陽偉紅，王跑球，王益梅，李惠枝，胡繼紅，張惠佳

腦性癱瘓(cerebral palsy, CP)簡(jiǎn)稱腦癱，主要表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)障礙及異常姿勢(shì)[1]，包括粗大運(yùn)動(dòng)和精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能的發(fā)育異常。精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)對(duì)患兒日常生活自理能力建立有重要意義，合理評(píng)估手精細(xì)運(yùn)動(dòng)能力是制定康復(fù)計(jì)劃和目標(biāo)的關(guān)鍵， Carroll雙上肢功能測(cè)試(upper extremity functional test，UEFT)、Peabody運(yùn)動(dòng)發(fā)育量表測(cè)試(Peabody Developmental Motor Scale 2，PDMS-2)、Gesell量表3個(gè)量表，常被應(yīng)用于CP患兒精細(xì)功能評(píng)估，本研究擬評(píng)價(jià)3種評(píng)估的相關(guān)性，并評(píng)價(jià)UEFT在偏癱型CP患兒健側(cè)、患側(cè)上肢精細(xì)功能的差異性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年3月～2011年3月在本康復(fù)中心就診的CP患兒104例，均符合2006年全國小兒腦癱學(xué)術(shù)研討會(huì)的標(biāo)準(zhǔn)[1]。非偏癱型CP要求在Carroll雙上肢功能測(cè)試中左右手相差<3分。排除適應(yīng)性差、無法在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成3項(xiàng)測(cè)試、測(cè)試分值無法用具體數(shù)值，造成無法統(tǒng)計(jì)者。本組資料非偏癱型CP患兒75例，男43例，女32例；年齡9～58個(gè)月，平均(25.12±10.86)個(gè)月。偏癱型CP患兒29例，男20例，女9例，年齡10～43個(gè)月，平均(19.76±9.80)個(gè)月。

1.2 方法 所有患兒均進(jìn)行UEFT、PDMS-2、Gesell測(cè)試。UEFT無年齡要求，PDMS-2及Gesell量表適應(yīng)于0～6歲兒童，測(cè)試均由康復(fù)功能評(píng)定室專業(yè)評(píng)估者進(jìn)行。環(huán)境設(shè)定均為安靜、獨(dú)立、采光較好的房間，室溫控制在18～30℃，患兒衣服為1～3層，不影響雙手操作。評(píng)估時(shí)允許家長在場(chǎng)，有利于鼓勵(lì)患兒發(fā)揮出最佳水平，但不能給予任何暗示。測(cè)試一次完成，患兒不合作時(shí)，可以由家長帶出評(píng)定室改善其情緒，超過3次進(jìn)入評(píng)定室無法完成評(píng)定的患兒將除外。3項(xiàng)測(cè)試時(shí)間間隔最長不超過1周。①UEFT[2]。包括抓握方木、抓握?qǐng)A柱體、側(cè)捏石板、對(duì)捏各種規(guī)格鋼珠、放置、旋前旋后上舉和寫字7個(gè)項(xiàng)目。評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：3分,能正常完成活動(dòng)；2分,能完成活動(dòng)，但動(dòng)作較慢或笨拙；1分,只能完成一部分活動(dòng)，能拿起物品，但放不到指定位置上；0分,全部活動(dòng)不能完成，包括將物品推出其原來位置、推出板外、推到桌上，或雖起筆，但寫不出可以辨認(rèn)的字。測(cè)試?yán)值脻M分為99分，非利手96分，得分越高表示功能越接近正常。②PDMS-2精細(xì)運(yùn)動(dòng)量表[3]。精細(xì)運(yùn)動(dòng)商(fine motor quotient，F(xiàn)MQ)是一種評(píng)估小肌肉系統(tǒng)使用的2個(gè)分測(cè)驗(yàn)結(jié)果的綜合分，包括抓握原始分和標(biāo)準(zhǔn)分，視覺-整合原始分和標(biāo)準(zhǔn)分。評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：標(biāo)準(zhǔn)分1～3分，發(fā)育商35～69，非常差；標(biāo)準(zhǔn)分4～5分，發(fā)育商70～79，差；標(biāo)準(zhǔn)分6～7分，發(fā)育商80～89，中等偏下；標(biāo)準(zhǔn)分8～12分，發(fā)育商90～110，中等；標(biāo)準(zhǔn)分13～14分，發(fā)育商111～120，中等偏上；標(biāo)準(zhǔn)分15～16分，發(fā)育商121～130，優(yōu)秀，標(biāo)準(zhǔn)分17～20分，發(fā)育商131～165，非常優(yōu)秀。③Gesell發(fā)育量表[4]。包括適應(yīng)性、大運(yùn)動(dòng)、精細(xì)運(yùn)動(dòng)、語言和個(gè)人社交5個(gè)方面。發(fā)育年齡(development age，DA)=各月齡被該月齡通過的項(xiàng)目數(shù)來乘之和÷各月齡通過的項(xiàng)目總數(shù)。發(fā)育商(development quotient，DQ)=發(fā)育年齡÷生理年齡×100%。DA滿分等于生理年齡，DQ滿分為100分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，相關(guān)系數(shù)計(jì)算采用Spearman相關(guān)分析；非正態(tài)分布數(shù)據(jù)比較采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

75例CP非偏癱患兒和29例CP偏癱患兒Gesell發(fā)育量表中DA及DQ、PDMS-2中抓握原始分及標(biāo)準(zhǔn)分、視覺-整合原始分及標(biāo)準(zhǔn)分、FMQ評(píng)分和UEFT分值見表1。

2.1 UEFT分值與Gesell精細(xì)運(yùn)動(dòng)量表的相關(guān)性 75例非偏癱性CP患兒UEFT分值與Gesell精細(xì)運(yùn)動(dòng)DA、DQ均有顯著相關(guān)性(P<0.01)；29例CP偏癱患兒健側(cè)、患側(cè)UEFT分值與Gesell的精細(xì)運(yùn)動(dòng)DA顯著相關(guān)(P<0.01)，與DQ無明顯相關(guān)性。見表2。

2.2 UEFT與PDMS-2精細(xì)運(yùn)動(dòng)量表的相關(guān)性 75例CP非偏癱患兒UEFT分值與PDMS-2中抓握原始分及標(biāo)準(zhǔn)分、視覺-整合原始分及標(biāo)準(zhǔn)分、FMQ均有顯著相關(guān)性(P<0.01)。29例CP偏癱患兒健側(cè)UEFT分值與PDMS-2中抓握原始分、視覺-整合原始分顯著相關(guān)(P<0.01)，而與抓握標(biāo)準(zhǔn)分、視覺-整合標(biāo)準(zhǔn)分、FMQ無明顯相關(guān)性。29例CP偏癱患兒患側(cè)UEFT分值與PDMS-2中抓握原始分、視覺-整合原始分顯著相關(guān)(P<0.01)，與抓握標(biāo)準(zhǔn)分、視覺-整合標(biāo)準(zhǔn)分、FMQ無明顯相關(guān)性。見表3。

2.3 偏癱型CP患兒健側(cè)手和患側(cè)手UEFT評(píng)分比較 偏癱型CP患兒健側(cè)手UEFT評(píng)分分布范圍為3～53分，中位數(shù)為18分 ，患側(cè)手UEFT評(píng)分分布范圍為0～40分，中位數(shù)為12分，健、患手評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-4.708，P<0.01)。

項(xiàng)目亞項(xiàng)目 非偏癱患兒(n=75)偏癱患兒(n=29)GesellDA(個(gè)月)14.96±8.8512.33±4.86DQ(分) 61.57±21.2968.62±20.60PDMS-2(分)抓握原始分35.27±8.5934.59±8.48抓握標(biāo)準(zhǔn)分11.41±12.058.24±8.36視整原始分52.78±25.5757.14±19.41視整標(biāo)準(zhǔn)分6.32±7.206.79±8.55FMQ 72.20±15.2474.86±12.56UEFT(分)健側(cè) 23.26±17.7520.72±13.02患側(cè) -13.28±10.44

表2 CP患兒UEFT評(píng)分與DA和DQ評(píng)分的相關(guān)性

項(xiàng)目非偏癱患兒(n=75)偏癱患兒(n=29)健側(cè)手患側(cè)手DAr=0.828ar=0.722ar=0.591aDQr=0.462ar=0.186r=0.081

注：aP<0.01

表3 CP患兒UEFT評(píng)分與PDMS-2精細(xì)運(yùn)動(dòng)評(píng)分的相關(guān)性

項(xiàng)目非偏癱患兒(n=75)偏癱患兒(n=29)健側(cè)手患側(cè)手抓握原始分 r=0.717ar=0.713ar=0.633a抓握標(biāo)準(zhǔn)分 r=0.477ar=0.282r=0.091視整合原始分r=0.689ar=0.778ar=0.713a視整合標(biāo)準(zhǔn)分r=0.378ar=0.066r=0.102FMQ r=0.503ar=0.209r=0.066

注：aP<0.01

3 討論

現(xiàn)時(shí)國內(nèi)外較多在手外科術(shù)后應(yīng)用UEFT評(píng)價(jià)異體手移植后效果，也有國內(nèi)學(xué)者研究UEFT的信度，結(jié)果顯示在腦損傷導(dǎo)致的上肢功能障礙成人患者中，UEFT的再測(cè)信度高度穩(wěn)定，提示UEFT可以有效評(píng)測(cè)中樞性損傷所致的雙上肢功能障礙[5]。隨著對(duì)UEFT研究的深入，越來越多的學(xué)者應(yīng)用UEFT評(píng)價(jià)中樞性的雙上肢功能障礙，如Popovic等[6]在腦血管意外導(dǎo)致上肢功能障礙的患兒中應(yīng)用UEFT觀察上肢功能的變化，Bi等[7]對(duì)強(qiáng)制性使用運(yùn)動(dòng)療法的研究中，也使用UEFT評(píng)價(jià)腦卒中偏癱患兒的上肢功能。但這些研究都是針對(duì)成人的，在兒童方面的研究很少。UEFT從嬰幼兒有抓握功能一直延續(xù)至成人使用。它雖沒有患兒的正常值，但測(cè)試分值能反映患兒左右手的功能是否對(duì)稱。有報(bào)道，UEFT在痙攣型偏癱患兒中，患側(cè)手的評(píng)定者間與健側(cè)手的評(píng)定者間信度均較高(0.921～1.000)，均在95%可信區(qū)間內(nèi)[8]，說明重復(fù)測(cè)試信度良好。在本研究中使用UEFT時(shí)考慮到兒童的肌力情況，測(cè)試項(xiàng)目中熨斗和水壺做了重量的減少，改為塑料熨斗和小水壺。

Gesell發(fā)育量表最早由美國耶魯大學(xué)兒科醫(yī)生、心理學(xué)家Gesell于1940年編制，1947年第2版面世，1974年由Gesell的學(xué)生發(fā)表了第3版[9]。我國曾于1985年和1990年先后兩次分別對(duì)Gesell量表的0～3歲和3.5～6歲兒童進(jìn)行了我國常模的標(biāo)化研究，并作為金標(biāo)準(zhǔn)一直被廣泛地應(yīng)用于全國各地的醫(yī)院、兒保所等。國內(nèi)也將之用于CP兒童智力評(píng)估和療效評(píng)估[10-11]。

近年來，國際上使用PDMS-2運(yùn)動(dòng)發(fā)育量表評(píng)定兒童運(yùn)動(dòng)較多，它是由美國兒童發(fā)育評(píng)估與干預(yù)治療專家Folio和Fewell在1983年創(chuàng)立，2000年由李卓等對(duì)其進(jìn)行修訂并出了該量表第2版(PDMS-2)。2006年被翻譯成中文由北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社出版[3]。研究顯示，PDMS-2在CP高危兒運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定中具有高的信度，重測(cè)信度和評(píng)定者之間的信度系數(shù)達(dá)0.90以上[12]。另報(bào)道，PDMS-2與Gesell發(fā)育量表在腦性癱瘓患兒中的平行效度研究證實(shí)，PDMS-2可用于評(píng)估12～30個(gè)月CP患兒的運(yùn)動(dòng)功能[13]。

本組研究75例CP非偏癱患兒和29例偏癱型CP患兒，UEFT分值與Gesell發(fā)育量表的精細(xì)運(yùn)動(dòng)DA、與PDMS-2中抓握原始分、視覺-整合原始分具有高度相關(guān)性。在3項(xiàng)測(cè)試工具中都使用小方木，測(cè)試器材完全相同，在Gesell發(fā)育量表和PDMS-2中均使用木釘，在UEFT中使用圓柱體鐵管，抓握木釘和圓柱體鐵管方式完全一樣，這應(yīng)該是相關(guān)性高的原因之一。UEFT分值是根據(jù)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)得出的操作原始分，這與PDMS-2中抓握原始分、視覺-整合原始分計(jì)算方法完全相同，原始分也相當(dāng)于Gesell發(fā)育量表中該患兒完成的項(xiàng)目個(gè)數(shù)，這應(yīng)該是相關(guān)性高的原因之二。

UEFT分值與Gesell的精細(xì)運(yùn)動(dòng)DQ、與PDMS-2中抓握標(biāo)準(zhǔn)分、視覺-整合標(biāo)準(zhǔn)分、FMQ相關(guān)性低或不相關(guān)。Gesell發(fā)育量表中通過發(fā)育年齡DA與生理年齡的比值得出發(fā)育商DQ。PDMS-2中將抓握原始分、視覺-整合原始分根據(jù)患兒的年齡查表得出相應(yīng)的抓握標(biāo)準(zhǔn)分、視覺-整合標(biāo)準(zhǔn)分，F(xiàn)MQ是抓握標(biāo)準(zhǔn)分、視覺-整合標(biāo)準(zhǔn)分之和。UEFT評(píng)分與年齡無關(guān)。這點(diǎn)應(yīng)該是UEFT分值與Gesell發(fā)育量表測(cè)試中精細(xì)運(yùn)動(dòng)DQ、與PDMS-2中FMQ無相關(guān)性的主要原因。另外，UEFT測(cè)試標(biāo)準(zhǔn)分0分、1分、2分、3分4個(gè)級(jí)別，PDMS-2中測(cè)試標(biāo)準(zhǔn)0分、1分、2分3個(gè)級(jí)別，Gesell發(fā)育量表中是在規(guī)定年齡內(nèi)操作通過與不通過的標(biāo)準(zhǔn)，這也可能是影響UEFT分值與Gesell發(fā)育量表測(cè)試中精細(xì)運(yùn)動(dòng)DQ、與PDMS-2中FMQ相關(guān)性低的原因。

UEFT明確要求左右手分別操作。手的最高級(jí)運(yùn)動(dòng)形式是手的精細(xì)運(yùn)動(dòng)，手的協(xié)調(diào)性。UEFT四種規(guī)格的鋼珠需要拇指分別與食指、中指、環(huán)指、小指對(duì)捏完成，對(duì)捏占了16項(xiàng)，在33個(gè)項(xiàng)目中接近50%，這樣，最符合手功能測(cè)試的要求。UEFT明確要求同樣的操作健側(cè)手和患側(cè)手分別進(jìn)行一次，然后，分別給分。33項(xiàng)操作中即使有4項(xiàng)需要雙手配合的操作，必須以一手為主，另一手為輔操作，接著，同樣的操作由為輔的手改為為主的手、為主的手改為為輔的手再次完成。也就是說不論患兒的病情如何，健側(cè)手和患側(cè)手都必須單獨(dú)完成操作，或者在需要配合的操作中，每只手都要為主一次和為輔一次操作。這點(diǎn)無論是Gesell發(fā)育量表、還是PDMS-2都沒有做測(cè)試要求，沒有明確要求左右手分別操作。本組29例CP偏癱患兒測(cè)試中，UEFT分值健側(cè)手與Gesell發(fā)育量表精細(xì)運(yùn)動(dòng)DA 的相關(guān)性比患側(cè)手DA的相關(guān)性更高，更接近非偏癱組的DA值。同樣，UEFT健側(cè)手分值與PDMS-2運(yùn)動(dòng)發(fā)育量表中抓握原始分比患側(cè)手更接近非偏癱組的抓握原始分。從本組資料中看出，需要患兒利手(一般是右手)和/或非利手完成的某項(xiàng)操作，由于患兒的成功和快樂心理，都會(huì)用健側(cè)手或者用健側(cè)手為主、患側(cè)手為輔來完成。

另外，UEFT健側(cè)手分值和患側(cè)手分值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明在UEFT操作中，健側(cè)手和患側(cè)手差異很大。而只用Gesell或PDMS-2測(cè)試，患兒上肢功能不對(duì)稱性癱瘓情況不能體現(xiàn)出來。

因此，本研究提示，CP患兒沒有偏癱情況時(shí)，可以選擇UEFT、Gesell發(fā)育量表或者PDMS-2中的精細(xì)運(yùn)動(dòng)進(jìn)行評(píng)估。CP患兒存在偏癱情況時(shí)，使用UEFT能更好地評(píng)估患兒雙上肢單獨(dú)操作情況、雙手配合情況、利手操作情況、非利手操作情況，利手功能嚴(yán)重受損時(shí)，非利手是否可以達(dá)到利手的功能狀態(tài)，從而更好地為患兒提供治療的依據(jù)，制定近期和遠(yuǎn)期的康復(fù)目標(biāo)。

UEFT需要用熨斗、水壺、最大的方木，對(duì)小年齡組患兒來說是無法完成操作的，可能影響低年齡CP兒童評(píng)估。另外，本資料沒有做較大年齡的研究，如5～6歲的CP患兒，如果有很好的交流態(tài)度，是否愿意在Gesell 測(cè)試和PDMS-2測(cè)試中分別使用健側(cè)手和患側(cè)手操作一次，那樣得出的結(jié)果，和UEFT的分值可比性更大。

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