陳永良，劉清晨，付麗敏，呂永明，徐 叢△

（1.承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，河北承德 067000；2.寬城縣醫(yī)院）

臨床醫(yī)學

關(guān)節(jié)鏡治療踝關(guān)節(jié)繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎中短期療效分析

陳永良1，劉清晨2，付麗敏1，呂永明1，徐 叢1△

（1.承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，河北承德 067000；2.寬城縣醫(yī)院）

目的：探討應(yīng)用踝關(guān)節(jié)鏡治療踝關(guān)節(jié)繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎的療效。方法：9例踝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者行踝關(guān)節(jié)鏡檢查和關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療。結(jié)果：所有患者均獲得隨訪，術(shù)后平均隨訪18個月。根據(jù)美國足踝骨科協(xié)會（AOFAS）的評分標準，優(yōu)4例、良4例、可1例，優(yōu)良率為88.89%，所有患者均未出現(xiàn)術(shù)后感染及神經(jīng)血管損傷等并發(fā)癥。結(jié)論：踝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)可明顯改善踝關(guān)節(jié)繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎的疼痛癥狀，對踝關(guān)節(jié)炎的診治有重要意義，值得臨床推廣。

踝關(guān)節(jié)；關(guān)節(jié)鏡；繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎；手術(shù)

踝關(guān)節(jié)鏡在臨床應(yīng)用較少，手術(shù)操作受到一定限制，比膝、肩關(guān)節(jié)鏡更加困難，但許多踝關(guān)節(jié)病變可以通過踝關(guān)節(jié)鏡技術(shù)得到解決。本研究自2009年5月-2012年10月行踝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)9例，取得了滿意效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組9例踝關(guān)節(jié)繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎患者，男4例、女5例，年齡19-59歲，平均年齡43歲；左踝5例、右踝4例，均為單側(cè)；病程5個月-7年，平均4年；隨訪時間12個月-36個月，平均26個月。9名患者原發(fā)疾?。乎钻P(guān)節(jié)軟組織撞擊3例、軟骨剝脫1例、骨質(zhì)增生（骨贅）4例、炎癥1例；X線片顯示關(guān)節(jié)邊緣有輕度反應(yīng)性增生性變化7例，有嚴重反應(yīng)性增生性變化2例。9例患者均有不同程度的關(guān)節(jié)腫脹、疼痛和活動受限。

1.2 治療方法 行硬膜外麻醉。術(shù)前標記內(nèi)外踝、脛骨和距骨，確定關(guān)節(jié)間隙，并標記脛前肌腱、拇長伸肌腱、趾長伸肌腱和足背動脈。患者取平臥位，術(shù)中配合徒手牽引。手術(shù)采用踝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)和前外側(cè)入路，部分病人增加后外側(cè)入路。先于前外側(cè)入路處插進9號針，于脛距關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入生理鹽水30ml左右，自針尾取下注射器見有液體自然流出后，先用尖刀片于注射孔處作一小切口，再用血管鉗撐開周圍軟組織至關(guān)節(jié)囊外，將關(guān)節(jié)鏡套管和銳性穿戳器對準踝關(guān)節(jié)前側(cè)腔室進行穿戳，至前關(guān)節(jié)囊后改用鈍性穿戳器穿戳，有脫空感及液體自穿戳器套管內(nèi)流出即停止。用同樣方法作踝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)入路及后外側(cè)入路開口。手術(shù)關(guān)節(jié)鏡采用30°鏡，鏡檢后分別用關(guān)節(jié)鏡刨削器對踝關(guān)節(jié)腔內(nèi)增生滑膜、纖維束帶、不平整關(guān)節(jié)軟骨面和剝脫軟骨進行刨削，直至關(guān)節(jié)面軟骨基本平整；有骨贅增生的，改用磨鉆將骨贅磨平。再用射頻汽化儀以1-2級低能量射頻對軟骨面進行修整、固縮、裂隙固定，殘留滑膜切除并徹底止血。術(shù)后棉墊加壓包扎24h，麻醉清醒后即開始行踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，早期間斷性主動、被動活動，不負重。1周后拆線。對于腫脹、積液反應(yīng)不嚴重者可逐漸加大活動頻率，術(shù)后3周起逐漸負重功能鍛煉。腫脹、積液消退后在關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸鈉，每次2ml，每周1次，3次為1個療程。

2 結(jié)果

3例患者術(shù)后48h出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛和輕度腫脹，1周后好轉(zhuǎn)；所有患者均未出現(xiàn)感染及神經(jīng)血管損傷等并發(fā)癥。所有患者隨訪均滿1年，平均隨訪18個月。根據(jù)美國足踝骨科協(xié)會（AOFAS）的評分標準（包括對疼痛、各方面活動范圍、步態(tài)、穩(wěn)定性以及韌帶情況的評價，共100分）：90-100分為優(yōu)、75-89分為良、50-74分為可、＜50分為差。9例患者中，優(yōu)4例、良4例、可1例，優(yōu)良率為88.89%。

3 討論

踝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎由多種原因共同作用所致，使軟骨磨損或影響軟骨細胞代謝，進而影響關(guān)節(jié)滑膜、軟骨下骨及關(guān)節(jié)周圍的肌腱、韌帶等［1-2］；關(guān)節(jié)腔內(nèi)壓力增加，滑膜充血、增生，導致踝關(guān)節(jié)疼痛并影響踝關(guān)節(jié)的活動程度。治療方法主要包括保守治療和手術(shù)治療。保守治療包括休息、物理療法、口服非甾體類藥物和局部封閉治療等。踝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的治療目標是緩解疼痛，改善關(guān)節(jié)功能，保守治療多能緩解非活動狀態(tài)的疼痛，對活動后出現(xiàn)的疼痛效果不佳，且不能處理踝關(guān)節(jié)滑膜、軟骨等病變。因此，對于踝關(guān)節(jié)繼發(fā)骨關(guān)節(jié)炎更為有效的治療是關(guān)節(jié)鏡下踝關(guān)節(jié)清理，去除病因，具有微創(chuàng)治療、能早期進行功能鍛煉等優(yōu)點［3］。骨性關(guān)節(jié)炎為慢性漸進式發(fā)展，本研究術(shù)后隨訪1-3年，以了解近期臨床效果。本研究采用踝關(guān)節(jié)鏡治療踝關(guān)節(jié)繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎患者9例，根據(jù)美國足踝骨科協(xié)會（AOFAS）的評分標準，術(shù)后療效的優(yōu)良率為88.89%（8/9）。

踝關(guān)節(jié)間隙狹小，神經(jīng)、血管密集，肌腱和韌帶結(jié)構(gòu)復雜，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)操作空間狹小，手術(shù)難度較大，若操作者技術(shù)不嫻熟，極易損傷周圍組織，甚至對手術(shù)器械造成損毀。因此，應(yīng)做好充分的術(shù)前準備，標記好血管、肌腱的走形，盡量避免術(shù)中造成損傷。由于單一手術(shù)入路很難清晰顯露距骨關(guān)節(jié)面，為此，手術(shù)入路均為前外側(cè)、前內(nèi)側(cè)和后外側(cè)，主要目的是既能方便清晰的進行手術(shù)操作，還可以避免損傷周圍組織，以降低手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生幾率［4］。

骨關(guān)節(jié)炎主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)軟骨變性、糜爛及骨贅形成，病理生理變化主要為滑膜增生、軟骨變性、血管浸潤，軟骨下骨硬化，骨質(zhì)增生；軟骨碎屑脫落，關(guān)節(jié)內(nèi)炎性因子釋放增多，引起慢性非特異性炎癥，滑膜增厚、充血水腫、血管增生。針對上述病變特點，踝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)應(yīng)首先清理關(guān)節(jié)內(nèi)能造成撞擊和卡壓的軟組織，常規(guī)先用刨刀清理關(guān)節(jié)內(nèi)增生的滑膜和清理游離體［5］。目前，對于踝關(guān)節(jié)軟骨病變，影像學檢查的漏診率高達40%-50%［6］。因此，術(shù)中應(yīng)仔細探查，刨削修整破壞的關(guān)節(jié)軟骨面，磨削關(guān)節(jié)周圍骨贅，然后再用射頻處理軟骨面，使其光滑、平整，同時還可運用微骨折技術(shù)使軟骨下骨血管再生，促進纖維軟骨或透明軟骨再生，修復軟骨面的損傷［7］。

總之，運用踝關(guān)節(jié)鏡技術(shù)能全面系統(tǒng)的探查踝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，不僅可以處理滑膜、關(guān)節(jié)軟骨損傷等，還可在術(shù)中進行韌帶動態(tài)應(yīng)力試驗，檢查并處理軟組織損傷。關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)，切口小，損傷小，可減輕患者痛苦，并能進行早期功能鍛煉，且并發(fā)癥少、恢復快。踝關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)可明顯改善骨關(guān)節(jié)炎癥狀及關(guān)節(jié)功能，配合良好的牽引技術(shù)，可取得良好的臨床效果，值得臨床推廣。

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SHORT AND MID-TERM EFFECTS OF TREATING SECONDARY OSTEOARTHRITIS OF ANKLE JOINT WITH ARTHROSCOPY

CHEN Yong-liang， LIU Qing-chen， FU Li-min， et al

(Department of Joint Surgery, the Affiliated Hospital of Chengde Medical College, Hebei Chengde 067000, China)

Objective：To investigate the curative effects of treating secondary osteoarthritis of ankle joint with arthroscopy. Methods：9 cases secondary osteoarthritis of ankle joint patients were treated with arthroscopic examination and operation. Results：All the patients were followed up for average 18 months. According to American AOFAS standard，the excellent and good rate was 88.89% （8/9）. Conclusions：Arthroscopic operation can improve the pain symptoms of secondary osteoarthritis of ankle joint obviously， and plays important role in its' diagnosis and treatment. So it is worthy of clinical promotion.

Ankle joint； Arthroscopy； Secondary osteoarthritis； Operation

R684.3

A

1004-6879（2015）01-0015-02

2014-05-30）