劉薇薇

（重慶醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生與管理學(xué)院400016）

美國(guó)醫(yī)療改革造成國(guó)民停止活動(dòng)16d，是由于民主黨和共和黨的分歧所造成。主要原因還得歸結(jié)為不同國(guó)家的體制問題。如：一些經(jīng)濟(jì)落后的國(guó)家，主要是推廣基本醫(yī)療服務(wù)，采用的是三級(jí)轉(zhuǎn)診，即衛(wèi)生站到縣級(jí)到市級(jí)的逐級(jí)轉(zhuǎn)診機(jī)制。發(fā)展中國(guó)家，如中國(guó)，主要存在的問題是資源分布不均。由于中國(guó)地大物博，不同片區(qū)分布著不同類型的人群。西北等貧困地區(qū)需要得到醫(yī)療推廣，而沿海發(fā)達(dá)地區(qū)的新型中產(chǎn)階級(jí)卻需要配套高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)設(shè)施。發(fā)達(dá)國(guó)家，如美國(guó)、歐洲等卻需要在保證公平、降低成本上下功夫。

美國(guó)醫(yī)療制度系統(tǒng)非常龐大，卻缺少效率。發(fā)達(dá)國(guó)家的模式主要看的是政府參與力度（如財(cái)政撥款和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供）及市場(chǎng)化程度。說美國(guó)是市場(chǎng)醫(yī)療體制其實(shí)是一個(gè)誤區(qū)。因?yàn)樵诿绹?guó)，單個(gè)醫(yī)生是不能開設(shè)醫(yī)院或診所的，不存在個(gè)體性，而是幾個(gè)人合伙，醫(yī)生間形成聯(lián)盟組織。政府是勉強(qiáng)介入醫(yī)療領(lǐng)域的，窮人、老人等都是市場(chǎng)無法介入的群體。

1 美國(guó)醫(yī)療改革現(xiàn)狀

1.1 美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)總共分4類：第1類，即有保險(xiǎn)的，主要采用管理醫(yī)療（managed care）方式，這種方式在美國(guó)是覆蓋率最廣的，約有80%～90%的覆蓋人群。細(xì)化為（1）初級(jí)醫(yī)療服務(wù)，采用問卷調(diào)查、診所數(shù)量來衡量；（2）綜合性醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院；（3）整合醫(yī)療體制：主要通過醫(yī)院的專家聯(lián)網(wǎng)，電子病歷跟蹤，做進(jìn)一步檢查。如對(duì)患者出院跟蹤、治療、隨訪，訪談對(duì)象鎖定在家庭、社區(qū)和環(huán)境上，把重點(diǎn)放在健康而不是醫(yī)療上。第2類，即無保險(xiǎn)的，這一部分的人群約占5%～10%左右。只要是通過：（1）社區(qū)衛(wèi)生站，全美有1 200多家，覆蓋大部分貧困地區(qū)。和初級(jí)醫(yī)療服務(wù)相比，社區(qū)衛(wèi)生站的醫(yī)生主要是外來人口。因?yàn)榍罢咧荒苁敲绹?guó)公民，而后者主要是無美國(guó)公民身份的少數(shù)民族或外來人口。政府對(duì)這部分醫(yī)務(wù)人員的激勵(lì)制度主要體現(xiàn)在：他們讀書的時(shí)候免學(xué)費(fèi)，或?yàn)橥鈦磲t(yī)務(wù)人員辦美國(guó)綠卡等方式吸引人才。除此之外，他們還享有和初級(jí)醫(yī)療服務(wù)人員相同的薪酬待遇。但社區(qū)衛(wèi)生站的弊端是，患者只覆蓋了1 600萬左右，比起全美5 000多萬無保險(xiǎn)的人來說，沒得到保障的人群卻占了大多數(shù)；（2）急診室（所有醫(yī)院必須開設(shè)，無保險(xiǎn)的人可去），在這里最大的問題是醫(yī)療過程需要自費(fèi)，很多無保險(xiǎn)的患者洶涌而至，造成了急診室看病貴，效率低，患者多等一系列問題。（3）公立診所（并非所有州都開設(shè)），通過公立診所再把患者轉(zhuǎn)入公立醫(yī)院，即雙向轉(zhuǎn)診（守門員制度）。但美國(guó)的公立醫(yī)院由于是政府出資，所以醫(yī)療條件比較糟糕。突顯在：環(huán)境差、臟、亂，床位少，年輕無經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生多等方面。第3類，即特殊人群（如軍人），在美國(guó)參軍的目的有兩個(gè)：免學(xué)費(fèi)和免費(fèi)醫(yī)療。醫(yī)療費(fèi)用對(duì)于一個(gè)普通美國(guó)家庭來說花費(fèi)約為年收入的1／4，很多貧苦人家選擇參軍可獲得終身制的免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)。這算是一種社會(huì)主義醫(yī)療，醫(yī)生都是軍醫(yī)出身，由于他們是拿國(guó)家工資吃飯，所以無利益性，亦不會(huì)發(fā)生“開貴藥，亂吃藥”等問題。第4類，印第安人。由于美國(guó)在早年掠奪了他們的土地，為了彌補(bǔ)過失，政府從3個(gè)方面來對(duì)其進(jìn)行補(bǔ)助，（1）救濟(jì)：每月定期定量用券領(lǐng)食物，去超市憑票領(lǐng)水果、蔬菜、油等物資，類似于我國(guó)計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期使用的糧票。住房方面比市場(chǎng)價(jià)格便宜90%左右；（2）教育：免掉本科及其之前的學(xué)費(fèi)；（3）醫(yī)療：對(duì)于看病、住院、手術(shù)全部免費(fèi)[1]。

1.2 管理醫(yī)療制度 美國(guó)人引以為豪的管理醫(yī)療制度（managed care），即：（1）衛(wèi)生維護(hù)組織（health maintenance organization，HMO）。這種體系下，患者可選擇家庭醫(yī)生（即初級(jí)醫(yī)療醫(yī)生），但是選擇的范圍比較有限，只能從內(nèi)科、全科、婦科、小兒科類醫(yī)生里篩選出一個(gè)作為家庭醫(yī)生，并且只能從附近地區(qū)選擇，范圍較窄。如果生病，必須先預(yù)約去看家庭醫(yī)生（守門員），如果家庭醫(yī)生解決不了，經(jīng)其同意后，再轉(zhuǎn)診到綜合類醫(yī)院，但往往需要等上2周左右的時(shí)間。如果是重病，這個(gè)周期就太長(zhǎng)了；（2）優(yōu)選醫(yī)療機(jī)構(gòu)（preferred provider organization，PPO）[2]。相比前者，這種體制下，患者的選擇范圍就很寬，如在加州，整個(gè)加州的醫(yī)生都可以選，不用局限于某一位家庭醫(yī)生。簡(jiǎn)單來看，PPO顯然要比HMO好，但其自付額要比HMO高，所以兩種體系都有自己不同的計(jì)劃提供給患者選擇。

混合保險(xiǎn)制度下醫(yī)療費(fèi)用分布示意圖

舉例來說，PPO有一個(gè)計(jì)劃，自付款是500美元。在500以內(nèi)的醫(yī)藥費(fèi)，完全由客戶自付（起付線內(nèi)）；500～3 000部分，自付20%，保險(xiǎn)公司支付80%（即共同支付）；超過3 000的部分，保險(xiǎn)公司全部負(fù)擔(dān)（起付線外）。HMO絕大部分無自付額，即使有也較少。另外一個(gè)區(qū)別是：PPO是有上限的，總醫(yī)藥費(fèi)用超過500萬美元時(shí)就不負(fù)擔(dān)（封頂線），而HMO則無此限制。

2 美國(guó)目前醫(yī)療的挑戰(zhàn)

2.1 成本過高 在美國(guó)，平均每人每年消耗7 000多美金。與之相比，日本人均消耗為美國(guó)的1／3，而中國(guó)人均消耗僅200多人民幣，即美國(guó)的0.5%左右[3]。造成此問題的重大原因是，在美國(guó)越貴的藥品越納入醫(yī)保中，而一般性的健康監(jiān)測(cè)卻沒納入醫(yī)保。這樣會(huì)造成患者和醫(yī)生都希望開貴藥，做高級(jí)檢查，這樣才能把藥費(fèi)和檢查費(fèi)納入醫(yī)保中，從而造成了美國(guó)龐大的醫(yī)療開支問題。

2.2 醫(yī)療效率低下，資源分布不均衡 在美國(guó)，醫(yī)療是最大的產(chǎn)業(yè)鏈，可創(chuàng)造就業(yè)率和財(cái)富。與之相比，軍事竟屈居第二。由于整個(gè)社會(huì)貧富差距懸殊，根據(jù)相關(guān)材料表明，美國(guó)的女性（白人和黑人）的壽命年差為4歲，美國(guó)的男性（白人和黑人）的壽命年差為6歲。這主要是由其社會(huì)地位和生活環(huán)境所造成的[4]。

3 美國(guó)為什么要進(jìn)行醫(yī)改

在此次美國(guó)新醫(yī)改中（即2010年通過，2014年生效）可看出，其目的主要體現(xiàn)在：（1）覆蓋沒有保險(xiǎn)的。醫(yī)保覆蓋率由以前的85%擴(kuò)展到94%；（2）控制花費(fèi)。有了保險(xiǎn)的可先去看家庭醫(yī)生，但自己得先投入，即提高保費(fèi)。沒有保險(xiǎn)的，政府強(qiáng)制要求他們買保險(xiǎn)；（3）提高醫(yī)療質(zhì)量／公平性；（4）數(shù)字化／信息化管理。

如新出臺(tái)的“ACA”健保計(jì)劃（patient protection affordable care act），要求企業(yè)員工少于50人的不需要為雇員買保險(xiǎn)；企業(yè)員工超過50人的需要買州或聯(lián)邦保險(xiǎn)，不買的話，政府對(duì)企業(yè)進(jìn)行罰款[5]。但這樣做會(huì)出現(xiàn)：若罰款金額低于保費(fèi)，企業(yè)或個(gè)人選擇被罰款的問題。而對(duì)于窮人來說，政府采取補(bǔ)貼的方式。如：收入在貧困線133%～400%的人，保險(xiǎn)公司不能拒絕患者參保（如一些弱勢(shì)群體老人、小孩、孕婦等）。歸根結(jié)底，美國(guó)醫(yī)改的問題主要是：（1）參保后患者增多，醫(yī)生數(shù)量跟不上；（2）醫(yī)療體制未變。改革若想落實(shí)，需在以下方面得到改善：（1）建立基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)，如“醫(yī)療之家”；（2）進(jìn)行電子醫(yī)療記錄；（3）有組織性的醫(yī)療機(jī)構(gòu)[6]。

4 美國(guó)醫(yī)改對(duì)中國(guó)的啟示

美國(guó)從1990年開始，每10年進(jìn)行一次健康人口普查，到了2020年，將會(huì)有36個(gè)重點(diǎn)。主要體現(xiàn)在：重視環(huán)境因素、重視初級(jí)醫(yī)療?，F(xiàn)在的美國(guó)全科醫(yī)生僅有34.6%左右。用公式：“生命期望率＝全科醫(yī)生數(shù)量／患者數(shù)量”來看，提高全科醫(yī)生的數(shù)量對(duì)醫(yī)療普及整個(gè)人群、減少醫(yī)療費(fèi)用開支都有利[7]。

4.1 中國(guó)的醫(yī)療體制猶如美國(guó)在沒有管理醫(yī)療時(shí)一樣，具有扭曲性。醫(yī)生的績(jī)效往往和“開貴藥，做大檢查，使用昂貴的醫(yī)療設(shè)備”掛鉤；而醫(yī)院的收入90%是靠醫(yī)療設(shè)備等費(fèi)用獲得。所以，需要政府的大力投入。在美國(guó)，醫(yī)療占整個(gè)GDP的20%左右，而我國(guó)僅占GDP的3%而已。

4.2 以初級(jí)醫(yī)療（社區(qū)醫(yī)療）服務(wù)為中心。而美國(guó)的管理醫(yī)療是將醫(yī)療和保險(xiǎn)合為一體的。這正是我國(guó)醫(yī)療管理制度需要借鑒的地方。因?yàn)槿糁挥袉我槐ｋU(xiǎn)，患者和醫(yī)生就容易產(chǎn)生搭便車的行為，雙方都希望開貴藥、開特效藥、做大檢查（沒有一個(gè)約束機(jī)制），將造成整個(gè)醫(yī)療費(fèi)用上漲。而有了管理醫(yī)療以后，將醫(yī)療和保險(xiǎn)進(jìn)行雙向管制?；颊呷粝爰尤牍芾磲t(yī)療體系，需先繳納年費(fèi)，成為其會(huì)員。生病后，先看初級(jí)醫(yī)療，政府強(qiáng)制患者合理利用資源，而對(duì)醫(yī)生進(jìn)行患者數(shù)量控制和薪水控制（醫(yī)生作為雇員，政府成為雇主）。在管理醫(yī)療體制下，醫(yī)療保險(xiǎn)是按人頭付費(fèi)的。即，醫(yī)生按患者的數(shù)量，不管服務(wù)的次數(shù)。如，一年只看50個(gè)患者，每年對(duì)其負(fù)責(zé)。在法律的強(qiáng)制要求下，醫(yī)生不能為了人為增加看患者數(shù)，而是遵循法律要求，這樣可以防止醫(yī)生為了多看病濫用藥，從而控制醫(yī)療費(fèi)用的過度增長(zhǎng)。

4.3 老人多（老齡化問題日益突出），應(yīng)重視慢性病的防治問題。美國(guó)的肥胖癥、慢性病、精神病方面的問題也日益加重。所以注重醫(yī)療保健比注重醫(yī)療治療更加重要。在全美約有58%的人有精神方面的問題（如抑郁癥）；3／4的醫(yī)療資源投入到慢性病的治療中。所以對(duì)其的防御及控制尤為重要。美國(guó)醫(yī)保中，絕大部分都屬于弱勢(shì)群體。而這部分人口構(gòu)成威脅著美國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源的利用及改善。正如管理學(xué)中的“二八法則”，絕大多數(shù)弱勢(shì)群體占有少量醫(yī)療資源，而上流群體卻占用了大部分的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源。所以，從醫(yī)療管理及改革舉措方面來說，中國(guó)醫(yī)改也應(yīng)更多地考慮弱勢(shì)群體（即老年人，低收入人群，有精神問題的人）進(jìn)行社會(huì)、情感、語言、醫(yī)療、公共交通等方面的整體干預(yù)，通過臨床、行為、社區(qū)方面更全面地進(jìn)行干預(yù)和對(duì)照。

[1] 陳蒙蒙.美國(guó)社會(huì)保障制度研究[M].南京：江蘇人民出版社，2008.

[2] 李立新.美國(guó)醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)及對(duì)我國(guó)的啟示[J].經(jīng)濟(jì)研究參考，2013（52）：39-41.

[3] 王云屏，周曉爽.美國(guó)醫(yī)改實(shí)施的進(jìn)展、前景與啟示[J].中國(guó)衛(wèi)生政策研究，2013（3）：38-44.

[4] 葉金國(guó).醫(yī)療保險(xiǎn)的特性與管理——基于美國(guó)醫(yī)改案例的分析[J].河北學(xué)刊，2012（5）：112-114.

[5] Epstein AM，Aaron HJ，Baicker K，et al.Health care reform in perspective[J].N Engl J Med，2009，361（16）：e30.

[6] Guterman S，Davis K，Schoenbaum S，Shih A.Using Medicare payment policy to transform the health system：a framework for improving performance[J].Health Aff（Millwood），2009，28（2）：238-250.

[7] Shortell SM，Casalino LP.Health care reform requires accountable care systems[J].JAMA，2008，300（1）：95-97.