萬 娜，張春艷，賈燕瑞

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，北京100020）

12例重癥肺炎患者體外膜氧合聯(lián)合連續(xù)腎臟替代治療的護(hù)理

萬 娜，張春艷，賈燕瑞

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，北京100020）

總結(jié)12例重癥肺炎患者體外膜氧合聯(lián)合連續(xù)腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT）的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。體外膜氧合聯(lián)合CRRT專業(yè)性強(qiáng)，管理復(fù)雜，對(duì)護(hù)理人員的要求高，在治療期間需要護(hù)理人員嚴(yán)密觀察患者的生命體征及各化驗(yàn)指標(biāo)變化，從管路管理、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)、液體管理、抗凝管理、呼吸功能監(jiān)測(cè)等多方面著手細(xì)化管理流程，嚴(yán)防并發(fā)癥的發(fā)生。本組12例患者經(jīng)積極有效護(hù)理，6例病情好轉(zhuǎn)出院，1例撤離體外膜氧合后并發(fā)嚴(yán)重感染，3例多臟器功能衰竭死亡，2例放棄治療。

重癥肺炎；體外膜氧合；連續(xù)腎臟替代治療；護(hù)理

體外膜氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）是持續(xù)體外生命支持技術(shù)中的一種，主要用于部分或完全替代患者心肺功能，使心肺得到休息，從而為治療原發(fā)病爭(zhēng)取時(shí)間。有研究顯示，接受體外膜氧合治療的患者腎損傷的發(fā)生率可以達(dá)到50%[1]。連續(xù)腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT）可以清除炎性介質(zhì)，降低炎癥反應(yīng)，調(diào)節(jié)酸堿和電解質(zhì)平衡，維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定[2]。在行體外膜氧合治療的患者中，聯(lián)合CRRT使用被證實(shí)可有效降低系統(tǒng)炎癥反應(yīng)，提高能量的輸送[3-4]。體外膜氧合聯(lián)合CRRT管理復(fù)雜，對(duì)護(hù)理人員的技術(shù)要求高，我院呼吸重癥監(jiān)護(hù)室自2012年11月—2014年10月運(yùn)用體外膜氧合聯(lián)合CRRT救治12例重癥肺炎患者，現(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2012年11月—2014年10月，本院呼吸重癥監(jiān)護(hù)室為12例重癥肺炎患者實(shí)施了體外膜氧合聯(lián)合CRRT，其中男性8名，女性4名，年齡（49.7±19.1）歲，診斷均為重癥肺炎[5]。12 例患者在行體外膜氧合治療前均已接受機(jī)械通氣治療，吸入氧濃度波動(dòng)于80%～100%,患者經(jīng)皮血氧飽和度波動(dòng)于73%～88%,急性生理與慢性健康評(píng)分（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation，APACHEⅡ）為（17.2±7.6）分。1例患者在體外膜氧合治療前患有慢性腎功能不全，其他11例患者在體外膜氧合治療期間發(fā)生不同程度急性腎功能衰竭，在行CRRT前肌酐為（232.5±122.6）μmol/L，尿素氮為（20.6±12.4）mmol/L。

1.2 治療方法 （1）體外膜氧合方法：12例患者均應(yīng)用Maquet成人血管套路包、15～23 F Medtronie靜脈插管，頸內(nèi)靜脈插管型號(hào)15 Fr或17 Fr，股靜脈插管為21 Fr或23 Fr，采用股靜脈、頸內(nèi)靜脈經(jīng)皮穿刺建立靜脈-靜脈體外膜氧合轉(zhuǎn)流。轉(zhuǎn)流途徑為股靜脈→離心泵→氧合器（膜肺）→頸內(nèi)靜脈，轉(zhuǎn)流血流量 3～5 L/min，氧流量 3～5 L/min。 （2）CRRT：應(yīng)用德國貝朗Diapact血濾機(jī)，采用連續(xù)性靜脈血液濾過（continuous veno-venous hemofiltration，CVVH），血流量 100～150 mL/min， 置換液量為 1.5～2.0 L/h，置換液配方采用青山利康公司成品置換液，并根據(jù)患者情況加入相應(yīng)電解質(zhì)。（3）體外膜氧合聯(lián)合CRRT方法：膜肺后氧合過的血液經(jīng)CRRT管路動(dòng)脈端引出→CRRT管路及濾器→CRRT管路靜脈端→通過膜肺前側(cè)管重新回到體外膜氧合轉(zhuǎn)流途徑。（4）機(jī)械通氣設(shè)置：采用肺保護(hù)通氣策略，通氣模式10例采用壓力型輔助/控制通氣 （pressure assist/control ventilation，P-A/C），1 例采用雙水平氣道正壓通氣 （bilevel positive airway pressure，Bilevel），1例采用壓力支持通氣 （pressure support ventilation，PSV），吸入氧濃度 30%～50%，呼氣末正壓（positive end-expiratory pressure,PEEP）6～20 cmH2O （1 cmH2O=0.098 kPa）。

1.3 結(jié)果 12例患者體外膜氧合治療時(shí)間為（16.1±17.8）d，CRRT 治療時(shí)間為（5.92±6.0）d，其中 6 例成功撤離體外膜氧合病情好轉(zhuǎn)出院，1例撤離體外膜氧合后并發(fā)嚴(yán)重感染，多臟器功能衰竭死亡，3例因基礎(chǔ)病多，病情進(jìn)行性加重，多器官功能衰竭死亡，2例因費(fèi)用問題家屬放棄治療。

2 護(hù)理

2.1 體外膜氧合聯(lián)合CRRT管路管理

2.1.1 體外膜氧合管路常規(guī)護(hù)理 交接班時(shí)按照本科室自制《體外膜氧合交接班檢查單》檢查各物品狀態(tài)，護(hù)士逐項(xiàng)檢查并打“√”或“×”，檢查內(nèi)容包括血泵轉(zhuǎn)速（轉(zhuǎn)/min），血流量（L/min），氧流量（L/min），物品是否齊全、管路連接是否牢固、管路有無抖動(dòng)、有無異常滲血、膜肺有無凝血等。如引血管路抖動(dòng)明顯，引血管路內(nèi)血液明暗規(guī)律變化，提示可能存在導(dǎo)管位置不佳、血容量不足等，應(yīng)再次評(píng)估穿刺置管深度、補(bǔ)充血容量等予以糾正。體外膜氧合運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)護(hù)士每15 min檢查儀表設(shè)備指示燈工作運(yùn)轉(zhuǎn)是否正常[6]，密切監(jiān)測(cè)血泵轉(zhuǎn)速與血流量。通常在系統(tǒng)穩(wěn)定運(yùn)行時(shí)二者具有固定比例，若出現(xiàn)轉(zhuǎn)速不變而血流量下降，提示系統(tǒng)阻力增加（管路打折、血栓形成等），應(yīng)及時(shí)排查原因。本組1例患者出現(xiàn)頸靜脈置管縫線松動(dòng)，換藥時(shí)發(fā)現(xiàn)后及時(shí)給予重新固定。2例患者在未調(diào)節(jié)參數(shù)的情況下出現(xiàn)血流量明顯下降，患者經(jīng)皮血氧飽和度迅速下降至35%～45%，立即檢查管路，為回血端管路打折，給予調(diào)整管路位置后機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)正常，患者經(jīng)皮血氧飽和度逐漸上升至90%以上。

2.1.2 體外膜氧合聯(lián)合CRRT的連接、撤離操作 體外膜氧合預(yù)充管路上無CRRT連接口，為方便連接，預(yù)充時(shí)在膜肺前后各連接一側(cè)管，通過三通使CRRT管路引血端連接在膜肺后側(cè)管上，回血端連接在膜肺前離心泵后側(cè)管上，這種膜肺后引血、膜肺前回血的連接方式可避免因常規(guī)連接方式造成的氧合不充分，最大化氧合器功能，保障患者安全。體外膜氧合膜肺兩端壓力高，如操作不當(dāng)會(huì)造成出血和氣栓危及患者生命，在連接、撤離操作時(shí)需2人密切配合。連接時(shí)1人負(fù)責(zé)將側(cè)管用專用管鉗夾閉，1人將CRRT管路引血端及回血端連接于充分消毒后的側(cè)管三通接口上，確認(rèn)各管路連接緊密后方可打開管鉗進(jìn)行CRRT引血。CRRT系統(tǒng)動(dòng)脈壓通常為負(fù)壓，但連接體外膜氧合系統(tǒng)后，由于膜肺后壓力高，如直接連接會(huì)造成動(dòng)脈壓高壓報(bào)警影響系統(tǒng)運(yùn)轉(zhuǎn)，需運(yùn)用水止調(diào)節(jié)動(dòng)脈端管路壓力，一般-100～100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）是可以接受的動(dòng)脈壓力范圍。通常需多次調(diào)節(jié)方可達(dá)到合適范圍。結(jié)束治療時(shí)，應(yīng)用20 mL生理鹽水對(duì)膜肺前后側(cè)管進(jìn)行封管，1人用管鉗調(diào)節(jié)側(cè)管開放，另1人封管時(shí)需動(dòng)作迅速，避免因管路壓力過大造成血液回流至注射器內(nèi)影響封管效果。本組患者在連接CRRT管路時(shí)均未有氣栓或出血現(xiàn)象發(fā)生，但連接早期多出現(xiàn)血濾機(jī)動(dòng)脈壓報(bào)警，給予調(diào)節(jié)水止后機(jī)器可正常運(yùn)轉(zhuǎn)，提示連接初期應(yīng)關(guān)注血濾機(jī)各壓力參數(shù)情況，避免血濾機(jī)反復(fù)停轉(zhuǎn)影響管路壽命。

2.2 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè) 體外膜氧合聯(lián)合CRRT早期，由于患者內(nèi)環(huán)境紊亂尚未糾正，血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)大。密切注意心率、有創(chuàng)動(dòng)脈壓 （invasive arterial pressure，ABP)、中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）的變化，維持平均動(dòng)脈壓75 mmHg左右，中心靜脈壓維持在5～12 cmH2O。根據(jù)監(jiān)測(cè)情況調(diào)節(jié)體外膜氧合流量及CRRT超濾率?；颊咴谛畜w外膜氧合治療前，均有不同程度休克，體外膜氧合早期給予高流量，可以保證重要臟器灌注，本組12例患者體外膜氧合運(yùn)轉(zhuǎn) 4 h流量為（4.1±0.4）L/min。 CRRT 引血易造成血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，引血時(shí)血流速度宜慢，控制在50～80 mL/min，患者生命體征穩(wěn)定后再將血流速調(diào)至100～150 mL/min正常水平。本組患者2例在引血時(shí)出現(xiàn)血壓下降，給予及時(shí)調(diào)低超濾率、5%白蛋白靜脈輸注、補(bǔ)液治療后好轉(zhuǎn)。

2.3 液體管理 體外膜氧合患者心肺功能嚴(yán)重受損，加之早期所繼發(fā)的炎癥反應(yīng)，常會(huì)發(fā)生毛細(xì)血管滲漏，如輸入過多液體將加重全身水腫和心肺衰竭[7]，因此液體管理至關(guān)重要。本科室設(shè)有體外膜氧合出入量記錄單及CRRT出入量記錄單，本組患者均為每小時(shí)記錄結(jié)算液體出入量及CRRT超濾量，每4～6 h監(jiān)測(cè)患者電解質(zhì)，以便醫(yī)生可以動(dòng)態(tài)掌握患者內(nèi)環(huán)境情況，結(jié)合生命體征調(diào)整治療方案，保證患者內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。

2.4 抗凝管理 體外膜氧合需全身肝素化，使活化凝血時(shí)間（activated clotting time，ACT）維持在 150～200 s，嚴(yán)重滲出血可以少用或不用肝素[8]。本組12例患者抗凝監(jiān)測(cè)的具體方法為：體外膜氧合置管前靜脈注射負(fù)荷劑量肝素100 U/kg，運(yùn)行期間持續(xù)靜脈泵入肝素，每小時(shí)30～60 U/kg，同時(shí)每2～4 h監(jiān)測(cè)1次活化凝血時(shí)間。采用多功能醫(yī)用凝血自動(dòng)測(cè)定儀HEMOCHRON JrⅡ型進(jìn)行床邊活化凝血時(shí)間監(jiān)測(cè)，采血步驟根據(jù)我科自制 《活化凝血時(shí)間監(jiān)測(cè)流程》。為減少反復(fù)穿刺造成的局部血腫，采用有創(chuàng)動(dòng)脈導(dǎo)管內(nèi)采血，動(dòng)脈置管壓力套裝內(nèi)生理鹽水持續(xù)加壓沖洗。由于體外膜氧合運(yùn)行時(shí)已全身肝素化，連接CRRT時(shí)，CRRT管路預(yù)充不再添加肝素，防止過量肝素進(jìn)入患者體內(nèi)造成凝血指標(biāo)波動(dòng)。輸注白蛋白等血制品會(huì)對(duì)凝血結(jié)果造成影響，應(yīng)加強(qiáng)活化凝血時(shí)間監(jiān)測(cè)，必要時(shí)改為每小時(shí)監(jiān)測(cè)，避免盲目調(diào)節(jié)肝素用量導(dǎo)致出血等并發(fā)癥的出現(xiàn)。

2.5 呼吸功能監(jiān)測(cè) 體外膜氧合機(jī)械通氣的主要目標(biāo)是“肺休息”，主張實(shí)行保護(hù)性肺通氣策略，盡量降低機(jī)械通氣參數(shù)設(shè)置，減少氣壓傷、氧中毒的發(fā)生[9]。推薦使用定壓型通氣支持模式，如壓力型輔助/控制通氣、壓力支持通氣等，吸入氧濃度小于50%，峰壓控制在20～25 cmH2O，加用呼氣末正壓10～20 cmH2O，設(shè)置呼吸頻率4～10次/min[10]。體外膜氧合轉(zhuǎn)流期間應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)潮氣量、呼吸頻率、氣道峰壓、流速曲線及平臺(tái)壓等，如患者出現(xiàn)呼吸頻率＞30次/min，平臺(tái)壓＞30 cmH2O，通知醫(yī)生調(diào)整鎮(zhèn)靜劑量。運(yùn)轉(zhuǎn)初期每小時(shí)監(jiān)測(cè)血?dú)夥治觯t(yī)生根據(jù)結(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)及體外膜氧合參數(shù)，患者穩(wěn)定后可每4～6 h監(jiān)測(cè)血?dú)馇闆r。本組12例患者中10例成功脫離呼吸機(jī)，2例患者治療期間發(fā)生嚴(yán)重肺纖維化，潮氣量降低到100～150 mL，因費(fèi)用問題家屬放棄治療。

2.6 并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

2.6.1 感染的監(jiān)測(cè)與預(yù)防 由于體外膜氧合設(shè)備中變溫水箱與氧合器變溫裝置的強(qiáng)大熱交換能力，患者并不表現(xiàn)出感染敗血癥本應(yīng)出現(xiàn)的高熱現(xiàn)象，但在脫離體外膜氧合之后發(fā)熱癥狀才表現(xiàn)出來[11]。這就需要護(hù)理人員結(jié)合臨床癥狀、化驗(yàn)、血?dú)夥治黾靶仄染C合考慮?；颊叱霈F(xiàn)寒戰(zhàn)、血象增高應(yīng)高度懷疑感染的發(fā)生，及時(shí)給予處理。主要預(yù)防策略有：（1）將患者安置于單間病房，采用新風(fēng)系統(tǒng)保持空氣清潔，加強(qiáng)消毒隔離，每日4次用100 PPM含氯消毒劑擦拭物表，床旁物品做到專人專用。（2）體外膜氧合穿刺前注意擴(kuò)大備皮范圍，剪除同側(cè)或全部頭發(fā)，便于消毒和護(hù)理。股靜脈穿刺皮膚準(zhǔn)備要達(dá)到膝蓋水平。（3）嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，CRRT連接管路及更換置換液時(shí)消毒接口至少30 s，盡量減少對(duì)血管通路的操作，在患者病情穩(wěn)定后盡早拔除不必要的輸液管路和血管內(nèi)導(dǎo)管。（4）嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（ventilator-associated pneumonia,VAP）的操作，包括抬高床頭30°～45°、口腔護(hù)理、加強(qiáng)手衛(wèi)生等。做好氣道管理，加強(qiáng)氣道濕化，嚴(yán)格無菌技術(shù)吸痰。本組患者均未出現(xiàn)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎，1例患者在撤離體外膜氧合后由于腎功能尚未恢復(fù)，繼續(xù)進(jìn)行CRRT治療，后發(fā)生嚴(yán)重感染，血培養(yǎng)陽性，為鮑曼不動(dòng)桿菌，患者最終多臟器功能衰竭死亡，其他患者未發(fā)生繼發(fā)感染。

2.6.2 出血的監(jiān)測(cè)與預(yù)防 出血是體外膜氧合和聯(lián)合CRRT常見并發(fā)癥，早預(yù)防、早治療、早發(fā)現(xiàn)是應(yīng)對(duì)的關(guān)鍵。常見的出血部位有插管部位、穿刺點(diǎn)、呼吸道、消化道等。主要預(yù)防措施有：（1）盡量減少靜脈穿刺、氣管內(nèi)吸痰、留置導(dǎo)管等操作，需要吸痰和留置體內(nèi)導(dǎo)管時(shí)動(dòng)作輕柔；（2）在體外膜氧合建立前常規(guī)放置動(dòng)脈導(dǎo)管以備采血和監(jiān)測(cè)血壓，盡量減少穿刺采血；血管穿刺后對(duì)穿刺點(diǎn)應(yīng)用彈力繃帶加壓止血，確認(rèn)無出血后方可減壓[10]；（3）嚴(yán)密監(jiān)測(cè)出血相關(guān)臨床表現(xiàn)，注意觀察患者大便、尿液及引流液的顏色、性質(zhì)、量，如有異常及時(shí)通知醫(yī)生。每2 h評(píng)估患者意識(shí)及瞳孔變化，嚴(yán)防腦出血發(fā)生。本組患者2例因溶血出現(xiàn)茶色尿，3例出現(xiàn)插管處出血及氣管切開處出血，遵醫(yī)囑予調(diào)整肝素劑量，凝血酶凍干粉500 U間斷外敷傷口、穿刺處加壓及靜脈補(bǔ)充血小板等處理后出血均及時(shí)制止。1例患者出現(xiàn)腹股溝血腫，考慮為置管困難反復(fù)穿刺造成，給予彈力繃帶加壓包扎，并應(yīng)用龍膽紫標(biāo)注血腫范圍，每2 h打開檢查出血情況及周圍血運(yùn)情況，撤離體外膜氧合后患者血腫逐漸消退。提示在有條件的情況下，盡量在B超引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺，如B超提示患者血管條件差可進(jìn)行靜脈切開置管。

2.6.3 血栓的監(jiān)測(cè)與預(yù)防 體外膜氧合聯(lián)合CRRT時(shí)若抗凝不足，則會(huì)形成體內(nèi)及管路血栓，嚴(yán)重時(shí)會(huì)導(dǎo)致器官栓塞。栓塞發(fā)生率占體外膜氧合支持患者的 22.19%[7]。 主要監(jiān)測(cè)方法有：（1）每 1～2 h 觀察體外膜氧合及CRRT循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)有無血栓形成，用手電照射整個(gè)管路，如膜肺出現(xiàn)＞5 mm的血栓或仍在繼續(xù)擴(kuò)大的血栓應(yīng)考慮更換體外膜氧合系統(tǒng)[12]，CRRT管路注意觀察濾器、靜脈壺等部位的凝血情況，濾器的凝血程度分為4級(jí)：0級(jí)無凝血或數(shù)條纖維凝血；I級(jí)部分凝血或成束纖維凝血；Ⅱ級(jí)較嚴(yán)重凝血或半數(shù)以上纖維凝血；Ⅲ級(jí)治療中壓力明顯升高，需更換濾器[13]。靜脈壺處凝血一常見原因?yàn)橛锌諝獯媪簦簹饨佑|導(dǎo)致凝血，運(yùn)轉(zhuǎn)過程中使液體充滿靜脈壺，盡量不留空氣。綜合濾器、靜脈壺凝血情況及動(dòng)脈壓、靜脈壓、跨膜壓等的變化考慮是否更換血濾管路。（2）每日用床旁B超檢查患者體內(nèi)置管有無血栓形成。本組2例出現(xiàn)膜肺內(nèi)多個(gè)血栓，同時(shí)患者經(jīng)皮血氧飽和度進(jìn)行性下降，考慮達(dá)到撤離標(biāo)準(zhǔn)[10]，給予更換氧合器后患者氧合好轉(zhuǎn)。4例患者出現(xiàn)血濾靜脈壓＞200 mmHg，給予及時(shí)回血更換血濾管路。

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R473.56

B

10.16460/j.issn1008-9969.2015.14.044

2015-01-25

萬 娜（1985-），女，黑龍江齊齊哈爾人，本科學(xué)歷，碩士研究生在讀，護(hù)師。

張春艷（1979-），女，山東青島人，本科學(xué)歷，主管護(hù)師。

吳艷妮]