妊娠合并腹繭癥病例報(bào)告及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

張冬紅張艷梅劉恩令

(華北理工大學(xué)附屬唐山市工人醫(yī)院婦產(chǎn)科河北唐山063000)

[關(guān)鍵詞]妊娠腹繭癥不孕

[中圖分類號]R 71

[文章編號]2095-2694(2015)05-141-2

1病例報(bào)告

患者，女，33歲，主因停經(jīng)37+5周，無腹痛，未見紅入院待產(chǎn)?；颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)律，末次月經(jīng)2014年4月2日，預(yù)產(chǎn)期2015年1月9日?；颊哂?014年1月10日因不孕癥行腹腔鏡探查術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)腹腔腹繭癥，后中轉(zhuǎn)開腹行雙側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù)。術(shù)后于2014年4月19日行人工取卵，2014年4月24日行胚胎移植于宮腔，給予陰道內(nèi)置藥(雪諾酮)治療28天，觀察妊娠情況正常。孕期順利，定期產(chǎn)檢。后來我院要求住院待產(chǎn)。入院診斷：①孕1產(chǎn)0，宮內(nèi)孕37+5周,臀位；②試管嬰兒；③腹腔腹繭癥。積極完善術(shù)前準(zhǔn)備后，在硬膜外麻醉下行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)。術(shù)中見：子宮居中，下段形成欠佳，膀胱上吊，子宮底部封閉，表面有多層灰白色、質(zhì)韌、厚薄不均勻的膜狀纖維組織覆蓋，如蠶繭樣，不能暴露腹腔。探查雙側(cè)附件粘連成團(tuán)，未觸及包塊。術(shù)中鉗夾反折腹膜，剪一小橫口，向兩側(cè)弧形撕開，下推膀胱，于子宮下段正中切一小橫口，深達(dá)宮腔，行剖宮產(chǎn)術(shù)，以臀位娩出一外觀無畸形女嬰，體質(zhì)量2 560g，Apgar評分10分。術(shù)中考慮患者平時(shí)無明顯腸梗阻等癥狀，為避免術(shù)后粘連加重，未分離粘連，術(shù)程順利。生理鹽水沖洗后，放置醫(yī)用透明質(zhì)酸鈉2支防粘連，逐層關(guān)腹。術(shù)后給予預(yù)防感染、促進(jìn)子宮收縮、營養(yǎng)等對癥處理。術(shù)后恢復(fù)好，痊愈出院。

2討論

腹繭癥(Abdominal cocoon，AC)是一種臨床罕見的腹膜病變，由Foo等[1]于1978年首次報(bào)道并命名，又稱為特發(fā)性硬化性腹膜炎、小腸纖維膜包裹癥、包膜內(nèi)粘連性腸梗阻等。AC的特點(diǎn)是全部或部分腹腔臟器被一層致密、灰白色、質(zhì)地堅(jiān)韌的纖維膜所包裹，包裹內(nèi)容物以小腸多見，形似蠶繭。

AC可分為原發(fā)性和繼發(fā)性。原發(fā)性腹繭癥病因不明，可能與腹膜先天性發(fā)育異常有關(guān)，大部分AC患者并存大網(wǎng)膜缺如或縮短，也可見臟器發(fā)育不全;繼發(fā)性AC一般有較為明確的病因，包括腹部手術(shù)史、長期腹部透析、長期服用藥物(如β-受體阻滯劑)、盆腹腔結(jié)核、腹膜惡性腫瘤等，刺激腹膜引起炎癥反應(yīng)，大量纖維蛋白析出，形成纖維化包膜。另外其發(fā)生可能與地理及環(huán)境因素、性別及年齡因素等有關(guān)。本例患者腹腔鏡檢查前無手術(shù)史、長期服藥史、結(jié)核病史等明確病因，因不孕癥行腹腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)腹繭癥，考慮為原發(fā)性腹繭癥。

腹繭癥臨床表現(xiàn)缺乏特異性，可有腹脹、嘔吐、反復(fù)發(fā)作的小腸梗阻等癥狀，術(shù)前很難及時(shí)、準(zhǔn)確診斷和治療。臨床上出現(xiàn)不明原因的腸梗阻，病史較長，病情反復(fù)者，應(yīng)考慮腹繭癥的可能。超聲檢查聲像圖表現(xiàn)腹腔臟器異常聚集形成的非均質(zhì)性包塊，并被一層實(shí)性膜狀結(jié)構(gòu)或蜂窩狀疏松組織包裹。X線立位腹平片可見液氣平面，腹脹等腸梗阻征象[2]。CT檢查有一定的特異表現(xiàn),能判斷受包繞的腸管部位及腸梗阻的程度，梗阻的小腸被一層較厚的膜狀結(jié)構(gòu)包裹，可協(xié)助腹繭癥的診斷。在腸外間隙的積液區(qū)或脂肪堆積區(qū)容易觀察到包膜征，而纖維包膜與腸壁廣泛粘連區(qū)不易觀察到[3]。最終確診依據(jù)病理檢查結(jié)果，常提示包膜為伴有不同程度慢性炎癥的纖維結(jié)締組織。

本例患者腹繭癥引起不孕，其原因可能為纖維膜包裹了輸卵管、卵巢，使卵巢排卵后卵子游走困難，加之輸卵管傘端封閉拾卵障礙，輸卵管活動(dòng)性喪失，影響卵子的排出及游走導(dǎo)致不孕。育齡期女性多因原發(fā)性不孕在腹腔鏡檢查時(shí)診斷為腹繭癥，經(jīng)手術(shù)確診的不孕患者如子宮、卵巢功能正常，應(yīng)盡早行體外受精-胚胎移植(IVF-ET)助孕治療，以解決生育問題，減少心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。一般腹繭癥患者孕期多平穩(wěn)，部分患者可因膀胱與子宮粘連，孕期隨著子宮的增大膀胱逐漸增大升高，出現(xiàn)尿儲(chǔ)留、排尿困難等泌尿系癥狀[4]。

妊娠合并腹繭癥患者分娩方式以陰道分娩為宜，可避免因腹繭癥引起的手術(shù)操作困難及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。由于本例為試管嬰兒，較為珍貴且胎位為臀位，對于初產(chǎn)婦，陰道分娩有一定的困難及風(fēng)險(xiǎn)，故行剖宮產(chǎn)術(shù)結(jié)束妊娠。術(shù)前充分評價(jià)手術(shù)難度，腹腔粘連嚴(yán)重，解剖位置不清，應(yīng)做好術(shù)中周圍臟器損傷、術(shù)中術(shù)后大出血等的防范措施，必要時(shí)請泌尿外科、普通外科等協(xié)助手術(shù)。如子宮表面被纖維膜包裹嚴(yán)重，可能影響子宮收縮引起大出血，除術(shù)前備血及應(yīng)用有效的促進(jìn)子宮收縮的藥物(如安列克等)外，還可采取宮腔填塞術(shù)、子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)等有效止血，必要時(shí)需切除子宮，但B-Lynch子宮背帶式縫合術(shù)及子宮血管結(jié)扎術(shù)由于纖維膜的包裹實(shí)施困難。術(shù)中還應(yīng)避免膀胱、輸尿管、腸道等周圍臟器的損傷。

腹繭癥無癥狀或癥狀較輕者，可不予處理，或采用保守的治療方法。本例患者孕期順利，無消化道梗阻癥狀，故術(shù)中對于腹繭癥未行處理。對于出現(xiàn)消化道梗阻、腸穿孔等癥狀時(shí)，主要以手術(shù)治療為主，其原則為盡可能徹底地切除包裹的纖維膜，分解粘連和束帶，可同時(shí)行闌尾切除術(shù)，避免術(shù)后發(fā)生闌尾炎時(shí)尋找闌尾困難或再次手術(shù)增加腹腔粘連機(jī)會(huì)。術(shù)后復(fù)發(fā)腹繭癥罕見，多為由于粘連引起的小腸梗阻[5]。術(shù)前腸內(nèi)營養(yǎng)支持可以有效降低術(shù)后腸梗阻等并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)后出現(xiàn)梗阻，早期應(yīng)給予胃腸減壓、靜脈營養(yǎng)等保守治療。若腹腔粘連嚴(yán)重，可選擇腸部分切除術(shù)或腸造瘺術(shù)[6]。關(guān)腹前可向腹腔內(nèi)注入醫(yī)用透明質(zhì)酸鈉等防粘連劑，術(shù)后給予抗炎、補(bǔ)液及營養(yǎng)支持等對癥治療。也可加用促進(jìn)腸蠕動(dòng)的藥物，如新斯的明等，在腸蠕動(dòng)恢復(fù)以前給予抑制纖維素形成的藥物，如氫化可的松、地塞米松等;再者，術(shù)后也可予以改善微循環(huán)，改善腸道血運(yùn)的藥物，并鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)，以利于腸道功能的恢復(fù)。

參考文獻(xiàn)

[1]Foo K T，Ng K C，Rauf A，et al．Unusual small intestinal obstruction in adolescents：the abdominal cocoon[J]．Br J Surg，1978，65(6)：427-430

[2]Ali Solmaz，Merve Tokocin，Sinan Arici，et al．Abdominal Cocoon Syndrome is a Rare Cause of Mechanical Intestinal Obstructions．A Report of Two Cases[J]．Am J Case Rep，2015，16：77-80

[3]李家言，黃增超，鄭德茂．腹繭癥的CT與MRI表現(xiàn)及其誤診原因分析[J]．中華放射學(xué)雜志，2013，47(9)：835-837

[4]辛思明，劉凌芝，賀曉菊，等．妊娠合并腹繭癥2例報(bào)道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J]．現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展，2014，,2(12)：1024

[5]Yener Uzunoglu，F(xiàn)atih Altintoprak，Omer Yalkin，et al．Rare etiology of mechanical intestical obstruction：Abdominal cocoon syndrome[J]．World Journal of Clinical Cases，2014,2(11)：728-731

[6]張弘彬，郭大偉．盲腸造瘺聯(lián)合小腸排列術(shù)治療腹繭癥體會(huì)[J]．中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2012，22(8)：80-82

(2015-06-25收稿)(王一伊編輯)