趙曉茜，濮益琴

（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210029）

經(jīng)頸外靜脈留置針置入中長導(dǎo)管在造血干細(xì)胞采集中的應(yīng)用

趙曉茜，濮益琴

（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210029）

外周血造血干細(xì)胞移植常應(yīng)用于惡性血液疾病、免疫缺陷性疾病、實(shí)體瘤患者的治療，血管通暢是造血干細(xì)胞采集成功的保障[1]。常規(guī)干細(xì)胞采集前，被采集者雙側(cè)肘部各置入1根18 G的留置針作為采集血液的出路和回路。若肘部血管細(xì)小、硬化或靜脈血管顯露不明顯而無法完成雙側(cè)肘部置入留置針時(shí)，可經(jīng)頸外靜脈作為留置針的穿刺部位[2]，頸外靜脈是頸部最大淺靜脈，管徑粗，暴露明顯，穿刺可以在直視下進(jìn)行。我院對肘部靜脈留置針穿刺失敗者，通過頸外靜脈置入留置針，并經(jīng)留置針再置入中長導(dǎo)管行干細(xì)胞采集,取得較好的效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

2012年1月—2014年9月我院對肘部靜脈留置針穿刺失敗者或置入后血流量達(dá)不到采集要求者共47例，年齡17～63歲，男22例，女25例；36例為自體造血干細(xì)胞移植患者，11名為異基因造血干細(xì)胞移植供者。本組患者或干細(xì)胞供者均排除頸部疾患、頸部放療、頸部手術(shù)及上腔靜脈綜合征等不適宜頸部置管者，置管前均知情同意并簽署置管知情同意書。

2 方法

選用美國BD公司生產(chǎn)18 G安全型靜脈留置針，美國ARROW公司生產(chǎn)16 G單腔中心靜脈無菌套盒（配有16 G中長導(dǎo)管，長20 cm；“J”型金屬導(dǎo)絲，長70 cm；穿刺針，長10 cm；5 mL注射器、擴(kuò)創(chuàng)管、導(dǎo)管固定翼各1個(gè)）。經(jīng)頸外靜脈留置針置入中長導(dǎo)管的操作步驟：（1）患者取仰臥位，去枕平臥，頭轉(zhuǎn)向穿刺對側(cè)，盡量使頭后仰，肩下墊小枕，使頸部伸展平直[3]。（2）測量置管長度，穿刺至第2肋間隙，置管長度左側(cè) 17～20 cm，右側(cè) 15～18 cm。 （3）確定穿刺點(diǎn)后常規(guī)消毒皮膚，鋪無菌治療巾，操作者左手拇指繃緊穿刺點(diǎn)上方皮膚，助手站在患者另一側(cè)，在鎖骨中段上緣處以拇指或示指橫向鎖骨下后方按壓[4]，囑患者深吸氣后屏氣，進(jìn)一步充盈靜脈，使用18 G安全型留置針穿刺，見回血再進(jìn)針少許后將留置針外套管全部送入，拔出留置針導(dǎo)絲。（4）去除留置針末端肝素帽，回抽血液確認(rèn)管道通暢，通過留置針尾端置入中心靜脈無菌套盒中“J”型金屬導(dǎo)絲，置入長度12～15 cm。（5）順導(dǎo)絲退出留置針，沿導(dǎo)絲向前推送血管擴(kuò)張器后將中長導(dǎo)管沿金屬導(dǎo)絲輕輕旋轉(zhuǎn)將其送入靜脈，按導(dǎo)管上刻度確定導(dǎo)管長度，置入中長導(dǎo)管。（6）拔出導(dǎo)絲，連接注射器，確認(rèn)回血，使用透明無菌貼妥善固定導(dǎo)管，接造血干細(xì)胞采集管道開始采集。

3 結(jié)果

42例造血干細(xì)胞被采集者行右側(cè)頸外靜脈置管，5例經(jīng)左側(cè)頸外靜脈置管，置管時(shí)間1～4 d。42例右側(cè)置管者中35例為1次性穿刺成功，7例因首次穿刺失敗后同側(cè)行第2次穿刺成功，5例左側(cè)置管均因右側(cè)置管失敗后選擇左側(cè)。47例經(jīng)頸外靜脈留置針置入中長導(dǎo)管均能滿足造血干細(xì)胞采集的血液流量需要，采集過程中全血流速達(dá)到40～65 mL/min，均未發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)感染、導(dǎo)管栓塞、氣體栓塞及導(dǎo)管脫落等并發(fā)癥。

4 討論

4.1 經(jīng)頸外靜脈留置針置入中長導(dǎo)管，操作方法簡單、安全，滿足了造血干細(xì)胞采集對血液流速的需求 外周血干細(xì)胞采集成功與否，主要取決于全血流速，造血干細(xì)胞采集時(shí)要求以血流量40～70 mL/min的速度對7 000～10 000 mL的體外循環(huán)血液進(jìn)行處理（3～4 h內(nèi)完成）[5]。我科常規(guī)干細(xì)胞采集前，被采集者雙側(cè)肘部各置入1根18 G的留置針作為采集血液的出路和回路，36例為自體造血干細(xì)胞移植患者，均為血液科患者，由于其長期化療和靜脈抽血，會(huì)導(dǎo)致肘部血管條件變差而難以置入采集細(xì)胞所用的18 G的留置針，即便置入留置針，外周靜脈管徑小，出現(xiàn)血流量不足，導(dǎo)致機(jī)器頻繁報(bào)警，以致造成采集過程中斷，甚至采集失敗[6]。以往當(dāng)外周靜脈不能滿足采集需求時(shí)，醫(yī)生會(huì)經(jīng)動(dòng)脈、鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈和股靜脈等入路置管，但這些置管過程中存在著損傷動(dòng)脈、神經(jīng)、胸膜等潛危險(xiǎn)[7]。頸外靜脈是頸部最大的淺靜脈，管徑粗，顯露明顯，穿刺可以在直視下進(jìn)行,經(jīng)頸外靜脈置入留置針是急診搶救患者時(shí)首要建立靜脈通道方法[2]。對行外周血造血干細(xì)胞采集時(shí)肘部靜脈置入留置針失敗者，改為使用18 G靜脈留置針行頸外靜脈穿刺置入中長導(dǎo)管進(jìn)行造血干細(xì)胞采集。這種穿刺方法與傳統(tǒng)的頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈置管術(shù)相比，操作簡單，易掌握，護(hù)士可獨(dú)立完成。相較于中心靜脈無菌盒中配備的前端鋒利長達(dá)10 cm穿刺鋼針，此研究使用的是安全型留置針，不僅操作方便易固定，該型號(hào)留置針針尖總長2.5 cm，靜脈穿刺見回血后送入頸外靜脈的為留置針硅膠軟套管，無損傷血管、神經(jīng)和胸膜的顧慮，也無需麻醉及試針，患者受創(chuàng)傷程度小，痛苦少，對患者來說安全可靠。安全型留置針末端肝素帽可防止置管過程中溢血和空氣栓塞的發(fā)生。國際上公認(rèn)7.5 cm～20.0 cm的外周導(dǎo)管為中長導(dǎo)管[8]，但目前國內(nèi)缺乏相關(guān)產(chǎn)品，本研究使用了長度為20 cm的中心靜脈導(dǎo)管作為中長導(dǎo)管，該導(dǎo)管無需前后端修剪，置管后也不必?fù)?dān)心因?qū)Ч苓^長誤入心臟。47例造血干細(xì)胞被采集者經(jīng)頸外靜脈留置針成功置入中長導(dǎo)管,造血干細(xì)胞采集時(shí)全血流速達(dá)到40～65 mL/min，滿足造血干細(xì)胞采集的需要。

4.2 經(jīng)頸外靜脈留置針置入中長導(dǎo)管的注意事項(xiàng) 對肘部靜脈留置針穿刺失敗者，通過頸外靜脈置入留置針，經(jīng)留置針再置入中長導(dǎo)管行干細(xì)胞采集，在操作過程中注意事項(xiàng)包括以下幾方面：（1）頸部皮膚較松弛，血管充盈隨呼吸而波動(dòng)，使用留置針穿刺時(shí)進(jìn)針角度不可過大，控制在15°～30°，進(jìn)針須緩慢，否則易穿透血管后壁。（2）穿刺盡量1次成功，否則易在局部形成皮下血腫，造成頸外靜脈塌陷。本組5例患者在穿刺失敗出現(xiàn)皮下血腫時(shí)，立即以無菌紗布折疊覆蓋穿刺點(diǎn)并以手指加壓，囑患者將頭偏向穿刺側(cè)，減低血管壁張力，2～3 min后松開加壓紗布觀察血腫未增大，再囑患者轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，待頸外靜脈復(fù)現(xiàn)再次穿刺成功。1例患者對于上述方法無效，選擇了對側(cè)頸外靜脈置管。（3）留置針穿刺后導(dǎo)絲送入困難，因頸外靜脈在匯入鎖骨下靜脈處呈銳角且有靜脈瓣，此時(shí)切忌使用暴力，以免損傷靜脈瓣和血管內(nèi)膜。可先將患者頭部擺正，再將頭部轉(zhuǎn)向穿刺側(cè)，交替變換頭部位置，改變頸外靜脈進(jìn)入鎖骨下靜脈的角度，使導(dǎo)絲易于置入[9]。本組7例患者留置針穿刺后導(dǎo)絲送入困難通過此方法有6例置管成功，1例失敗后改對側(cè)穿刺并成功經(jīng)頸外靜脈留置針置入中長導(dǎo)管。（4）穿刺時(shí)首選右側(cè)頸外靜脈，因右側(cè)頸外靜脈離心臟較近，循環(huán)路徑短，血液流速快，最大流速可達(dá)97 mL/min[10]，經(jīng)此通路可獲得較大的血流量。（5）頸外靜脈穿刺有一定的難度和風(fēng)險(xiǎn)，必須由靜脈穿刺技術(shù)嫻熟護(hù)士完成操作，避免反復(fù)穿刺，注意手法輕柔，避免拔針后壓迫止血時(shí)，由于誤壓頸動(dòng)脈竇而導(dǎo)致心跳驟停[6]。（6）每次造血干細(xì)胞采集后，使用20 mL生理鹽水沖洗導(dǎo)管內(nèi)的殘血，再用肝素鹽水2 mL正壓封管（肝素液濃度50 U／mL），以保證次日干細(xì)胞采集時(shí)該血管通路的通暢。

4.3 對造血干細(xì)胞被采集者需重視其心理護(hù)理 無論是對健康的干細(xì)胞捐獻(xiàn)者，還是自體干細(xì)胞移植的患者，造血干細(xì)胞的采集對于他們來說都是一個(gè)極其重要的過程，也是極其陌生的過程。本研究36例為自體干細(xì)胞移植的患者，經(jīng)過數(shù)次化療，本身體質(zhì)較弱且內(nèi)心焦慮，其中5例患者出現(xiàn)明顯緊張感，在護(hù)士安慰及耐心解釋頸外置入導(dǎo)管對干細(xì)胞采集的重要性，以及自制頸外靜脈置管的圖片對患者進(jìn)行講解，讓患者對整個(gè)操作過程充分了解，該5例患者緊張情緒明顯減輕，且積極配合置管操作過程。本組11名為健康的干細(xì)胞捐獻(xiàn)者，均是患者的親屬，護(hù)士除了進(jìn)行操作過程的解釋，并向捐獻(xiàn)者解釋頸外靜脈置管成功后，可穩(wěn)定干細(xì)胞采集血流速，穩(wěn)定血流速是干細(xì)胞成功采集的保證。其中有2名捐獻(xiàn)者因文化程度較低，不能理解，以自制頸外靜脈置管的圖片講解，通過護(hù)理人員耐心解釋及溝通，均順利完成造血干細(xì)胞采集。

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Application of Medium-sized or Long Catheter in External Jugular Vein Indwelling Needle in Hematopoietic Stem Cells Collection//

ZHAO Xiao-xi,PU Yi-qin

目的探討經(jīng)頸外靜脈留置針置入中長導(dǎo)管在造血干細(xì)胞采集中的應(yīng)用。方法選取我院2012年1月—2014年9月對行外周血造血干細(xì)胞采集時(shí)肘部靜脈置入留置針失敗者47例，改為使用18 G靜脈留置針行頸外靜脈穿刺后置入中長導(dǎo)管進(jìn)行造血干細(xì)胞采集。結(jié)果47例造血干細(xì)胞被采集者均成功置入中長導(dǎo)管，42例經(jīng)右側(cè)頸外靜脈置管，5例經(jīng)左側(cè)頸外靜脈置管，置管時(shí)間1～4 d，造血干細(xì)胞采集時(shí)全血流速達(dá)40～65 mL/min。結(jié)論經(jīng)頸外靜脈留置針置入中長導(dǎo)管，操作方法簡單、安全，滿足了造血干細(xì)胞采集對血液流速的需求，值得臨床推廣使用。

留置針；頸外靜脈；中長導(dǎo)管；干細(xì)胞采集

R472.9

B

10.16460/j.issn1008-9969.2015.14.059

2014-11-08

趙曉茜（1984-），女，江蘇南京人，本科學(xué)歷，主管護(hù)師。

濮益琴（1972-），女，江蘇南通人，本科學(xué)歷，副主任護(hù)師，護(hù)士長。

方玉桂 謝文鴻]