(xiàn)轉(zhuǎn)移患者致死率100%，部分患者術(shù)后可長(zhǎng)期生存，對(duì)于MS 的良惡性的鑒別還需行進(jìn)行診斷研究及手術(shù)后是否應(yīng)當(dāng)進(jìn)行放化療將進(jìn)行探討;部分國(guó)外學(xué)者認(rèn)為應(yīng)該將MS 作為一種獨(dú)立的腫瘤進(jìn)行對(duì)待，而不應(yīng)該將其作為普通的神經(jīng)鞘瘤的一種畸變類(lèi)型，其到底為何種腫瘤需要進(jìn)行一步研究。

［1］Millar WG.A malignant melanotic tumor of ganglion cells arising from thoracic sympathetic ganglion［J］.J Pathol Bacteriol，1932，35:351 -357.

［2］Kleihues P，Cavenee W K.Pathology and genetics of tumours of the nervous system［M］.International Agency for Research on Cancer，2000.314.

［3］Torres-Mora J，Dry S，Li X，et al.Malignant Melanotic Schwannian Tumor:A linicopathologic，Immunohistochemical，and Gene Expression Profiling Study of 40 Cases，With a Proposal for the Reclassification of“Melanotic Schwannoma”［J］.The American Journal of Surgical Pathology，2013，10 -18.

［4］Italiano A，Michalak S，Soulié P，et al.Trisomy 6p and ring chromosome 11 in a melanotic schwannoma suggest relation to malignant melanoma rather than conventional schwannoma［J］.Acta Neuropathologica，2011，121(5):669 -670.

［5］Santaguida C，Sabbagh AJ，Guidot MC，et al.Agressive intramed-ullary melanotic schwannoma［J］.Neurosurgery，2004，55:1430 -1434.

［6］Zhang HY，Yang GH，Chen HJ.Clinicopathological，immunohistochemical，and ultrastructural study of 13 case with melanotic schwannoma［J］.Chin Med J，2005，118:1451 -1461.

［7］Marton E，F(xiàn)eletti A，Orvieto E，et al.Dumbbell-shaped C-2 psammomatous melanotic malignant schwannoma:Case report and review of the literature［J］.Journal of Neurosurgery，Spine，2007，6(6):591 -599.

［8］沈 磊，王懿齡，陸洪芬，等.MS 的組織發(fā)生，鑒別診斷與預(yù)后［J］.中國(guó)癌癥雜志，2001，5:014.

［9］Hollinger P，Godoy N，Sturzenegger M.Magnetic resonance imagingfindings in isolated spinal psammomatous melanotic schwannoma［J］.J Neurol，1999，246:1100 -1102.

［10］Smith AB，Rushing EJ，Smirniotopoulos JG.Pigmented lesions of the central nervous system:radiologic-pathologic correlation［J］.Radiographics，2009，29:1503 -1524.

［11］Miettinen M，F(xiàn)ernandez M，F(xiàn)ranssila K，et al.Microphthalmia transcription factor in the immunohistochemical diagnosis of metastatic melanoma:comparison with four other melanoma markers［J］.The American Journal of Surgical Pathology，2001，25(2):205 -211.

［12］Gray MH，Rosenberg AE，Richard Dickersin G，et al.Glial fibrillary acidic protein and keratin expression by benign and malignant nerve sheath tumors［J］.Human Pathology，1989，20(11):1089 -1096.

［13］Brown RM，Darnton SJ，Papadaki L，et al.A primary tumour of the oesophagus with both melanocytic and schwannian differentiation.Melanocytic schwannoma or malignant melanoma［J］?J Clin Pathol，2002，4;55(4):318 -320.

［14］Casey M，Mah C，Merliss A D，et al.Identification of a novel genetic locus for familial cardiac myxomas and Carney complex［J］.Circulation，1998，98(23):2560 -2566.

［15］Carney JA.The Carney complex (myxomas，spotty pigmentation，endocrine overactivity，and schwannomas)［J］.Dermatologic Clinics，1995，13(1):19.

［16］Bosman C，Boldrini R，Corsi A.Malignant melanotic schwannoma or schwannian melanoma［J］.Tumori，1995，81(3):208 -212.

［17］Fetsch JF，Michal M，Miettinen M.Pigmented (melanotic)neurofibroma:a clinicopathologic and immunohistochemical analysis of 19 lesions from 17 patients［J］.The American Journal of Surgical Pathology，2000，24(3):331 -343.

［18］Pettinato G，Manivel JC，d’Amore ES，et al.Melanotic neuroectodermal tumor of infancy.A reexamination of a histogenetic problem based on immunohistochemical，flow cytometric，and ultrastructural study of 10 cases［J］.Am J Surg Pathol，1991，15(3):233 -245.

［19］Smith AB，Rushing EJ，Smirniotopoulos JG.Pigmented lesions of the central nervous system:radiologic-pathologic correlation［J］.Radiographics，2009，29(5):1503 -1524.