王燕秋綜述；韓斌如審校

（1．首都醫(yī)科大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，北京 100069；2.首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院，北京 100053）

【文獻(xiàn)研究】

衰弱表型定義對(duì)老年人不良結(jié)局預(yù)警的研究進(jìn)展

王燕秋1綜述；韓斌如2審校

（1．首都醫(yī)科大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，北京 100069；2.首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院，北京 100053）

衰弱；衰弱表型定義；不良結(jié)局；預(yù)警

衰弱（frailty）于20世紀(jì)80年代提出，在衰老、長(zhǎng)壽等老年醫(yī)學(xué)研究中得到持續(xù)關(guān)注，其被認(rèn)為是一種臨床癥狀，表現(xiàn)為耐受的下降以及抵御應(yīng)激能力的減弱。人體是一個(gè)復(fù)雜的生理系統(tǒng)，擁有能夠承受和適應(yīng)外界環(huán)境應(yīng)激（衰老、疾病和外傷等）的能力，而在異質(zhì)性較高的老年人中，這種能力面臨著被擾亂的危險(xiǎn)。隨著衰弱在老年研究中的進(jìn)展，發(fā)現(xiàn)其對(duì)篩選出需要醫(yī)療幫助的老年人具有提示作用。衰弱評(píng)估模型種類繁多，其中較常用的2種：基于美國(guó)心血管病研究，F(xiàn)ried等[1]提出的衰弱表型定義（frailty phenotype,FP,本文衰弱表型定義及其定義的衰弱暫以FP表示）;基于加拿大健康和衰老研究，Rockwood[2]和Mitnitski等[3]提出的以健康缺失累積思想為基礎(chǔ)的衰弱指數(shù)（frailty index，F(xiàn)I），以及基于這2種定義模型衍生出的其他定義模型。筆者就FP對(duì)患者不良結(jié)局的預(yù)警研究進(jìn)展作一綜述。

1 衰弱定義和相關(guān)概念

1.1 衰弱定義 衰弱定義共識(shí)暫時(shí)未達(dá)成。由來(lái)自歐洲和美國(guó)的專家代表組成的共識(shí)討論團(tuán)體參加召開(kāi)的一次衰弱共識(shí)的會(huì)議上，推薦“衰弱是具有多種原因的一種臨床癥狀，以力量和耐力下降、生理功能下降為特點(diǎn)，個(gè)體對(duì)依賴和死亡的易感性增加”，并推薦對(duì)所有大于70歲的老年人進(jìn)行衰弱篩選[4]。

Fried等[1]利用CHS數(shù)據(jù)形成了由個(gè)體能量和耐受構(gòu)成的衰弱循環(huán)假設(shè)，當(dāng)應(yīng)激出現(xiàn)時(shí)，機(jī)體內(nèi)環(huán)境平衡能力下降，導(dǎo)致機(jī)體對(duì)外界刺激的易感性增強(qiáng)，并由此建立了FP。滿足以下5項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)中的任3項(xiàng)及以上（也有研究選擇4項(xiàng)及以上[5]）為衰弱：非預(yù)期體質(zhì)量下降、自述疲乏、肌力弱、行走速度慢、軀體活動(dòng)量低。把滿足其中1～2條的定義為衰弱前期狀態(tài)，都不滿足的則定義為健康狀態(tài)。為了驗(yàn)證這項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的預(yù)測(cè)效度，她們利用CHS中的雙中心數(shù)據(jù)進(jìn)行了分析，分別追蹤4年和7年中每年的意外疾病、住院、跌倒、功能障礙和死亡發(fā)生情況，結(jié)果顯示：衰弱表型對(duì)患者不良結(jié)局有較好的預(yù)測(cè)。FP相關(guān)研究中各項(xiàng)的評(píng)估工具常選用CHS的評(píng)估方法，但也可隨研究人群等的不同作出調(diào)整，如歐洲的SHARE研究[6]。FP以其數(shù)據(jù)量化可在短時(shí)間內(nèi)即可進(jìn)行的優(yōu)勢(shì)，在衰弱研究中占據(jù)了較大部分。

1.2 FP流病學(xué)特點(diǎn) 衰弱與殘疾、共病之間存在重疊關(guān)系，但三者之間并不能相互代替使用；女性較男性易發(fā)生衰弱，但男性易于受衰弱影響；隨著衰弱發(fā)生率增加，死亡率明顯升高[1]，利用FP進(jìn)行的各國(guó)研究中均證實(shí)了這點(diǎn)，如巴西[7]、歐洲[6]、美國(guó)[1]等；2013年的系統(tǒng)綜述中，F(xiàn)P衰弱的合并現(xiàn)患率是14%[8]；衰弱是動(dòng)態(tài)變化的，衰弱與衰弱前期可以相互轉(zhuǎn)換，所以衰弱前期狀態(tài)也不容忽視：Collerton等在紐卡萊553例85歲以上老年人中，衰弱前期患者現(xiàn)患率占60.3%[9]，F(xiàn)ried等的研究中，校正協(xié)變量后，3～4年后衰弱前期老年人變?yōu)樗ト跏墙】禒顟B(tài)老年人的2.6倍[1]。

1.3 患者結(jié)局 結(jié)局測(cè)量逐步用來(lái)評(píng)價(jià)與測(cè)量組織效益和服務(wù)質(zhì)量，患者結(jié)局所指的是患者可變的狀態(tài)、行為或感知，在不同學(xué)科有不同的內(nèi)涵。醫(yī)療結(jié)局研究（medical outcome study,MOS）是醫(yī)生實(shí)踐活動(dòng)中的一項(xiàng)重要研究，利用包括結(jié)構(gòu)、過(guò)程、結(jié)局3個(gè)元素的概念框架來(lái)評(píng)價(jià)醫(yī)療服務(wù)的效益[10]，MOS中的結(jié)局測(cè)量指標(biāo)的廣義定義包括下列范疇：臨床終點(diǎn)、功能狀態(tài)、綜合健康狀況、對(duì)醫(yī)療服務(wù)的滿意度。而護(hù)理結(jié)局（nursing outcome）測(cè)量逐漸在患者結(jié)局中提出與記錄，護(hù)理結(jié)局是護(hù)理敏感性患者結(jié)局的簡(jiǎn)稱,是指可以測(cè)得連續(xù)變化的、應(yīng)答于護(hù)理措施的個(gè)人、家庭、或社區(qū)的狀態(tài)、行為或感知，現(xiàn)已擴(kuò)大到7個(gè)領(lǐng)域、29個(gè)類別和330項(xiàng)結(jié)局[11]。護(hù)理專業(yè)化語(yǔ)言的形成，為護(hù)理措施的評(píng)價(jià)提供了便利條件。衰弱研究中的結(jié)局變量常采用的是 “患者不良結(jié)局”，包含了醫(yī)療及護(hù)理中的患者不良結(jié)局。

2 FP與患者不良結(jié)局

衰弱導(dǎo)致老年人機(jī)體系統(tǒng)功能下降，增加了對(duì)不良結(jié)局的易感性，使老年人成為社區(qū)資源、醫(yī)院和護(hù)理機(jī)構(gòu)的高頻使用者。研究者在評(píng)估衰弱在臨床研究中的作用時(shí)，發(fā)現(xiàn)其對(duì)患者不良結(jié)局有著較好的預(yù)測(cè)效果，其中，死亡、功能不全和入住醫(yī)療機(jī)構(gòu)等是最常見(jiàn)的測(cè)量結(jié)局，其他較常用還有入院、抑郁、跌倒、生活質(zhì)量、手術(shù)耐受等。

2.1 FP與死亡 死亡的發(fā)生或者死亡率數(shù)據(jù)主要是通過(guò)定期隨訪或者通過(guò)統(tǒng)計(jì)部門獲取，是患者健康結(jié)局中最常見(jiàn)的結(jié)局變量。Fried等[1]的研究中，通過(guò)3年死亡率與7年死亡率數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，衰弱組分別是非衰弱組的6倍與3倍，在校正協(xié)變量后發(fā)現(xiàn)，衰弱仍是死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。在Le Maguet等[12]在ICU開(kāi)展的衰弱研究中，發(fā)現(xiàn)FP與ICU的死亡之間相關(guān)。Ness等的研究中，在校正慢性病狀況后，衰弱患者死亡率是非衰弱組的2.6倍[13]。衰弱和呼吸功能不全之間相互影響，在兩者同時(shí)出現(xiàn)時(shí)，患者的死亡率明顯增加[14]。死亡是患者結(jié)局中較為重要的結(jié)局變量，衰弱與死亡的關(guān)系可用來(lái)提示醫(yī)護(hù)人員及家屬及時(shí)關(guān)注衰弱人群，以延長(zhǎng)患者壽命，同時(shí)又可考慮應(yīng)用到臨床壽命預(yù)期中。

2.2 FP與功能不全 功能不全（disability，或有研究翻譯為殘疾）被定義為：日常生活活動(dòng)有困難或者需要依賴，包括角色職能，自我照顧和家務(wù)的項(xiàng)目，以及其他對(duì)個(gè)人生活質(zhì)量較為重要的活動(dòng)[15]，是老年人中較為常見(jiàn)及重要的一項(xiàng)不良結(jié)局。Fried等的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，隨著衰弱發(fā)生，功能不全表現(xiàn)出進(jìn)步式增長(zhǎng)[1]。Ensrud等[16]對(duì)骨質(zhì)疏松骨折人群的研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)P和SOF指數(shù)均能對(duì)功能不全進(jìn)行較好的預(yù)測(cè)。Boyd等證實(shí)FP在校正協(xié)變量后，能夠預(yù)測(cè)ADL的下降[17]。Gobbens等在利用FP和Tilburg衰弱指標(biāo)衡量衰弱與殘疾間關(guān)系時(shí)，發(fā)現(xiàn)在控制掉先前功能不全后，F(xiàn)P的5項(xiàng)內(nèi)容聯(lián)合能夠?qū)δ懿蝗M(jìn)行預(yù)測(cè)[18]。功能不全會(huì)增加老年人的生活依賴性，如若在早期進(jìn)行干預(yù)，可減少或延緩老年人失能情況的發(fā)生，提高生活質(zhì)量。

2.3 FP與入院率 研究者經(jīng)常把患者列入調(diào)查后的第1次入院作為研究結(jié)局來(lái)衡量衰弱的預(yù)警作用，因?yàn)槔夏耆颂貏e是之前有過(guò)住院經(jīng)歷的老年患者，在已有的疾病基礎(chǔ)上，以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的特殊性也可引起老年人的應(yīng)激，老年人的住院率以及再次入院率均較高。Fried等的研究中，衰弱人群7年的入院率為96%[1]。Avila-Funes等在研究衰弱時(shí)得出數(shù)據(jù)，30.2%的衰弱老年人在4年隨訪中有至少1次的入院，在校正協(xié)變量后，衰弱與入院之間存在相關(guān)關(guān)系[19]。衰弱與入院之間的關(guān)系，從另一方面說(shuō)明了衰弱可對(duì)老年人的健康變化進(jìn)行早期預(yù)警。

2.4 FP與抑郁 抑郁是老年人群特別是獨(dú)居人群中較為常見(jiàn)的負(fù)面情緒，它可以直接影響老年患者治療的依從性和軀體疾病的治療效果。Feng等[20]利用衰弱FP在1827例新加坡的55歲以上的華人（新加坡長(zhǎng)壽衰老研究-Ⅰ）進(jìn)行4年的前瞻性研究中發(fā)現(xiàn)，衰弱可以在老年人中預(yù)測(cè)抑郁的發(fā)生（Geriatric Depression Scale≥5為抑郁）。 FP是從人體體能方面進(jìn)行評(píng)估，而心理狀態(tài)作為健康的一部分，F(xiàn)P沒(méi)有進(jìn)行專項(xiàng)評(píng)估，所以對(duì)抑郁心理狀態(tài)改變的預(yù)警，減少了研究者們對(duì)FP是否能夠?qū)颊哌M(jìn)行全面評(píng)估的質(zhì)疑。

2.5 FP與跌倒 1987年，Kellogg國(guó)際老年跌倒預(yù)防工作組將跌倒定義為：無(wú)意圖的摔倒在地上或一些更低的平面上,但不包括暴力、意識(shí)喪失、偏癱或是癲疒間發(fā)作所致[21]。按照國(guó)際疾病分類(ICD-10，W00-W19)，跌倒包括：從一個(gè)平面至另一個(gè)平面的跌落;同一平面的跌倒。在Fried的衰弱表型建立時(shí)，肌少癥即為衰弱循環(huán)理論中的一個(gè)焦點(diǎn)，被定義為隨著年齡的增長(zhǎng)，肌肉損失，肌張力和肌力下降，并在50歲以后急劇發(fā)生[22]。隨著肌少癥發(fā)生，身體平衡力下降，協(xié)同其他因素導(dǎo)致衰弱老年人跌倒的發(fā)生。在Fried等[1]的研究中，衰弱人群7年跌倒發(fā)生率為47%。Mcadams-Demarco等在透析的患者中發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)P定義的衰弱是在透析時(shí)跌倒發(fā)生的一個(gè)較強(qiáng)及獨(dú)立的預(yù)測(cè)因素[23]。跌倒在老年人群中危害較大，可導(dǎo)致骨折甚至是致命性的損傷，跌倒作為老年人中較為常見(jiàn)及影響較大的事件，我們可對(duì)老年人中的衰弱人群進(jìn)行篩選，采取針對(duì)性干預(yù)，如肌肉力量方面的鍛煉，進(jìn)而預(yù)防跌倒。

2.6 FP與患者術(shù)前評(píng)估 老年人術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估在手術(shù)評(píng)估中較為重要，但是老年人生理儲(chǔ)備較難測(cè)量，術(shù)前評(píng)估術(shù)后并發(fā)癥的工具大部分是基于單一器官或系統(tǒng)，且偏于主觀性，沒(méi)有能夠?qū)颊叩纳韮?chǔ)備（耐受）進(jìn)行評(píng)估的工具[24]。Makary等利用FP評(píng)估594例65歲以上的擇期手術(shù)老年人，發(fā)現(xiàn)衰弱可以獨(dú)立預(yù)測(cè)術(shù)后并發(fā)癥、住院時(shí)長(zhǎng)和出院處置，在把衰弱加入到現(xiàn)有的評(píng)估中，術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)測(cè)均提高并且差別有意義[25]。Revenig等評(píng)估80例微創(chuàng)手術(shù)的患者術(shù)后30 d并發(fā)癥與衰弱之間的關(guān)系發(fā)現(xiàn)，衰弱前期及衰弱患者較非衰弱患者更易發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥[26]。在Garonzik-Wang等利用FP評(píng)估腎移植患者時(shí)，發(fā)現(xiàn)衰弱患者移植物作用延遲是非衰弱者的1.92倍[27]。2012年，美國(guó)外科學(xué)會(huì)/美國(guó)老年協(xié)會(huì)在美國(guó)《外科醫(yī)師雜志》共同發(fā)表的《優(yōu)化老年手術(shù)患者術(shù)前評(píng)估指南》中，專家組建議把衰弱列入其中[28]。FP在圍術(shù)期中的預(yù)警作用對(duì)醫(yī)生進(jìn)行術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估具有借鑒意義，通過(guò)辨別衰弱患者，進(jìn)行相關(guān)干預(yù)或制定其他治療決策，以減少并發(fā)癥發(fā)生，減少住院時(shí)長(zhǎng)及花銷，提高床位等的使用效率，指導(dǎo)臨床決策制定，同時(shí)提示醫(yī)護(hù)人員重點(diǎn)觀察與照護(hù)此類術(shù)后患者，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。

2.7 FP與其他 FP的預(yù)警還包括：健康相關(guān)的生活質(zhì)量 （Health-related Quality of Life，HRQoL），它的評(píng)估包括生活質(zhì)量、滿意度、生理、精神、社會(huì)關(guān)系和環(huán)境等方面，研究者在臺(tái)北應(yīng)用臺(tái)灣版健康調(diào)查簡(jiǎn)表（the MOS item short from health survey,SF-36）測(cè)定臺(tái)灣獨(dú)居老人的健康相關(guān)的生活質(zhì)量研究中發(fā)現(xiàn)，衰弱與健康相關(guān)的生活質(zhì)量密切相關(guān)[29]；除了不良結(jié)局，其與慢性炎癥相關(guān)疾病之間有量效反應(yīng)[30]；與老年人糖尿病，血糖變化調(diào)節(jié)失調(diào)之間也存在相關(guān)關(guān)系[31-32]。綜上所述，F(xiàn)P的預(yù)警作用不僅能用在老年人常見(jiàn)的不良結(jié)局中，其對(duì)某些疾病的預(yù)警也有一定的指導(dǎo)意義。

3 展望

FP研究在社區(qū)獨(dú)居老人中開(kāi)展較多，住院老年人中開(kāi)展較少；主要在研究中使用，臨床應(yīng)用較少；由于相關(guān)共識(shí)未達(dá)成，衰弱“金標(biāo)準(zhǔn)”暫未產(chǎn)生（雖有部分研究以CGA作為校標(biāo)進(jìn)行了研究，但未作為金標(biāo)準(zhǔn)），其信效度數(shù)據(jù)暫未獲得；國(guó)內(nèi)衰弱研究開(kāi)展較少，特別是FP研究，筆者只發(fā)現(xiàn)在張麗的博士課題中其應(yīng)用FI與FP并證實(shí)衰弱是退伍軍人跌倒發(fā)生的危險(xiǎn)因素之一[33]，剩余幾項(xiàng)國(guó)內(nèi)衰弱研究也是利用 FI進(jìn)行[34-35]。

通過(guò)眾多大樣本衰弱研究，F(xiàn)P衰弱能夠多維度的預(yù)測(cè)衰弱老年人不良結(jié)局，評(píng)估老年人的生理儲(chǔ)備?？梢钥紤]應(yīng)用FP到輔助臨床決策制定；在護(hù)士健康宣教時(shí)提示衰弱人群關(guān)注不良結(jié)局的發(fā)生，在社區(qū)護(hù)理中應(yīng)用FP在老年人的健康管理中，對(duì)老年人進(jìn)行盡早衰弱評(píng)估及干預(yù)；有效識(shí)別臨床不良結(jié)局的危險(xiǎn)因子，提高老年人的生活質(zhì)量，延緩老年人的功能減退和慢性疾病的發(fā)生與發(fā)展，提高醫(yī)護(hù)質(zhì)量，減輕醫(yī)療護(hù)理負(fù)擔(dān)；FP評(píng)估與老年綜合評(píng)估相比，較為容易開(kāi)展，衰弱在國(guó)內(nèi)開(kāi)展較少，但其良好的預(yù)警作用及干預(yù)與量化的簡(jiǎn)單明確性值得我們借鑒研究及應(yīng)用。對(duì)衰弱老年人的干預(yù)研究也有表現(xiàn)出良好的效果[36]。隨著護(hù)理的專業(yè)化，護(hù)理語(yǔ)言的健全，護(hù)理結(jié)局將逐步應(yīng)用到護(hù)理質(zhì)量的評(píng)估中，而衰弱對(duì)護(hù)理結(jié)局具有良好的預(yù)測(cè)，提示關(guān)注患者衰弱的出現(xiàn)，延緩及阻止不良護(hù)理結(jié)局的發(fā)生，提高護(hù)理質(zhì)量。如果衰弱共識(shí)達(dá)成，其研究應(yīng)用將會(huì)更廣泛。

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A

10.16460/j.issn1008-9969.2015.14.020

2015-01-21

王燕秋（1988-），女，山東泰安人，本科學(xué)歷，碩士研究生在讀。

韓斌如（1965-），女，北京人，本科學(xué)歷，主任護(hù)師。

陳伶俐]