金美貞，程曉英

（1.東陽市橫店集團(tuán)醫(yī)院，浙江 東陽 322118；2.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院，浙江 杭州 310003）

※兒科護(hù)理

4例極低出生體質(zhì)量兒置入PICC后并發(fā)胸腔積液的原因分析及護(hù)理

金美貞1，程曉英2

（1.東陽市橫店集團(tuán)醫(yī)院，浙江 東陽 322118；2.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院，浙江 杭州 310003）

總結(jié)4例極低出生體質(zhì)量兒置入PICC后并發(fā)胸腔積液的原因分析及護(hù)理對(duì)策。極低出生體質(zhì)量兒置入PICC后并發(fā)胸腔積液主要原因是導(dǎo)管異位，其次小兒生長發(fā)育致留置PICC發(fā)生導(dǎo)管移位，同時(shí)由于導(dǎo)管末端未送入上腔靜脈,長期輸注高滲透壓液體，導(dǎo)管末端靜脈壓力逐漸增高，局部靜脈通透性增高，致藥液外滲。其護(hù)理要點(diǎn)包括：對(duì)極低出生體質(zhì)量兒置入PICC后，準(zhǔn)確導(dǎo)管定位，待胸片確定導(dǎo)管末端位于上腔靜脈中下段后方可使用；根據(jù)小兒生長發(fā)育特點(diǎn)，定期復(fù)查胸片，確定導(dǎo)管末端位置，發(fā)現(xiàn)異常時(shí)及時(shí)調(diào)整和處理。本組4例極低出生體質(zhì)量兒置入PICC后發(fā)生胸腔積液，其中3例經(jīng)治愈出院，1例胸腔積液吸收后放棄治療自動(dòng)出院。

極低出生體質(zhì)量兒；PICC；胸腔積液；原因分析；護(hù)理

經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheter，PICC）是經(jīng)外周靜脈置入導(dǎo)管使其頂端位于上腔或下腔靜脈內(nèi)的深靜脈置管技術(shù)，PICC置管術(shù)在極低出生體質(zhì)量兒已廣泛應(yīng)用，但置入PICC后可引起導(dǎo)管阻塞、機(jī)械性靜脈炎、感染、導(dǎo)管脫出（或縮進(jìn)）、導(dǎo)管異位、血栓形成等并發(fā)癥[1]，胸腔積液是極低出生體質(zhì)量兒置入PICC后嚴(yán)重并發(fā)癥之一，一旦出現(xiàn)胸腔積液會(huì)危及患兒生命。2012年10月—2013年6月我院新生兒危重癥監(jiān)護(hù)室共收治極低出生體質(zhì)量兒132例，其中置入PICC患兒76例，4例極低出生體質(zhì)量兒置入PICC后并發(fā)胸腔積液，現(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患兒 4例,男 3例,女 1例,體質(zhì)量 1.03～1.20 kg，胎齡28～31周，均以“極低出生體質(zhì)量兒”收入院，入科后第2天開始接受葡萄糖濃度＞12%的二合一全腸外營養(yǎng)制劑（total parenteral nutrition,TPN），置入PICC時(shí)間為入科后第1—第6天。3例均在穿刺后第3天出現(xiàn)心率增快，缺氧，呼吸暫停頻繁發(fā)作，氨茶堿治療無效，需要皮囊加壓呼吸后才能恢復(fù)，給予呼吸機(jī)輔助呼吸，經(jīng)床邊胸部B超診斷為胸腔積液，拔除PICC。1例穿刺后第14天出現(xiàn)反復(fù)牛奶潴留，喂養(yǎng)不耐受，1 d后出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸暫停，給予呼吸機(jī)輔助呼吸，拍X線片顯示胸腔積液?；純撼霈F(xiàn)胸腔積液4例,其中1例為乳糜胸，3例在穿刺側(cè)出現(xiàn)不同程度頸部、肩、臂、胸廓軟組織腫脹，局部涂抹肝素鈉軟膏1～2 d后腫脹消退。胸腔積液細(xì)菌培養(yǎng)均為陰性，胸腔積液生化檢查結(jié)果顯示葡萄糖含量正常1例，3例為21.20～71.95 mmol/L。胸腔穿刺液體呈乳白色3例，淡黃色1例，胸腔積液檢查乳糜試驗(yàn)陽性。4例患兒因出現(xiàn)呼吸窘迫均需氣管插管，給予呼吸機(jī)輔助呼吸1～2 d。在B超定位下行胸腔穿刺,分別引流出20～30 mL液體，同時(shí)拔除PICC置管，檢查導(dǎo)管是否有破裂、斷裂現(xiàn)象，拔除導(dǎo)管長度與插管時(shí)的長度是否相等,做好記錄。2～3 d后胸腔積液吸收，臨床癥狀改善。

2 原因分析

2.1 導(dǎo)管異位 有研究報(bào)道置入PICC后致新生兒胸腔積液的主要原因是導(dǎo)管異位使胸腔發(fā)生藥液滲漏[2]。本組1例患兒由于穿刺左肘正中靜脈下段，導(dǎo)管預(yù)留長度過短，未能送至理想長度11 cm，導(dǎo)管前端位于胸骨右緣第2肋間，相當(dāng)于上腔靜脈的中上段,易發(fā)生導(dǎo)管漂移。本組2例極低出生體質(zhì)量兒由于四肢靜脈穿刺困難，經(jīng)頭皮靜脈穿刺置入PICC，穿刺成功，送管過程中送至7 cm處受阻，經(jīng)體位調(diào)整,并邊送管邊推注生理鹽水后能送至導(dǎo)管9～10 cm，X線片顯示導(dǎo)管越過頸靜脈與鎖骨中段交界處呈明顯銳角，使導(dǎo)管無法逾越，退至抽回血，導(dǎo)管置入8 cm后固定，置入PICC后由于導(dǎo)管末端未到上腔靜脈，作為中等長度導(dǎo)管使用。本組1例患兒經(jīng)右側(cè)貴要靜脈穿刺,第1天X線片顯示末端平第3胸椎，第15天 X線片顯示導(dǎo)管末端平第1胸椎，出現(xiàn)導(dǎo)管漂移致異位。

2.2 小兒生長發(fā)育不全 成人上腔靜脈長度為7～8 cm，不存在因生長發(fā)育所致的靜脈長度改變，極低出生體重兒上腔靜脈長度為2～3 cm，每個(gè)月體質(zhì)量增長0.7～1 kg，身長增長3～4 cm，位于上腔靜脈入口處的導(dǎo)管末端，極易因身體長軸的自然生長或者體位改變導(dǎo)致導(dǎo)管移位[3]。本組1例患兒置入PICC后第15天，體質(zhì)量較出生時(shí)增加0.6 kg，PICC導(dǎo)管末端漂移至右鎖骨下靜脈處，此處血管內(nèi)徑較上腔靜脈血管內(nèi)徑小，刺激性藥物不能在此得到豐富血流的快速稀釋，導(dǎo)致血管內(nèi)膜損傷后血管通透性增加所致胸腔積液。

2.3 輸注高滲透壓液體 本組4例極低出生體質(zhì)量兒均持續(xù)泵注葡萄糖濃度＞12%的二合一全腸外營養(yǎng)制劑，由于導(dǎo)管未送入上腔靜脈，輸液過程中導(dǎo)管末端靜脈壓力逐漸增高，局部靜脈通透性增高，致全腸外營養(yǎng)制劑逐漸外滲，而胸腔內(nèi)呈負(fù)壓狀態(tài)，使輸入的液體進(jìn)入胸腔。穿刺側(cè)出現(xiàn)不同程度肉眼可見軟組織腫脹時(shí)，上腔靜脈回流受阻，胸膜毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓增高，輸注液體滲入胸膜腔，進(jìn)而出現(xiàn)胸腔積液。導(dǎo)管在第4或第5胸椎水平橫過胸椎轉(zhuǎn)至左側(cè)，最終在左頸內(nèi)靜脈與左鎖骨下靜脈連接處進(jìn)入靜脈，依據(jù)其解剖特點(diǎn)，位于第5胸椎體主動(dòng)脈弓水平以上導(dǎo)管損傷或滲漏，會(huì)出現(xiàn)左側(cè)胸腔積液[4]，輸入液體pH值＞8或pH＜4，以及滲透壓＞600 mOsm/L時(shí)，導(dǎo)致藥液外滲或藥液沿導(dǎo)管從穿刺口漏出。本組1例導(dǎo)管末端位置位于左鎖骨下靜脈處，由于接受全靜脈營養(yǎng)支持治療，輸注液體高滲透壓致胸導(dǎo)管損傷而致乳糜胸。

3 護(hù)理對(duì)策

3.1 準(zhǔn)確導(dǎo)管定位 本組4例極低出生體質(zhì)量兒PICC導(dǎo)管末端未到上腔靜脈，PICC導(dǎo)管末端未達(dá)上腔靜脈者只能作為中等長度導(dǎo)管使用。極低出生體質(zhì)量兒PICC置管時(shí)若外周靜脈條件差或靜脈破壞過大，建立深靜脈置管途徑也困難，依賴穿刺后的中等長度導(dǎo)管。臨床實(shí)踐過程中往往考慮到極低出生體質(zhì)量兒需要長期靜脈輸液和全靜脈營養(yǎng)治療，外周靜脈穿刺困難，置入PICC撤到回血后當(dāng)中等長度導(dǎo)管使用。本組3例極低出生體質(zhì)量兒置入PICC作為中等長度導(dǎo)管使用3 d后均出現(xiàn)穿刺側(cè)胸腔積液，因此極低出生體質(zhì)量兒不建議把PICC導(dǎo)管當(dāng)成中等長度導(dǎo)管使用。新生兒PICC導(dǎo)管末端位于上腔或下腔靜脈，導(dǎo)管末端以進(jìn)入上腔靜脈中下段為最佳位置，或?qū)Ч芪挥谏锨混o脈下1/3處（T3～T5）[5]，導(dǎo)管末端位于其他位置則稱為異位。 因此，對(duì)置入PICC極低出生體質(zhì)量兒，待胸片確定導(dǎo)管末端位于上腔靜脈中下段后方可使用較好。

3.2 選擇合適置管的體位和時(shí)機(jī) 目前置入PICC后臨床定位主要是X線攝片，X線攝片時(shí)患兒上肢的位置與導(dǎo)管末端的位置密切相關(guān)，上肢外展內(nèi)收時(shí)，導(dǎo)管走行位置可發(fā)生2 cm以內(nèi)的移動(dòng)[6]，所以極低出生體質(zhì)量兒X線攝片時(shí)要保持上肢內(nèi)收體位。極低出生體質(zhì)量兒極易因身體長軸的自然生長或者體位改變導(dǎo)致導(dǎo)管移位，同時(shí)患兒出生后內(nèi)環(huán)境不穩(wěn)定，建議根據(jù)患兒具體情況于出生后3～7 d置管為宜[5]。導(dǎo)管使用過程中仔細(xì)觀察穿刺側(cè)肢體有無腫脹，更換敷貼時(shí)密切觀察導(dǎo)管外露長度，并記錄，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)調(diào)整。本組患兒1例經(jīng)右側(cè)貴要靜脈穿刺第1天X線攝片顯示導(dǎo)管末端位于上腔靜脈下1/3處，第15天X線攝片顯示末端位于T1，建議極低出生體質(zhì)量兒導(dǎo)管使用過程中定期復(fù)查胸片，確定導(dǎo)管末端位置，發(fā)現(xiàn)異常時(shí)及時(shí)調(diào)整和處理。

3.3 密切觀察病情變化 有研究報(bào)道患兒于置管后第3天出現(xiàn)胸腔積液，主要原因考慮為患兒出生后內(nèi)環(huán)境不穩(wěn)定，血管壁薄而通透性高，易造成液體滲出至血管外進(jìn)入胸腔[5]。置入PICC后并發(fā)胸腔積液時(shí)主要表現(xiàn)為咳嗽、胸悶、氣促和呼吸困難，而極低出生體質(zhì)量兒則無特異性癥狀，可表現(xiàn)為反復(fù)牛奶潴留，喂養(yǎng)不耐受，繼而出現(xiàn)嚴(yán)重和頻繁發(fā)作呼吸暫停，需要呼吸機(jī)輔助呼吸，拔除PICC導(dǎo)管或者導(dǎo)管停止輸液后胸腔積液癥狀能得到改善。本組4例極低出生體質(zhì)量兒均持續(xù)泵注葡萄糖濃度＞12%的二合一全腸外營養(yǎng)制劑 （total parenteral nutrition，TPN），其中3例患兒均在穿刺后第3天出現(xiàn)心率增快，缺氧，呼吸暫停頻繁發(fā)作，使用氨茶堿治療無效，需要皮囊加壓呼吸后才能恢復(fù)，給予呼吸機(jī)輔助呼吸，經(jīng)胸部B超診斷為胸腔積液，拔除PICC，停止同側(cè)肢體輸液，癥狀緩解。1例置入PICC第14天出現(xiàn)反復(fù)牛奶潴留，喂養(yǎng)不耐受，第15天出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸暫停，需要呼吸機(jī)支持，拍X線片顯示胸腔積液。當(dāng)置入PICC第 3—第4天出現(xiàn)穿刺側(cè)頸、肩、胸廓軟組織腫脹時(shí)，且導(dǎo)管回血不暢時(shí)，是并發(fā)胸腔積液的高危因素。若極低出生體質(zhì)量兒出現(xiàn)不明原因呼吸窘迫、呼吸暫停頻繁發(fā)作、呼吸音降低時(shí)需及時(shí)告知醫(yī)生行X線攝片或B超檢查,以排除胸腔積液可能。

本組2例患兒因四肢靜脈反復(fù)穿刺致血管破壞發(fā)生穿刺困難，選擇經(jīng)頭皮靜脈穿刺置入PICC，送管過程中送至7 cm處受阻，經(jīng)體位調(diào)整，并一邊送管一邊推注生理鹽水后能送至9～10 cm受阻,退至抽回血，導(dǎo)管置入8 cm后固定，置入PICC后由于導(dǎo)管末端未到上腔靜脈，作為中等長度導(dǎo)管使用。因此，對(duì)送管困難患兒，反復(fù)置管，導(dǎo)管和血管內(nèi)壁反復(fù)機(jī)械性摩擦，容易導(dǎo)致血管內(nèi)膜損傷，加上極低出生體質(zhì)量兒PICC導(dǎo)管型號(hào)較小，導(dǎo)管管腔較細(xì)，沒有側(cè)孔，只有端孔，持續(xù)泵注液體時(shí)，尤其是輸注高滲透壓液體，導(dǎo)管尖端對(duì)血管壁壓強(qiáng)大，造成液體滲漏。因此，對(duì)輸注高滲透壓液體，并且導(dǎo)管末端未達(dá)上、下腔靜脈者，告知護(hù)士經(jīng)PICC輸注藥液前需回抽有無血液，若發(fā)現(xiàn)回血不暢時(shí)及時(shí)拔除導(dǎo)管。

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R473.72

B

10.16460/j.issn1008-9969.2015.14.052

2014-12-26

金美貞（1980-），女，浙江東陽人，本科學(xué)歷，主管護(hù)師，護(hù)士長。

程曉英（1978-），女，浙江義烏人，本科學(xué)歷，主管護(hù)師，護(hù)士長。

方玉桂 謝文鴻]