張岐平，陳英道，李育英，李海寧，梁炳松，李 健

急性腦動脈狹窄或閉塞是導致急性腦梗死的常見病因，急性腦梗死的發(fā)展過程中常常伴隨腦動脈側(cè)支循環(huán)的建立和開放，側(cè)支循環(huán)的建立和開放一方面可以延緩永久性神經(jīng)損傷發(fā)生的過程，另一方面可以縮小神經(jīng)損傷的范圍和數(shù)量［1］改善預后及降低二次腦梗死的風險［2］。側(cè)支循環(huán)的代償受多種因素的影響，目前在臨床中如何識別這些因素并促進側(cè)支循環(huán)的開放意義重大［3］。本研究分析217例急性腦梗死并經(jīng)全腦血管DSA 檢查存在腦動脈狹窄或閉塞患者的臨床資料，探討側(cè)支循環(huán)建立的影響因素。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

選取2012 年6 月～2014 年7 月在梧州市工人醫(yī)院(廣西醫(yī)科大學大學第七附屬醫(yī)院)神經(jīng)內(nèi)科病房收治的經(jīng)DSA 檢查存在腦動脈狹窄或閉塞的217 例急性腦梗死患者(入院2 w 內(nèi)行全腦血管DSA 檢查)，并由頭顱CT 或MRI 檢查排除出血性腦血管病，其中男性患者124 例，女性患者93 例，平均年齡60.86±11.56 歲，入組標準:急性腦梗死診斷標準符合1995 年第四次全國腦血管病學術(shù)會議修訂的《各類腦血管疾病診斷要點》診斷要點，排除標準:(1)病程大于2 w 的非急性腦梗死病例;(2)出血性腦梗死;(3)因動靜脈畸形、動脈炎、動脈夾層等原因引起的缺血性腦血管病;(4)有房顫、風心病等其他病因易導致腦血管心源性血栓者;(5)有嚴重的心血管、肝臟、腎臟以及造血系統(tǒng)疾病者。

1.2 研究方法

1.2.1 臨床一般資料收集 入院后收集研究患者的性別、年齡、吸煙史、飲酒史、冠心病史、腦梗死病史、高血壓病史、糖尿病史等。住院期間監(jiān)測患者的血壓(收縮壓和舒張壓)。相關生化指標:血沉(ESR)、C-反應蛋白(CRP)、纖維蛋白原(FIB)、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白(LDLC)、高密度脂蛋白(HDL-C)、同型半胱氨酸(HCY)等在患者入院后次日空腹抽取靜脈血檢測。

1.2.2 腦血管DSA 檢查 簽署腦血管造影知情同意書，采用改良的Seldinger 技術(shù)穿刺股動脈，以5-F 的Pigtail 導管先行主動脈弓造影，觀察弓上各大血管開口情況，然后以單彎導管或分別行兩側(cè)頸總動脈、鎖骨下動脈行選擇性腦血管造影。造影劑為碘普羅胺(62.34 g/100 ml)，用高壓注射器團注，注射速度:主動脈弓15 ml/s，總量25 ml;頸總動脈3 ml/s，總量8 ml;鎖骨下動脈3 ml/s，總量8 ml;以4 幀/s 速率采集，充分顯示動、靜脈期的血管影像。腦動脈狹窄的判定標準:顱內(nèi)動脈狹窄的計算方法:參照NASCET 法，狹窄率=(狹窄遠端正常直徑-狹窄段最窄直徑)/狹窄遠端正常直徑×100%;顱外動脈狹窄的計算方法:參考ECST 法，狹窄率=(狹窄段估計的正常直徑-狹窄段最窄直徑)/狹窄段估計的正常直徑×100%。將狹窄程度分為4 級:輕度狹窄:動脈內(nèi)徑狹窄＜49%;中度狹窄:動脈內(nèi)徑狹窄50%～69%;重度狹窄:動脈內(nèi)徑狹窄70%～99%;完全閉塞:100%。側(cè)支循環(huán)開放途徑的分級:一級側(cè)支循環(huán)包括前交通動脈和后交通動脈(見圖1、圖2);二級側(cè)支循環(huán)，主要是眼動脈逆流(見圖3)和一系列軟腦膜動脈側(cè)支形成(見圖4、圖5);三級側(cè)支循環(huán)，即新生血管。按DSA 檢查結(jié)果分有側(cè)支循環(huán)組和無側(cè)支循環(huán)組。

圖1 前交通開放

圖2 后交通開放

圖3 眼動脈開放

圖4 前軟腦膜開放

圖5 后軟腦膜開放

2 結(jié)果

2.1 腦動脈狹窄或閉塞后各級側(cè)支循環(huán)開放情況 見表1。共出現(xiàn)側(cè)支循環(huán)開放137 例(63.1%)，單純初級側(cè)支54 例(39.4%)，單純次級側(cè)支45 例(32.8%)，初、次級側(cè)支聯(lián)合開放38 例(27.7%)，其中前循環(huán)動脈病變158 例患者有側(cè)支開放108 例(68.4%)，后循環(huán)動脈病變59 例患者有側(cè)支開放29 例(48.6%)。

2.2 腦動脈狹窄程度和側(cè)支循環(huán)開放的關系見表2。輕度腦動脈狹窄共37 例，其中有側(cè)支循環(huán)16 例(43.2%);中度腦動脈狹窄共82 例，其中有側(cè)支循環(huán)43 例(52.4%);重度腦動脈狹窄共66例，其中有側(cè)支循環(huán)50 例(75.8%);完全閉塞共32例，其中有側(cè)支循環(huán)28 例(87.5%)，不同程度的腦動脈狹窄經(jīng)卡方檢驗，χ2=16.495，自由度=3，P=0.001，說明各腦動脈狹窄程度間側(cè)支循環(huán)建立的情況不同，腦動脈狹窄程度越重，側(cè)支循環(huán)開放的幾率越大。

2.3 側(cè)支循環(huán)形成的影響因素分析 見表3。側(cè)支循環(huán)建立組和未建立組一般資料、病史及入院時血液生化指標比較:比較兩組患者性別、年齡、吸煙史、飲酒史、冠心病史、腦梗死病史、糖尿病史、高血壓病史、收縮壓、舒張壓、血沉、C-反應蛋白、纖維蛋白原、甘油三酯、總膽固醇、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、同型半胱氨酸的差別，采用Binary Logistic回歸方法進行分析可知:無側(cè)支循環(huán)組吸煙史發(fā)生率(58.9%)明顯高于有側(cè)支循環(huán)組(40.5%)，經(jīng)統(tǒng)計比較(χ2=-7.634，P=0.009)，差異有統(tǒng)計學意義;有側(cè)支循環(huán)組收縮壓明顯高于無側(cè)支循環(huán)組，經(jīng)統(tǒng)計比較(t=1.089，P=0.037)，差異有統(tǒng)計學意義;其它的影響因素兩組比較均無統(tǒng)計學意義(P 均＞0.05)。

表1 腦動脈狹窄部位和腦側(cè)支循環(huán)開放的關系(例)

表2 腦動脈狹窄程度和腦側(cè)支循環(huán)開放的關系(例)

表3 側(cè)支循環(huán)形成的影響因素(±s，例)

表3 側(cè)支循環(huán)形成的影響因素(±s，例)

3 討論

腦側(cè)支循環(huán)是維持腦功能正常活動的重要基礎，腦動脈狹窄或閉塞并不意味著就會出現(xiàn)神經(jīng)功能缺損癥狀［4］，當腦動脈急性閉塞時由于側(cè)支循環(huán)未能充分建立而出現(xiàn)較重的癥狀，當慢性閉塞時，由于腦動脈狹窄程度逐漸加重，側(cè)支循環(huán)可充分建立，甚至完全依賴于充分建立的側(cè)支循環(huán)來供正常的腦血流灌注，而不出現(xiàn)臨床癥狀。

本研究結(jié)果提示一級側(cè)支循環(huán)開放的比例較二級側(cè)支循環(huán)的高，前循環(huán)血管病變出現(xiàn)側(cè)支循環(huán)的幾率比后循環(huán)血管病變出現(xiàn)側(cè)支循環(huán)的高。說明側(cè)支循環(huán)首先開放的是一級側(cè)支循環(huán)，即構(gòu)成Willis環(huán)的前交通動脈和后交通動脈，一般情況下二、三級側(cè)支循環(huán)不開放，當血流灌注不足以滿足遠端供血時，二級側(cè)支循環(huán)才開放，主要是眼動脈逆流和一系列軟腦膜側(cè)支形成，此時若遠端供血仍不能得到滿足，三級側(cè)支循環(huán)才會開放，即新生血管［5］。因此，一級側(cè)支循環(huán)是腦動脈狹窄或閉塞時的主要代償途徑，前交通動脈和后交通動脈則是建立側(cè)支循環(huán)的重要通路。其中前循環(huán)的開放比例較后循環(huán)高，這與大血管病變導致的腦干梗死病情重、預后差是一致的。前循環(huán)病變側(cè)支代償主要通過Wills 環(huán)附近前、后交通動脈代償，其次通過軟腦膜動脈代償，通過頸外動脈代償較少，后循環(huán)的顱內(nèi)病變主要是通過后交通動脈及軟腦膜動脈代償。與我們臨床上遇到的后循環(huán)一旦出現(xiàn)大動脈狹窄或閉塞引起的急性腦梗死預后較差的情況也是相符合的［6］。

Liebeskind 等［7］的研究發(fā)現(xiàn)，腦動脈狹窄的嚴重程度決定側(cè)支循環(huán)的開放情況。輕到重度動脈狹窄患者側(cè)支循環(huán)的開放程度是不同的［8］。從本研究結(jié)果得出的結(jié)論是:腦動脈狹窄程度越重，側(cè)支循環(huán)開放的幾率越大。這與目前的研究:隨著狹窄程度加重，側(cè)支循環(huán)開放例數(shù)及出現(xiàn)多條側(cè)支的例數(shù)增加，閉塞時側(cè)支循環(huán)開放比例最多，出現(xiàn)多條側(cè)支的例數(shù)也最多，說明側(cè)支循環(huán)是否開放及其開放數(shù)目與狹窄程度存在相關性是一致的［9］?？赡苁悄X動脈在輕、中度狹窄時，主要靠腦血管的自身調(diào)節(jié)機制來維持灌注壓的穩(wěn)定，如自身彈性調(diào)節(jié)或神經(jīng)、體液調(diào)節(jié)，側(cè)支循環(huán)開放較少，當血管狹窄達到一定程度時，自身調(diào)節(jié)機制不能滿足腦對血氧的需求，導致腦血流動力學平衡被破壞，此時需要通過更多更有效的側(cè)支循環(huán)代償途徑，才能滿足腦部對血氧的需求，所以此時側(cè)支循環(huán)開放的比例顯著上升。

影響側(cè)支循環(huán)建立的因素目前尚未定論，除了上面所說的腦動脈狹窄程度可影響側(cè)支循環(huán)的建立之外，高血壓、心臟病、高脂血癥、糖尿病、吸煙、飲酒等缺血性腦卒中危險因素都可影響側(cè)支循環(huán)的建立［10］。本研究得出無側(cè)支循環(huán)組吸煙史發(fā)生率明顯高于有側(cè)支循環(huán)組(P＜0.05)，有側(cè)支循環(huán)組收縮壓明顯高于無側(cè)支循環(huán)組(P＜0.05)，而其它的影響因素兩組比較均無統(tǒng)計學意義(P 均＞0.05)。吸煙通過多種病理作用影響血液流變學并對血管造成損傷，如導致血小板聚集，造成血液高凝狀態(tài);降低高密度脂蛋白，促進脂質(zhì)沉積、動脈硬化形成。煙草中尼古丁、一氧化碳等物質(zhì)通過使內(nèi)皮細胞遷移，導致血管內(nèi)皮功能受損，損害血管舒縮功能及大動脈彈性。側(cè)支循環(huán)開放需要必要的解剖基礎和一定的血流動力學基礎，吸煙造成血管內(nèi)皮損傷和功能紊亂，加快動脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展進程，對血管損害嚴重。因此應鼓勵患者積極戒煙。

NASCET 研究發(fā)現(xiàn)高血壓與側(cè)支循環(huán)出現(xiàn)率呈負相關［11］，血管狹窄或閉塞后高血壓能抑制軟腦膜側(cè)支重塑，從而抑制側(cè)支循環(huán)建立［12］。然而，也有一些研究發(fā)現(xiàn)高血壓則對一級和二級側(cè)支循環(huán)的開放均有促進作用［13］。出現(xiàn)這種不一致的一個原因可能是，高血壓對血管壁剪切力的調(diào)節(jié)引起，一方面，高血壓通過動脈血管的一個主要驅(qū)動力-剪切力，可能能夠促進側(cè)支生長;另一方面，高血壓可能降低著動脈重塑［14］。本研究結(jié)果說明收縮壓可能促進側(cè)支循環(huán)的開放。黃光堅研究［15］:當血壓在153.80±25.40 mmHg 水平時，滿足了維持腦灌注形成壓力差，有利于側(cè)支開放，而血壓過高超過上述水平，對軟腦膜側(cè)支抑制作用明顯。因此缺血性腦血管病急性期不著急降壓能促進側(cè)支循環(huán)建立。對于急性卒中患者由于血壓升高是機體對缺血的自我保護機制，降低血壓應慎重。臨床研究指出糖尿病、低密度脂蛋白膽固醇增高、長期吸煙、既往卒中史、高同型半胱氨酸血癥、高纖維蛋白原血癥是影響側(cè)支循環(huán)開放的危險因素，而高密度脂蛋白膽固醇則是促進側(cè)支循環(huán)開放的因素［16］。但是本研究選取上述因素進行研究，未得出具有統(tǒng)計學意義結(jié)論，考慮病例來自單中心，病例選擇可能存在一定偏倚，且病例數(shù)較少有關。

綜上所述，收縮壓可促進側(cè)支循環(huán)的開放，吸煙是側(cè)支循環(huán)的危險因素，側(cè)支循環(huán)的建立受多種因素的影響，怎樣建立腦梗死急性期腦側(cè)支循環(huán)，甚至在未發(fā)病時怎樣促進腦側(cè)支循環(huán)的建立為我們今后預防和治療急性腦梗死的研究方向。

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