呂孟興，高 燕，周 軍

(昆明市兒童醫(yī)院 650028)

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·臨床研究·

15例兒童炎癥性肌纖維母細(xì)胞性腫瘤的臨床及病理分析

呂孟興，高 燕，周 軍

(昆明市兒童醫(yī)院 650028)

目的 探討兒童炎癥性肌纖維母細(xì)胞性腫瘤(IMT)的臨床特點(diǎn)、病理組織學(xué)特征及鑒別診斷。方法 回顧性分析2006～2014年15例兒童IMT的臨床資料，進(jìn)行組織形態(tài)學(xué)分析及免疫表型檢測(cè)。結(jié)果 15例IMT術(shù)后隨訪時(shí)間為3～60個(gè)月，其中10例無瘤生存，3例術(shù)后半年到1年內(nèi)復(fù)發(fā)，1例發(fā)生惡變。1例失訪。免疫組化結(jié)果：梭形細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)波形蛋白、平滑肌肌動(dòng)蛋白、肌特異性肌動(dòng)蛋白、結(jié)蛋白陽性率分別為100%(15/15)、87%(13/15)、80%(12/15)、47%(7/15)；間變型淋巴瘤激酶陽性率為40%(6/15)；Ki-67陽性超過15%1例，Ki-67陽性10%2例，Ki-67陽性小于5%12例。CD117、S-100、CD34(內(nèi)皮細(xì)胞標(biāo)記)、肌調(diào)節(jié)蛋白、肌漿蛋白、肌紅蛋白均為陰性。結(jié)論 兒童IMT是具有惡變傾向的間葉性腫瘤，具有一定的復(fù)發(fā)率。手術(shù)徹底切除仍為目前首選的治療方法，放療和化療的作用有待進(jìn)一步探討。

炎癥性肌纖維母細(xì)胞性腫瘤； 兒童； 免疫組織化學(xué)； 鑒別診斷

炎癥性肌纖維母細(xì)胞性腫瘤(IMT)是一種中間性軟組織腫瘤，由肌纖維母細(xì)胞性梭形細(xì)胞和漿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞等炎癥細(xì)胞構(gòu)成。同義詞有漿細(xì)胞肉芽腫、漿細(xì)胞假瘤、炎癥性肌纖維母細(xì)胞性增生、網(wǎng)膜腸系膜性黏液樣錯(cuò)構(gòu)瘤、炎性假瘤。其局部復(fù)發(fā)、浸潤(rùn)性生長(zhǎng)方式及染色體異常的特點(diǎn)，支持這一病變?yōu)檎嫘阅[瘤。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集昆明市兒童醫(yī)院2006～2014年明確診斷為IMT的病例15例，其中男8例，女7例。年齡13 d至12歲，平均8歲，中位年齡5歲。發(fā)病部位為肺部3例，腸系膜3例，回盲部2例，結(jié)腸2例，盆腔2例，腎臟1例，腹膜后1例，頭皮1例。

1.2 儀器與試劑 免疫組織化學(xué)染色試劑一抗、二抗、DAB顯色系統(tǒng)均購自Dako公司。

1.3 方法 標(biāo)本均經(jīng)10%中性甲醛固定，石蠟包埋，3 μm厚切片，常規(guī)制片。免疫組織化學(xué)采用EnVision兩步法。

2 結(jié) 果

2.1 腫瘤大體情況 15例送檢標(biāo)本最大者為8.5 cm×5.8 cm×4.0 cm，最小者為3.0 cm×2.0 cm×1.2 cm，界限清楚或多結(jié)節(jié)狀，質(zhì)韌，切面灰白色或灰黃色，呈旋渦狀、編織狀或黏液樣。少數(shù)有局灶出血、壞死或鈣化。

注：瘤細(xì)胞梭形或短梭形，稀疏排列，混有炎細(xì)胞，背景水腫

性黏液樣。

圖1 腫瘤細(xì)胞HE染色(×400)

2.2 鏡下觀察 腫瘤細(xì)胞均為梭形或短梭形，稀疏或緊密排列，核分裂少見；混有炎癥細(xì)胞，背景為水腫性黏液樣(圖1)。部分病例中可見神經(jīng)節(jié)樣肌纖維母細(xì)胞核大泡狀，核仁嗜酸性，細(xì)胞質(zhì)豐富(圖2)。部分病例腫瘤膠原化明顯，細(xì)胞成分少，炎細(xì)胞少，可有鈣化和骨化，似瘢痕或硬化型纖維瘤病。

注：神經(jīng)節(jié)樣肌纖維母細(xì)胞核大泡狀，核仁嗜酸性，胞質(zhì)豐富。

圖2 神經(jīng)節(jié)樣肌纖維母細(xì)胞HE染色(×400)

圖3 梭形細(xì)胞MSA染色呈塊狀或彌漫的陽性(EnVision兩步法，×400)

2.3 免疫表型 梭形細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)波形蛋白(vimentin)、平滑肌肌動(dòng)蛋白(SMA)、肌特異性肌動(dòng)蛋白(MSA)、結(jié)蛋白(Desmin)陽性率分別為100%(15/15)、87%(13/15)、80%(12/15)、47%(7/15)；間變型淋巴瘤激酶(ALK)陽性率為40%(6/15)；Ki-67陽性超過15%1例，Ki-67陽性10% 2例，Ki-67陽性小于5%12例。CD117、S-100、CD34(內(nèi)皮細(xì)胞標(biāo)記)、MyoD1(肌調(diào)節(jié)蛋白)、肌漿蛋白(myogenin)、肌紅蛋白(myoglobin)均為陰性。

圖4 梭形細(xì)胞ALK染色陽性表達(dá)(EnVision兩步法，×400)

2.3 免疫表型 梭形細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)波形蛋白(vimentin)、平滑肌肌動(dòng)蛋白(SMA)、肌特異性肌動(dòng)蛋白(MSA)、結(jié)蛋白(Desmin)陽性率分別為100%(15/15)、87%(13/15)、80%(12/15)、47%(7/15)；間變型淋巴瘤激酶(ALK)陽性率為40%(6/15)；Ki-67陽性超過15%1例，Ki-67陽性10%2例，Ki-67陽性小于5%12例。CD117、S-100、CD34(內(nèi)皮細(xì)胞標(biāo)記)、MyoD1(肌調(diào)節(jié)蛋白)、肌漿蛋白(myogenin)、肌紅蛋白(myoglobin)均為陰性。

2.4 隨訪 14例獲得隨訪資料，隨訪時(shí)間3～60個(gè)月。其中10例恢復(fù)良好，無復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，腫瘤位于肺、腎、結(jié)腸及腸系膜。3例術(shù)后半年到1年內(nèi)復(fù)發(fā)，腫瘤位于回盲部、腹膜后。1例發(fā)生惡變，腫瘤位于盆腔。1例失訪。

3 討 論

IMT最早由Brunn等于1939年報(bào)道了2例肺梭形細(xì)胞良性腫瘤，認(rèn)為是一種炎癥性瘤樣病變。Umiker等在1954年提出肺內(nèi)的這種梭形細(xì)胞增生是炎癥后腫瘤(post inflammatory tumors)的觀點(diǎn)。不久炎癥后腫瘤這一名稱逐漸過渡成為易于理解和廣泛應(yīng)用的名稱“炎性假瘤”。最近，WHO軟組織腫瘤分類中將其歸為纖維母細(xì)胞/肌纖維母細(xì)胞腫瘤、中間性、偶有轉(zhuǎn)移型。將IMT定義為由分化的肌纖維母細(xì)胞性梭形細(xì)胞組成的，常伴大量漿細(xì)胞和(或)淋巴細(xì)胞的一種腫瘤。IMT是一種少見的間葉性腫瘤，其病因與發(fā)病機(jī)制目前尚不清楚，部分病例發(fā)生在手術(shù)、創(chuàng)傷或炎性反應(yīng)以后，提示IMT可能是人體對(duì)損傷的一種異常或過度的反應(yīng)。有文獻(xiàn)報(bào)道1例病例起病前曾行患側(cè)附耳切除手術(shù)，術(shù)后反復(fù)感染經(jīng)久不愈，推測(cè)創(chuàng)傷等原因引起的炎癥反應(yīng)刺激與IMT發(fā)生關(guān)系密切[1]。IMT多發(fā)生于兒童及年輕人，平均年齡10歲，中位數(shù)為9歲。最常發(fā)生的部位是肺部[2]，肺外的部位包括腸系膜、大網(wǎng)膜、腹膜后、膀胱、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、軟組織、胃腸道、肝、腎、脾、胰等[3-5]。發(fā)生部位廣泛，在不同的部位表現(xiàn)多樣，肺部IMT以反復(fù)呼吸道感染、咳嗽、發(fā)熱，常以支氣管肺炎入院，腹腔內(nèi)IMT可出現(xiàn)腹痛、腹脹，腹部包塊等。膀胱內(nèi)IMT多以血尿?yàn)橹饕Y狀。發(fā)生于回腸的IMT可引起回結(jié)型腸套。

3.1 診斷與鑒別診斷 IMT臨床及影像學(xué)缺乏特異性表現(xiàn)，確診依賴病理學(xué)。IMT光鏡下主要由增生的肌纖維母細(xì)胞、纖維母細(xì)胞、膠原纖維和炎性細(xì)胞組成。纖維母細(xì)胞/肌纖維母細(xì)胞大部分呈梭形或短梭形，胞質(zhì)嗜酸性，核卵圓形，居中，可見核仁，輕度異型性，核分裂象少。Coffin等[6]提出3種組織學(xué)類型：(1)黏液樣/血管型。以黏液、血管、炎癥細(xì)胞為主，可類似結(jié)節(jié)性筋膜炎和橫紋肌肉瘤。(2)梭形細(xì)胞密集型。以梭形細(xì)胞為主，間雜炎細(xì)胞，類似纖維組織細(xì)胞瘤。(3)纖維型。以膠原纖維為主類似瘢痕或硬化性纖維瘤少部分出現(xiàn)點(diǎn)狀或大片狀的鈣化和化生骨。本組病例中以梭形細(xì)胞密集型多見，為12例，黏液血管型2例，纖維型1例。IMT在病理形態(tài)上應(yīng)與一些良、惡性的梭形細(xì)胞腫瘤病變進(jìn)行鑒別，常見的鑒別診斷如下：

3.1.1 結(jié)節(jié)性筋膜炎 多發(fā)生于皮下或淺筋膜的結(jié)節(jié)狀肌纖維母細(xì)胞性增生，細(xì)胞為梭形，呈不規(guī)則的短束狀或交織狀排列，間質(zhì)疏松，黏液樣，可見外滲的紅細(xì)胞和散在的淋巴細(xì)胞，部分病例可見微囊性腔隙，通常不見漿細(xì)胞。ALK陰性。

3.1.2 炎癥性惡性纖維組織細(xì)胞瘤 多發(fā)生于成年人，腫瘤細(xì)胞呈多形性，異型性明顯，有多量的黃色瘤細(xì)胞核炎癥細(xì)胞，核分裂活躍，可見病理性核分裂象。免疫組織化學(xué)不表達(dá)肌源性標(biāo)記。

3.1.3 平滑肌肉瘤 多發(fā)生于中老年患者，絕大多數(shù)病例發(fā)生于盆腔腹膜后或腹腔，腫瘤細(xì)胞主要由平行束狀或交織束狀排列的嗜伊紅色梭形細(xì)胞組成。核兩端平鈍或呈雪茄樣，部分瘤細(xì)胞核的一端見空泡，常形成凹陷性壓跡。病理性核分裂像多見，一般無炎性細(xì)胞彌漫浸潤(rùn)。70%～80%病例表達(dá)結(jié)蛋白。

3.1.4 纖維瘤病 多發(fā)生于新生兒和嬰幼兒，有明顯的區(qū)帶現(xiàn)象，由淡染的周邊區(qū)和深染的中心區(qū)組成，瘤細(xì)胞為結(jié)節(jié)狀或短束狀排列的胖梭形纖維母細(xì)胞組成，其間有數(shù)量不等的膠原纖維。少見炎細(xì)胞浸潤(rùn)。

3.1.5 胃腸道、網(wǎng)膜及腹膜后間質(zhì)瘤 好發(fā)于40～70歲，較少發(fā)生于兒童和青少年。腫瘤細(xì)胞呈梭形或短梭形，多呈交織的短條束狀或漩渦狀排列，部分病例核端可見空泡或呈兩端平鈍的雪茄樣。一般無炎細(xì)胞彌漫浸潤(rùn)。CD117和CD34陽性。

3.2 治療與預(yù)后 目前治療IMT的方法有根治性切除、激素治療、放療和化療。大部分病例預(yù)后較好，部分IMT有復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，少數(shù)還可發(fā)生惡變。肺外IMT復(fù)發(fā)率約為20%～25%，轉(zhuǎn)移率小于5%[7]。最常見轉(zhuǎn)移部位是肺和腦，其次是肝和骨。轉(zhuǎn)移最常發(fā)生于診斷后1年內(nèi)，偶有發(fā)生于手術(shù)切除后9年的報(bào)道，術(shù)后長(zhǎng)期隨訪很重要[8]。有文獻(xiàn)報(bào)道對(duì)于IMT放化療效果不明確，但對(duì)于侵襲性強(qiáng)的IMT推薦輔助放化療[9]。目前，酪氨酸酶抑制劑(erizotinib)用于ALK陽性的IMT患者有個(gè)別報(bào)道，并取得了一定的效果。ALK成為潛在的分子治療靶點(diǎn)，受體酪氨酸激酶抑制劑靶向治療對(duì)多次復(fù)發(fā)或因發(fā)生部位無法完全手術(shù)切除的患者提供了新的選擇[10]。Ong等[11]提出Ki-67和ALK陽性表達(dá)、腫瘤切緣陽性及腫瘤大小與預(yù)后和局部復(fù)發(fā)關(guān)系密切，尤其是Ki-67和ALK陽性同時(shí)存在時(shí)，術(shù)后應(yīng)給予化療或局部放療。鑒于IMT有復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移甚至惡變的可能，有必要進(jìn)行長(zhǎng)期追蹤隨訪。

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10.3969/j.issn.1672-9455.2015.02.036

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