林小清,曹雪宏,王逸揚,賈玉雙
(溫州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院育英兒童醫(yī)院 新生兒科,浙江 溫州325000)
1例早產(chǎn)兒張力性肺囊腫并發(fā)氣胸的護理
林小清,曹雪宏,王逸揚,賈玉雙
(溫州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院育英兒童醫(yī)院 新生兒科,浙江 溫州325000)
總結(jié)1例早產(chǎn)兒張力性肺囊腫并發(fā)氣胸的護理經(jīng)驗。護理要點包括術(shù)前密切觀察病情,改善血氧飽和度,積極做好術(shù)前準備;術(shù)后高頻機械通氣改善呼吸,留置胸腔閉式引流管,同時嚴密監(jiān)測呼吸、循環(huán)功能;及時給予疼痛評分,給予芬太尼減輕患兒疼痛;滿足患兒營養(yǎng)需求,注意肺表面活性物質(zhì)藥物護理。經(jīng)積極治療和精心護理,患兒治愈康復出院。
張力性肺囊腫;氣胸;護理
先天性肺囊腫是較常見的肺部發(fā)育異常,多在嬰幼兒期出現(xiàn)癥狀,新生兒期也可發(fā)病,囊腫可為單個或多個[1]。在胚胎發(fā)育第4—第6周支氣管開始萌芽,先天性肺囊腫是由于支氣管萌芽發(fā)育異常,造成支氣管的一段或多段完全或不完全閉鎖,與肺芽分離,支氣管遠端逐漸擴張形成盲囊,囊內(nèi)細胞分泌的黏液積聚形成囊腫[1]。如囊腫與相通部位形成活瓣,空氣易進不易出,則形成張力性肺囊腫,囊內(nèi)壓力增高壓迫肺組織,形成縱膈疝。對張力性肺囊腫需要緊急進行手術(shù)[1],文獻報道其發(fā)病率為0.03%~0.16%[2]。2013年2月4日,本院新生兒科收治1例早產(chǎn)兒張力性肺囊腫并發(fā)氣胸的患兒,經(jīng)積極治療和精心護理,2013年2月17日患兒治愈康復出院,現(xiàn)將護理經(jīng)驗報道如下。
患兒,男,2013年2月3日出生,出生時胎齡為35+3周,因母親“子宮下段薄、瘢痕子宮”予剖宮產(chǎn),患兒出生時體質(zhì)量3 050 g,羊水清,Apgar評分9~10分。出生后30 min無明顯誘因下出現(xiàn)呼吸費力,伴呻吟不安、面色蒼白,無發(fā)紺,入住溫州市某婦產(chǎn)醫(yī)院新生兒科,診斷“早產(chǎn)兒,新生兒濕肺”,予頭罩給氧,舒普深抗感染治療。2月4日病情持續(xù)加重,轉(zhuǎn)來我院,入院后臨床診斷:張力性肺囊腫,右側(cè)氣胸,適于胎齡早產(chǎn)兒。2月4日在全麻下行右肺張力性囊腫切除術(shù),術(shù)中見右肺實變,淤血,右肺上葉見1個囊腫,約5 cm×4 cm,位于肺表面,予以切除,檢查無明顯漏氣,徹底止血,置胸腔引流管。術(shù)后予氣管插管,機械通氣,高頻振蕩通氣模式,平均氣道壓16 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa),振幅 35 cmH2O,頻率12 Hz,吸入氧濃度95%。術(shù)后第2天患兒水腫較明顯,血生化示總蛋白41.1 g/L,白蛋白22.9 g/L,球蛋白18.2 g/L,提示低蛋白血癥,予輸20%白蛋白對癥處理。血氣分析:pH 7.34,動脈二氧化碳分壓43 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa), 動脈血氧分壓 59 mmHg,碳酸氫 23.2 mmol/L,剩余堿-2.5 mmol/L,鈉離子134 mmol/L,鉀離子3.7 mmol/L,基本正常,予以調(diào)整機械通氣參數(shù),高頻振蕩通氣模式,平均氣道壓14 cmH2O,振幅35 cmH2O,頻率10 Hz,吸入氧濃度50%,試開奶。術(shù)后第4天,患兒神志清,四肢肌張力正常,胸廓振動好,右側(cè)胸腔閉式引流管夾閉后,血氧飽和度、血壓維持正常,予停胸腔閉式引流,停氣管插管、機械通氣。患兒腹部膨隆明顯,給予禁食,胃腸減壓。術(shù)后第5天,考慮患兒禁食,無法腸內(nèi)喂養(yǎng),予置入PICC,進行腸外營養(yǎng)支持治療。術(shù)后第8天再次開奶,術(shù)后第10天,配方奶30 mL經(jīng)口喂養(yǎng)1次/3 h,患兒吸吮佳,無嘔吐,腹部平軟,心電監(jiān)護顯示患兒血氧飽和度波動于88%~94%,予停頭罩給氧。術(shù)后第13天,患兒無氣促、發(fā)紺,配方奶50 mL經(jīng)口喂養(yǎng)1次/3 h,患兒吸吮佳,無嘔吐,腹部平軟,右側(cè)胸部創(chuàng)口拆線,予2013年2月17日治愈康復出院。
2.1 術(shù)前護理 密切觀察病情,該患兒入院時病情危重,氧合指數(shù)差,血氧飽和度 80%~85%,予機械通氣改善氧合。該患兒入院后血氣分析提示正常,機械通氣下,無氣急、發(fā)紺現(xiàn)象出現(xiàn)。由于該患兒是氣胸,呼吸機模式為高頻機械通氣,呼吸機參數(shù)為:平均氣道壓 12 cmH2O,振幅35 cmH2O,頻率12 Hz,吸入氧濃度95%,高頻機械通氣的護理要點,嚴格記錄參數(shù),觀察管路有無漏氣,注意患兒的胸廓振動等情況,保證患兒的血氧飽和度維持在85%~90%;同時給予了采血、備血,預防術(shù)中用血及告知家屬手術(shù)的方式并簽署手術(shù)同意書。
2.2 術(shù)后護理
2.2.1 密切觀察病情 患兒2013年2月4日全麻下行右肺張力性囊腫切除術(shù),術(shù)后返回病房,肛溫35.6℃,立即將患兒放置已經(jīng)預熱好的輻射床,設置輻射床溫為36.5℃,30 min后復測肛溫36.0℃。使用新生兒疼痛評估量表 (Neonatal Infants Pain Scales,NIPS)[3]對其進行疼痛評分,患兒術(shù)后第1次疼痛評分為52分,遵醫(yī)囑給予芬太尼鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛,用藥期間患兒疼痛評分為10~15分,術(shù)后第3天停止使用芬太尼,疼痛評分為12~17分,屬于輕度疼痛,使用安慰奶嘴,減輕疼痛。因芬太尼是人工合成鎮(zhèn)痛藥,是μ 受體激動藥,鎮(zhèn)痛作用強,是嗎啡的 75~125 倍[1,4],可以減輕創(chuàng)口對患兒造成的疼痛,促進傷口早日愈合,同時芬太尼是一種毒麻藥,因此該患兒在使用時需雙人核對、簽名,但其同時易有呼吸抑制、惡心嘔吐、尿潴留等不良反應,因此使用芬太尼時需密切觀察藥物的療效及是否有不良反應出現(xiàn),該患兒在使用芬太尼期間無發(fā)生不良反應,鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果良好。該患兒胸腔閉式引流管的引流液從血性液逐漸變成淡血性液、淡黃色液,量逐漸減少至無液體排出。術(shù)后第3天胸腔閉式引流管夾閉,第4天停胸腔閉式引流并拔除引流管。
2.2.2 呼吸道護理 患兒術(shù)后給予高頻機械通氣,呼吸機參數(shù)為平均氣道壓16 cmH2O,振幅35 cmH2O,頻率12 Hz,吸入氧濃度 95%,血氧飽和度維持85%~93%,高頻通氣能以較高的平均氣道壓力使肺均勻擴張而避免組織的牽拉,改善通氣/血流比值,糾正患兒的低氧血癥和高碳酸血癥,減少氣壓傷的發(fā)生[5]。為預防呼吸機相關(guān)性肺炎,術(shù)后患兒床頭抬高30°~45°,每2 h更換體位1次,使用1%碳酸氫鈉口腔護理,3次/d,呼吸機管路及濕化器每周更換1次,同時為預防感染及加強氣道濕化,需每天更換呼吸機濕化罐內(nèi)的液體,并使呼吸道溫度達到37℃,相對濕度100%,絕對含水量44 mg/L[6],呼吸機管道積水可使氣道阻力增加,故及時傾倒冷凝水?;純何闯霈F(xiàn)呼吸道相關(guān)感染,未發(fā)生非計劃性拔管,術(shù)后第4天,患兒生命體征穩(wěn)定,停止使用機械通氣。
2.2.3 滿足營養(yǎng)需求 患兒術(shù)后第2天開配方奶量5 mL鼻飼喂養(yǎng),每間隔3 h喂養(yǎng)1次,術(shù)后第4天出現(xiàn)腹部膨隆明顯,無嘔吐,立即給予禁食,胃腸減壓,禁食期間胃腸減壓管內(nèi)排出物質(zhì)由淡咖啡色液體逐漸演變成淡黃色液、白色胃液,術(shù)后第8天遵醫(yī)囑再次開配方奶量10 mL鼻飼喂養(yǎng),喂養(yǎng)1次/3 h,之后根據(jù)喂養(yǎng)耐受情況,逐漸增加奶量為20 mL,1次/3 h;30 mL,1 次/3 h;50 mL,1 次/3 h。腸內(nèi)營養(yǎng)不能滿足營養(yǎng)需求期間,做好腸外營養(yǎng)支持治療,置入PICC,經(jīng)PICC給予腸外營養(yǎng),營養(yǎng)液內(nèi)加入淡肝素0.5~1.0 U/mL,預防血栓形成及堵管。置入PICC期間每天使用生理鹽水2 mL進行沖管,當患兒的奶量喂養(yǎng)達到其生理需求后,停止經(jīng)PICC給予營養(yǎng)支持。在操作時嚴格無菌操作,避免導管相關(guān)性感染的發(fā)生,患兒在住院期間,未發(fā)生PICC堵管、脫管、外滲等現(xiàn)象,同時患兒體質(zhì)量增長正常,未發(fā)生生長發(fā)育緩慢現(xiàn)象。
2.2.4 用藥護理 患兒胸片示兩肺透亮度下降,遵醫(yī)囑予肺表面活性物質(zhì)治療。用藥前,確認患兒氣管插管的位置,給予吸痰,保持呼吸道通暢,肺表面活性物質(zhì)固爾蘇從存儲藥物的冰箱(4℃)取出后在暖箱內(nèi)預熱3~5 min,用5 mL注射器抽取出來,并準備1條無菌的胃管,將抽有固爾蘇藥液的注射器接無菌的胃管頭端,同時將胃管的另一端放入氣管導管內(nèi),將2 mL的藥液注入氣管導管內(nèi),快速拔除胃管,并同時在氣管導管處接復蘇囊擠壓給氧10~15 min,為防止藥物未完全吸收,使用藥物后6 h內(nèi)避免吸痰。肺表面活性物質(zhì)能改善肺的順應性[7],因此在使用肺表面活性物質(zhì)后,應注意及時調(diào)整呼吸機參數(shù),以免造成氣壓傷。該患兒平均氣道壓力從16 cmH2O調(diào)至14 cmH2O,吸入氧濃度從95%逐漸下調(diào)至50%,并密切觀察用藥后的效果,患兒的呼吸、血氧飽和度指數(shù)等,該患兒用藥后,血氧飽和度維持良好,心電監(jiān)護顯示波動于90%~95%。患兒經(jīng)14 d積極治療和精心護理,2013年2月17日治愈康復出院。
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R473.72
B
10.16460/j.issn1008-9969.2015.14.055
2014-11-11
林小清(1984-),女,浙江溫州人,本科學歷,護師。
賈玉雙(1962-),女,浙江溫州人,本科學歷,主任護師,科護士長。
方玉桂 謝文鴻]