陳 娟（廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院沙頭分院婦產(chǎn)科，廣東佛山 528208）

剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁切口脂肪液化13例治療體會(huì)及預(yù)防措施

陳 娟
（廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院沙頭分院婦產(chǎn)科，廣東佛山 528208）

目的：探討剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁切口脂肪液化的臨床特點(diǎn)、使用幼砂糖治療的效果及預(yù)防措施。方法：回顧性分析13例剖宮產(chǎn)術(shù)后切口脂肪液化患者的臨床特點(diǎn)、癥狀和體征、處理方法、愈合情況等臨床資料，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)并提出預(yù)防措施。結(jié)果：13例脂肪液化患者中，只有1例切口少量滲液、無(wú)裂開，予擠壓切口換藥處理愈合。其余12例均裂開成一空洞或全層裂開見筋膜層，經(jīng)幼砂糖換藥治療后，切口均于3-10天全部愈合。結(jié)論：使用幼砂糖治療腹壁切口脂肪液化，操作簡(jiǎn)單，費(fèi)用低廉，效果好，值得推廣；提高手術(shù)操作技巧、重視圍手術(shù)期處理是預(yù)防的關(guān)鍵。

剖宮產(chǎn)；切口脂肪液化；幼砂糖；治療體會(huì)；預(yù)防措施

隨著人們生活水平的提高，孕婦肥胖、妊娠期糖尿病、巨大胎兒等發(fā)病率增加，剖宮產(chǎn)率也隨之攀升。剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁切口愈合不良，特別是脂肪液化臨床上時(shí)有發(fā)生。以前的處理方法主要為清創(chuàng)引流、換藥、第二次手術(shù)縫合，不僅增加產(chǎn)婦痛苦，延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加治療費(fèi)用，還容易引起醫(yī)療糾紛，且不能保證腹壁切口100%愈合。目前，剖宮產(chǎn)術(shù)后切口脂肪液化已成為婦產(chǎn)科醫(yī)生面臨的一道難題。2009年1月至2013年12月，本院采用幼砂糖治療剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁切口脂肪液化13例，取得了滿意效果，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年1月至2013年12月在我院分娩產(chǎn)婦3078例，剖宮產(chǎn)1132例，剖宮產(chǎn)率36.78%。剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁切口脂肪液化13例，發(fā)生率1.15%。13例患者年齡19-41歲，平均年齡29歲；孕產(chǎn)次1-5次；初產(chǎn)婦6例，經(jīng)產(chǎn)婦7例；縱切口10例，橫切口3例；疤痕切口，二次剖宮產(chǎn)術(shù)、原手術(shù)疤痕為縱切口且腹部脂肪肥厚5例；陰道試產(chǎn)后急診剖宮產(chǎn)術(shù)6例；術(shù)前、術(shù)后貧血6例，低蛋白血癥2例；腹部脂肪肥厚（厚度5-8cm）6例，脂肪過(guò)薄（厚度1-2cm）4例；情緒低落4例；胎膜早破4例，羊水Ⅲ度污染3例；合并上呼吸道感染2例，合并真菌性陰道炎1例。

1.2 臨床表現(xiàn) 多表現(xiàn)為發(fā)熱，切口滲液、裂開。術(shù)后當(dāng)天或術(shù)后第1-8天發(fā)熱，體溫38.0℃-40.2℃不等，多在切口敞開引流后體溫逐漸恢復(fù)正常；也可表現(xiàn)為體溫正常。多在術(shù)后3-4天出現(xiàn)腹部切口滲液，淡黃色或淡紅色，可見黃色油珠，量可多可少。腹部切口表面無(wú)紅腫，無(wú)明顯疼痛。也可表現(xiàn)為外觀愈合好，但切口皮膚質(zhì)地偏硬，拆線后切口自行裂開。探查見皮膚深面的脂肪層壞死，形成空洞。切口滲出液細(xì)菌培養(yǎng)陰性。

1.3 處理方法 少量滲液可以每次換藥時(shí)予擠壓切口，輔助紅外線等治療。同時(shí)治療合并癥，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。大量滲液時(shí)及早敞開引流，刮匙搔刮切口，盡量清除切口內(nèi)的壞死組織，并根據(jù)切口滲液情況酌情換藥。一般清創(chuàng)換藥1-2次，切口內(nèi)生長(zhǎng)出新鮮肉芽組織時(shí)予幼砂糖倒入切口內(nèi)，填滿切口，紗布覆蓋切口；間隔2-3天換藥，每次只要予碘伏消毒切口皮膚后向切口內(nèi)倒入幼砂糖填滿切口，紗布覆蓋切口即可?；颊呖稍陂T診換藥，不需住院。

2 結(jié)果

13例切口脂肪液化患者中，只有1例切口少量滲液、無(wú)裂開，予擠壓切口換藥處理愈合。其余12例均裂開成一空洞或全層裂開見筋膜層，經(jīng)幼砂糖換藥治療后，切口均于3-10天全部愈合。

3 討論

3.1 切口脂肪液化的診斷 目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，一般認(rèn)為具有以下表現(xiàn)者應(yīng)診斷為切口脂肪液化［1］。⑴多發(fā)生在術(shù)后5-7d，大部分病人除訴切口有較多滲液外，無(wú)其它自覺癥狀；部分病人于常規(guī)檢查切口時(shí)發(fā)現(xiàn)敷料上有黃色滲液，按壓切口皮下有較多滲液。⑵切口愈合不良，皮下組織游離，滲液中可見飄浮的脂肪滴。⑶切口無(wú)紅腫及壓痛，切口邊緣及皮下組織無(wú)壞死征象。⑷滲出液涂片鏡檢可見大量脂肪滴，連續(xù)3次培養(yǎng)無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)。本組13例切口脂肪液化患者均表現(xiàn)為切口滲液、裂開，可見黃色油珠；腹部切口表面無(wú)紅腫，無(wú)明顯疼痛；也有表現(xiàn)為外觀愈合好，但切口皮膚質(zhì)地偏硬，拆線后切口自行裂開。探查見皮膚層下的脂肪層壞死，形成空洞；切口滲出液細(xì)菌培養(yǎng)陰性?；颊咝g(shù)后當(dāng)天或術(shù)后第1-8天發(fā)熱，體溫38.0℃-40.2℃不等，多在切口敞開引流后體溫漸恢復(fù)正常。因此，考慮發(fā)熱為脂肪液化后積液聚集于切口導(dǎo)致的一種應(yīng)激反應(yīng)。

3.2 切口脂肪液化的原因 腹部縱切口、陰道試產(chǎn)后急診剖宮產(chǎn)、貧血、疤痕切口、腹部脂肪肥厚或過(guò)薄、胎膜早破、情緒低落、羊水污染、合并陰道炎、合并上呼吸道感染、合并低蛋白血癥為腹壁切口脂肪液化的高危因素。通過(guò)回顧分析發(fā)現(xiàn)，有以上因素的患者容易導(dǎo)致切口脂肪液化。但在處理脂肪液化裂開的傷口時(shí)也發(fā)現(xiàn)，手術(shù)縫合技巧是其中的關(guān)鍵。腹部手術(shù)切口一般不能一次劃到相應(yīng)解剖部位，多次切割使脂肪組織受損嚴(yán)重；皮下組織出血時(shí)，止血鉗反復(fù)鉗夾，脂肪組織捻搓嚴(yán)重而致缺血壞死；縫合皮下組織和皮膚時(shí)，針距過(guò)小、線結(jié)打得過(guò)緊，都可造成局部血運(yùn)不佳而影響愈合；縫合皮膚時(shí)，切口內(nèi)留有脂肪球或消毒皮膚時(shí)消毒液浸及脂肪組織，可使脂肪組織變性、壞死；已有下腹部手術(shù)史者，二次手術(shù)時(shí)仍取原切口，局部脂肪組織易發(fā)生愈合不佳［2］。本組發(fā)現(xiàn)，裂開的傷口脂肪層上下厚薄不均，其內(nèi)見少量瘀血塊。原因可能是，術(shù)中未注意保護(hù)切口脂肪組織，粗暴操作，過(guò)度牽拉，擠壓鉗夾，縫線過(guò)緊、過(guò)密等損傷脂肪組織，使其發(fā)生缺血壞死和氧化分解，引起無(wú)菌性炎癥反應(yīng)；切口縫合留有死腔，止血不徹底，導(dǎo)致滲血、血腫，組織對(duì)和不齊，均可造成脂肪組織液化壞死，影響切口愈合。

3.3 治療細(xì)節(jié)

3.3.1 及早徹底的清創(chuàng)處理：發(fā)現(xiàn)切口脂肪液化并形成空洞時(shí)，要大膽敞開切口，暴露空洞，盡量清除切口內(nèi)的壞死組織、血塊、線頭等。予雙氧水及生理鹽水反復(fù)清洗，填塞紗條引流。一般清創(chuàng)換藥1-2次，切口內(nèi)生長(zhǎng)出新鮮肉芽組織時(shí)予幼砂糖倒入切口內(nèi)，填滿切口，紗布覆蓋切口即可。

3.3.2 重視患者精神心理狀態(tài)：做好患者心理疏導(dǎo)對(duì)于切口愈合非常重要，當(dāng)發(fā)生切口脂肪液化愈合不良時(shí)，患者多出現(xiàn)緊張、焦慮的情緒。醫(yī)護(hù)人員首先要與患者及家屬充分溝通，主動(dòng)熱情地向患者及家屬說(shuō)明切口脂肪液化的原因、處理方法，及時(shí)向患者反饋傷口良好生長(zhǎng)的信息，強(qiáng)調(diào)只要放松心情、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、定期換藥，切口脂肪液化是可以治愈的，以減輕患者的思想負(fù)擔(dān)和不良情緒，增強(qiáng)他們治療的信心。同時(shí)，要得到患者及家屬的理解，使患者安心接受治療，保持心情舒暢，從而有助于提高機(jī)體免疫力，加快傷口愈合。

3.4 幼砂糖的特點(diǎn)及促進(jìn)手術(shù)切口愈合的可能機(jī)制

幼砂糖為市售保質(zhì)期內(nèi)包裝完好的結(jié)晶、潔白、均勻的食用白砂糖，標(biāo)準(zhǔn)名稱是“精制白砂糖”，是白砂糖中品質(zhì)最好的一種。幼砂糖促進(jìn)手術(shù)切口愈合的可能機(jī)制是：

3.4.1 止血作用：手術(shù)切口經(jīng)過(guò)清創(chuàng)處理后無(wú)壞死組織、創(chuàng)面肉芽組織新鮮，此時(shí)在手術(shù)切口內(nèi)組織創(chuàng)面填撒足夠的白砂糖，白砂糖細(xì)小的晶體顆粒及稍后形成的高滲溶膠體對(duì)手術(shù)切口毛細(xì)血管出血有加壓止血的效果。3.4.2 脫水、引流、收斂切口：利用白砂糖微弱的吸濕性吸收周圍水分，形成高滲溶膠體有利于減輕手術(shù)切口局部水腫而收斂切口，過(guò)多的高滲溶膠體液溢出切口，還有引流作用。因白砂糖脫水作用柔和，不會(huì)導(dǎo)致手術(shù)切口局部脫水嚴(yán)重。

3.4.3 抑菌作用，預(yù)防感染：白砂糖形成高滲環(huán)境，可抑制細(xì)菌繁殖，從而減少和預(yù)防傷口感染。精致密封白砂糖經(jīng)菌群培養(yǎng)無(wú)菌落生長(zhǎng)，因此使用時(shí)無(wú)需消毒［3］。

3.4.4 營(yíng)養(yǎng)作用：葡萄糖是人體能量的主要來(lái)源，并可通過(guò)多種生化反應(yīng)成為機(jī)體的重要成分。葡萄糖可與蛋白質(zhì)結(jié)合形成糖蛋白，與脂類結(jié)合形成糖脂，還是核糖、黏多糖的重要成分，故是肉芽新生、細(xì)胞生長(zhǎng)的重要營(yíng)養(yǎng)來(lái)源［4］。因此，白砂糖有利于手術(shù)切口脂肪組織的修復(fù)。

3.5 預(yù)防措施

3.5.1 嚴(yán)格無(wú)菌操作，提高手術(shù)操作技巧：手術(shù)前和手術(shù)過(guò)程中嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作原則，術(shù)者在操作中應(yīng)輕柔地處理組織，避免組織挫傷。皮下脂肪層應(yīng)用鈍性分離法，以減少血管損傷，減少出血量。本組的體會(huì)是，為減少脂肪損傷，在手術(shù)切開皮膚后，于切口中間切開脂肪層及筋膜層3-4cm，止血鉗撐開筋膜層后，把脂肪層和筋膜層一起撕開。手術(shù)結(jié)束準(zhǔn)備縫合腹壁檢查肌層是否有出血時(shí)，可用兩把組織鉗鉗夾上下筋膜層中點(diǎn)，向兩邊拉開暴露肌層，避免直接用手捏拿脂肪組織。這樣，組織鉗的著力點(diǎn)在筋膜，可以更好的避免損傷脂肪?？p合皮下脂肪前，用生理鹽水或甲硝唑液反復(fù)沖洗切口，特別是有羊水胎糞污染時(shí)。適當(dāng)去掉已游離的脂肪，因?yàn)榇祟愔疽壮霈F(xiàn)供血不足，容易壞死液化，尤其是肥胖者更應(yīng)去掉多余的游離脂肪?？p合皮下脂肪和皮膚時(shí)采用間斷全層縫合，縫合應(yīng)徹底，不能留有空洞，在縫合時(shí)可適量帶點(diǎn)筋膜組織。切口徹底止血，整齊對(duì)和，縫線松緊適合，針距合理。肥胖者可采取下腹部弧形橫切口，此處皮下脂肪相對(duì)較薄，由于重力作用，切口上下緣易靠攏，皮膚脂肪層張力減小，傷口容易對(duì)和愈合。

3.5.2 重視圍手術(shù)期的處理：在手術(shù)前后及時(shí)處理容易導(dǎo)致脂肪液化的可能因素，這是防止脂肪液化的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。如糾正營(yíng)養(yǎng)不良、低蛋白血癥、貧血、控制血糖在正常范圍內(nèi)；嚴(yán)密觀察產(chǎn)程進(jìn)展，掌握手術(shù)時(shí)機(jī)，避免急診剖宮產(chǎn)術(shù)；治療上呼吸道感染，避免劇烈咳嗽；治療陰道炎癥，避免細(xì)菌上行性感染，預(yù)防性使用抗生素等。

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