余 港，范學(xué)軍

系統(tǒng)性紅斑狼瘡(Systemic lupus erythematosus，SLE)是一種表現(xiàn)有多系統(tǒng)損害的慢性系統(tǒng)性自身免疫性疾病，以血管壁炎癥和纖維素樣壞死為病理特征，其具體致病因素不明，可能與遺傳、病毒感染、環(huán)境以及雌激素等有關(guān)?；颊卟〕桃圆∏榫徑馀c急性發(fā)作交替為特點(diǎn)，其血清具有以抗核抗體為代表的多種自身抗體，有內(nèi)臟(腎、中樞神經(jīng)等)損害者預(yù)后較差。出現(xiàn)脊髓損傷者則為狼瘡性脊髓炎，表現(xiàn)為截癱、大小便失禁等，雖經(jīng)治療后常留后遺癥，脊髓核磁共振檢查可明確診斷。系統(tǒng)性紅斑狼瘡并發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)損害者并不少見(jiàn)，大樣本病例報(bào)告研究表明其發(fā)病率約占SLE 患者中的7%～35%，且以癲癇和腦血管病多見(jiàn)，但合并脊髓損害者較為少見(jiàn)，國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率為系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者中的1%～2%［1］，國(guó)內(nèi)亦有少數(shù)病例報(bào)道。其傾向于早年、早期出現(xiàn)，多累及胸髓。早期積極治療可能改善預(yù)后，肌力Ⅲ級(jí)以上者預(yù)后較好［2］?，F(xiàn)報(bào)告我院收治的1 例系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并狼瘡性脊髓炎1 例。

1 病歷資料

患者，女，48 歲。因惡心半年余，上腹痛伴腹脹3 d 于2013 年7 月23 日收入我院普外科，診斷為膽囊炎、膽囊多發(fā)結(jié)石，經(jīng)抗炎、護(hù)胃、解痙等對(duì)癥治療，次日(7 月24 日)無(wú)明顯誘因突然出現(xiàn)雙下肢癱瘓、軀干及肢體麻木，尿潴留、大便干結(jié)，急查快速血糖等未見(jiàn)明顯異常，予以導(dǎo)尿，并開(kāi)塞露等促進(jìn)排便。查脊柱正側(cè)位片示腰椎退行性變;胸腹部CTA未見(jiàn)明顯異常。已排除藥物所致雙下肢癱瘓可能，經(jīng)請(qǐng)我科會(huì)診后，以雙下肢癱瘓查因收入我科。入科后查體:患者生命體征平穩(wěn)，情緒低落，神清語(yǔ)利，雙上肢肌力肌張力基本正常，淺感覺(jué)稍減退，雙下肢肌力1 級(jí)，肌張力減低，腱反射減弱，胸背部T10 水平以下針刺覺(jué)減退明顯，雙足足趾有深感覺(jué)障礙，雙下肢巴氏征陽(yáng)性，不能行走。血常規(guī)示血紅蛋白110 g/L;尿沉渣檢查示白細(xì)胞(高倍視野)30.3/HPF，管型(低倍視野)3.9/LHP，蛋白質(zhì)(-);紅細(xì)胞沉降率28 mm/h;C 反應(yīng)蛋白、電解質(zhì)檢查未見(jiàn)明顯異常;腰穿測(cè)壓、腦脊液生化、常規(guī)及病毒全套檢查均基本正常。腰椎核磁共振檢查示所掃頸段脊髓(C7-T11)水平段脊髓稍增粗，髓內(nèi)可見(jiàn)縱形片狀等T1長(zhǎng)T2信號(hào)灶，壓脂序列為高信號(hào)，邊緣欠清，注入Gd-DTPA 后可見(jiàn)強(qiáng)化(見(jiàn)圖1)?？紤]為所掃頸段脊髓(C7-T11)異常信號(hào)灶:性質(zhì)待定，脊髓炎?脫髓鞘病變?請(qǐng)結(jié)合臨床。

頭頸部CT 平掃+增強(qiáng)檢查示腦白質(zhì)內(nèi)異常信號(hào)灶，缺血變性灶?脫髓鞘病變?再次詢問(wèn)病史，患者回憶訴數(shù)月前面部曾有光過(guò)敏史及四肢關(guān)節(jié)酸痛史，未予特殊處理后自行緩解。請(qǐng)腎內(nèi)風(fēng)濕科會(huì)診后，遵其建議完善相關(guān)檢查，免疫全套檢查:免疫球蛋白lgG 定量測(cè)定15.4 g/L;抗核抗體全套檢查示抗單鏈DNA 抗體陽(yáng)性(+)，抗雙鏈DNA 抗體陽(yáng)性(+)，抗核抗體(1∶ 80)陽(yáng)性(均質(zhì)顆粒型)，抗核抗體(1∶160)陽(yáng)性，抗心磷脂lgM 陽(yáng)性;甲狀腺功能:促甲狀腺激素24.74 μIU/ml;甲狀腺免疫全套檢查:抗甲狀腺球蛋白抗體2152 IU/ml，抗甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體532.9 IU/ml，甲狀腺球蛋白0.34 ng/ml。腹部B 超檢查未見(jiàn)異常。根據(jù)患者既往病史、血清抗體檢查結(jié)果及脊髓核磁共振等的檢查結(jié)果，診斷為系統(tǒng)性紅斑狼瘡并狼瘡性脊髓炎。予以甲潑尼龍500 mg靜滴(1 w 后減為半量，以此類推，直至減為60 mg 靜滴)抗炎，后改為潑尼松片60 mg 維持，同時(shí)予以泮托拉唑護(hù)胃，小牛血清去蛋白水解物、維生素B1及B12營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，蘋果酸鈣片補(bǔ)鈣，雙嘧達(dá)莫片抗血小板聚集，配合針灸及肢體康復(fù)訓(xùn)練等治療1 m 后，患者病情趨于穩(wěn)定，于8 月23 日、9 月6 日環(huán)磷酰胺0.6 g、0.8 g 行免疫抑制治療，9 月5 日予以甲氨蝶呤5 g +地塞米松5 mg 鞘內(nèi)注射，后患者癥狀明顯改善，拔除導(dǎo)尿管后無(wú)尿失禁或尿潴留，仍有便秘及雙下肢乏力、麻木感，考慮患者神經(jīng)系統(tǒng)恢復(fù)為長(zhǎng)期過(guò)程，告知患者出院后繼續(xù)服用潑尼松片30 mg 頓服，2 w 后改為25 mg 頓服，羥氯喹片、蘋果酸鈣片、骨化三醇膠丸、甲鈷胺片等口服，1 m后來(lái)院復(fù)查及調(diào)整口服藥物劑量等，患者帶藥出院。

圖1 頸段脊髓(C7-T11)水平段脊髓稍增粗，髓內(nèi)可見(jiàn)縱形片狀等T1長(zhǎng)T2信號(hào)灶

隨診:2013 年10 月9 日患者首次步行來(lái)院復(fù)查，訴出院后遵醫(yī)囑按時(shí)按量服用藥物，適當(dāng)肢體活動(dòng)鍛煉等，目前感四肢麻木較上次入院時(shí)明顯減輕，活動(dòng)后有肢體乏力感，以左側(cè)明顯，無(wú)胸悶氣促、肢體疼痛、腹脹腹痛等，偶有惡心，無(wú)嘔吐，精神食欲睡眠較前次住院時(shí)好轉(zhuǎn)，大便稍結(jié)，小便正常。復(fù)查血常規(guī)生化檢查基本正常，復(fù)查免疫全套檢查示:血清補(bǔ)體C3 0.76 g/L，血清補(bǔ)體C4 0.13 g/L，余大致正常。入院后予以營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、護(hù)胃、補(bǔ)鈣、抗血小板聚集等對(duì)癥支持治療，并于10 月10 日再次予以環(huán)磷酰胺0.6g 沖擊治療，患者癥狀穩(wěn)定，囑其繼續(xù)服用潑尼松片20 mg 頓服及補(bǔ)鈣、護(hù)胃、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等，加強(qiáng)鍛煉，1 m 后來(lái)院復(fù)查等，于10 月20 日帶藥出院。

2013 年11 月19 日患者再次來(lái)院復(fù)查，訴仍有輕度雙下肢麻木感，日常生活不受影響，肢體活動(dòng)正常，飲食睡眠等均可，大便仍有干結(jié)，小便正常。復(fù)查常規(guī)生化檢查、血沉、C反應(yīng)蛋白及超敏C 反應(yīng)蛋白檢查等均基本正常，結(jié)締組織全套檢查示:抗SS-A 抗體陽(yáng)性，抗核抗體(1:80)陽(yáng)性(均質(zhì)顆粒型)，余未見(jiàn)異常，抗心磷脂抗體陽(yáng)性。繼續(xù)予以營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、護(hù)胃、抗血小板聚集等對(duì)癥支持治療，并于11 月21 日及11 月28 日分別予以環(huán)磷酰胺粉針0.4 g 治療后，患者病情穩(wěn)定，予以辦理出院。囑患者出院后繼續(xù)服用潑尼松片15mg 頓服維持，注意補(bǔ)鈣、護(hù)胃、營(yíng)養(yǎng)及鍛煉，定期隨診。

2 討論

該患者為中年女性，根據(jù)其突起四肢麻木乏力等神經(jīng)系統(tǒng)受累表現(xiàn)、既往面部光過(guò)敏史及四肢大關(guān)節(jié)酸痛史、血清抗體檢測(cè)結(jié)果、脊髓核磁共振影像等，符合最新的2009 年SLE 國(guó)際協(xié)作組對(duì)SLE 分類標(biāo)準(zhǔn)的協(xié)定［3］，可確診為SLE 并狼瘡性脊髓炎。該患者起病突然，臨床表現(xiàn)嚴(yán)重，血清抗體檢查明顯異常，尿沉渣檢查亦可見(jiàn)管型，根據(jù)系統(tǒng)性紅斑狼瘡診治指南［4］，可評(píng)估為狼瘡活動(dòng)期，需要及時(shí)的藥物控制。

狼瘡性脊髓炎的發(fā)病機(jī)制目前仍不清楚，包括抗心磷脂抗體相關(guān)假說(shuō)、神經(jīng)脫髓鞘病變、脊髓血管炎等，對(duì)上述發(fā)病機(jī)制目前仍有爭(zhēng)議。有學(xué)者認(rèn)為，結(jié)締組織病并發(fā)血管炎的發(fā)病機(jī)制主要包括細(xì)胞介導(dǎo)、免疫復(fù)合物介導(dǎo)及自身抗體介導(dǎo)性炎癥3 大類，三者相互作用.以后兩者為主，內(nèi)皮細(xì)胞經(jīng)自身抗體或免疫復(fù)合物黏附而活化是常見(jiàn)的發(fā)病途徑［5］，研究表明，46%～80%的SLE 患者中存在抗內(nèi)皮細(xì)胞抗體，而內(nèi)皮細(xì)胞在炎癥及凝血中發(fā)揮了關(guān)鍵作用。系統(tǒng)性紅斑狼瘡對(duì)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損害的病理特征為不同部位的小血管損害，包括血管結(jié)構(gòu)的破壞、出現(xiàn)類纖維素性或透明變性伴有壞死、合并有小血管增殖性改變伴有閉塞等。具體到狼瘡性脊髓炎，其損害主要為脊髓本身的血管閉塞導(dǎo)致脊髓軟化。狼瘡性脊髓炎多見(jiàn)于疾病早期的年輕患者，其臨床表現(xiàn)因病變累及脊髓的不同節(jié)段而有所差異，因胸髓最細(xì)長(zhǎng)，且血液供應(yīng)相對(duì)其他階段為差，所以胸髓最易受損，故其臨床表現(xiàn)以雙下肢乏力最常見(jiàn)，并多伴有膀胱、肛門括約肌功能障礙而導(dǎo)致二便障礙，雙下肢感覺(jué)減退或消失，頸段脊髓受損時(shí)，則有雙上肢乏力［6］。診斷狼瘡性脊髓炎除常規(guī)的抗體檢測(cè)等外，最重要的檢查之一為脊髓的核磁共振，其典型改變于相應(yīng)脊髓節(jié)段出現(xiàn)異常信號(hào)影，T1、T2信號(hào)延長(zhǎng)，脊髓節(jié)段增粗，部分有強(qiáng)化［7］。部分患者脊髓MRI 檢查無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，可能與病變尚未造成脊髓明顯破壞或部分已進(jìn)入緩解期脊髓異常信號(hào)影及脊髓腫脹消失有關(guān)。目前評(píng)價(jià)狼瘡活動(dòng)的指標(biāo)較多。使用較多的有抗內(nèi)皮細(xì)胞抗體檢測(cè)、抗核抗體(ANA)，抗雙鏈DNA(ds-DNA)抗體滴度檢測(cè)等。有研究表明，不同的系統(tǒng)性血管炎和SLE 患者血清中均有較高的抗內(nèi)皮細(xì)胞抗體陽(yáng)性率，且此抗體與系統(tǒng)性血管炎的臨床活動(dòng)度明顯相關(guān)，其可作為觀察病情活動(dòng)的指標(biāo)之一［8］。而ANA、抗ds-DNA 抗體的滴度會(huì)隨著病情的變化而改變，因而也可作為SLE 患者活動(dòng)期與非活動(dòng)期判斷指標(biāo)之一［9］。

在目前的醫(yī)療水平下尚無(wú)法根治SLE，但合理的藥物治療可以控制狼瘡癥狀，尤其是在早期的患者。糖皮質(zhì)激素是治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡的首選用藥，其中以潑尼松及甲潑尼龍為主，地塞米松只應(yīng)用于鞘內(nèi)注射。糖皮質(zhì)激素療效肯定，但因?yàn)榧に氐牟涣挤磻?yīng)，其劑量與服藥的總時(shí)間是臨床面對(duì)的一個(gè)問(wèn)題。2009 年美國(guó)費(fèi)城的風(fēng)濕病會(huì)議上，Petri 教授根據(jù)SLE 的活動(dòng)性指數(shù)，提出皮質(zhì)激素的用量標(biāo)準(zhǔn)［輕度活動(dòng):潑尼松≤0.75 mg/(kg·d);中度活動(dòng):潑尼松＞0.75 mg/(kg·d)，但＜1.5 mg/(kg·d);重度活動(dòng):潑尼松≥1.5mg/(kg·d)］，比我們多年來(lái)的習(xí)慣用量要小1/4～1/3。激素治療劑量應(yīng)個(gè)性化，在使用的過(guò)程中應(yīng)密切注意激素的副作用，如骨質(zhì)疏松和股骨頭壞死、血糖、血壓升高、感染、肥胖等，還有較少見(jiàn)的精神障礙［10］、青光眼等。對(duì)于有重要臟器受損的狼瘡，甚至是狼瘡危象的患者，可進(jìn)行激素沖擊治療［11］。對(duì)于活動(dòng)程度嚴(yán)重的SLE，應(yīng)同時(shí)給予大劑量激素和免疫抑制劑［12］，后者常用的為環(huán)磷酰胺。也有研究顯示免疫抑制劑合并中藥、中成藥治療SLE 有效［13］。還可以采用血漿置換等方法清除免疫復(fù)合物以及游離的抗體、免疫球蛋白及補(bǔ)體成分。國(guó)外一項(xiàng)研究表明，對(duì)于有癲癇發(fā)作、周圍神經(jīng)病、視神經(jīng)炎等的SLE 患者，環(huán)磷酰胺比四甲基強(qiáng)的松龍有更好的療效，但在狼瘡性脊髓炎的患者，其治療效果差異不大［14］。目前還有許多新方法，給SLE 的治療帶來(lái)了新的希望［15］。SLE 患者的存活率較前已經(jīng)明顯提高，其5 y 生存率達(dá)到93%，20 y 生存率達(dá)到68%［16］。在配合藥物治療的前提下，加強(qiáng)肢體康復(fù)訓(xùn)練以及專業(yè)護(hù)理［17］對(duì)于狼瘡性脊髓炎患者生存質(zhì)量的提高將有重要意義。

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