岳鵬景，盧啟明

（1.蘭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000；2.甘肅省人民醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000）

新輔助化療在進(jìn)展期胃癌治療中的意義

岳鵬景1，盧啟明2

（1.蘭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000；2.甘肅省人民醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000）

胃癌作為全球好發(fā)的惡性腫瘤之一，其治療已成為全社會關(guān)注的一個熱點，但受患者防癌意識差、檢查條件有限等各方面原因限制，臨床上發(fā)現(xiàn)的胃癌絕大多數(shù)已進(jìn)入進(jìn)展期，失去根治性手術(shù)的機(jī)會。所以，新輔助化療在進(jìn)展期胃癌的治療中發(fā)揮著重要作用，它能縮小胃癌的原發(fā)病灶或轉(zhuǎn)移病灶，提高手術(shù)切除率，降低復(fù)發(fā)率等，但是目前臨床上還沒有統(tǒng)一的新輔助化療方案。本文就新輔助化療近幾年的發(fā)展做一概述。

新輔助化療；進(jìn)展期胃癌；癌癥

1 胃癌概述

癌癥已成為威脅人類生命健康的主要原因，據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計，2012年癌癥已造成820萬人死亡。其中胃癌自1990年開始，在全世界癌癥死亡中占首位，近幾年，胃癌死亡率稍有下降［1］，僅次于肺癌、肝癌。在我國，胃癌發(fā)病率居所有癌癥發(fā)病率的第四位，死亡率居癌癥引起死亡的第二位［2］。因此，胃癌已成為人類生存的巨大威脅之一。胃癌的發(fā)生是一個多因素、多環(huán)節(jié)綜合作用的結(jié)果，發(fā)病原因主要有HP感染、遺傳因素、環(huán)境與飲食因素。1962年，日本胃癌研究會正式提出早期胃癌（EGC）的概念［3］，為胃癌的早發(fā)現(xiàn)、早治療奠定了基礎(chǔ)。但受患者防癌意識差、檢查條件有限等多方因素限制，臨床上發(fā)現(xiàn)的胃癌90%為進(jìn)展期，錯過了最佳治療時間。

進(jìn)展期胃癌是指癌組織已侵入胃壁肌層、漿膜層，不論病灶大小或是否轉(zhuǎn)移。目前對于進(jìn)展期胃癌的治療方式主要有：新輔助化療、手術(shù)切除、淋巴結(jié)清掃、輔助放化療等［4］，大部分進(jìn)展期胃癌已有多處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或腹腔臟器轉(zhuǎn)移，失去根治性手術(shù)機(jī)會。

2 新輔助化療簡介

新輔助化療又稱誘導(dǎo)化療，是指在手術(shù)前進(jìn)行的輔助化療。術(shù)前化療可縮小胃癌原發(fā)病灶或轉(zhuǎn)移病灶，降低胃癌分期，使不能手術(shù)切除的胃癌病灶變得可以切除，提高手術(shù)切除率，降低復(fù)發(fā)率［5］。由于臨床上普遍認(rèn)為進(jìn)展期胃癌并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或局部腹腔臟器轉(zhuǎn)移是不可切除的，因此，術(shù)前化療成為了一線治療手段［6］。有報道稱，進(jìn)展期胃癌并腹腔臟器轉(zhuǎn)移的患者在新輔助化療后實行胃切除手術(shù)，術(shù)后隨訪5年仍存活［7］。國內(nèi)外許多研究都已發(fā)現(xiàn)，術(shù)前化療是治療進(jìn)展期胃癌不可缺少的一部分，它明顯提高了手術(shù)切除率，降低了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，明顯改善了術(shù)后患者生存質(zhì)量。許多臨床實驗也證明術(shù)前化療在治療進(jìn)展期胃癌方面是安全且有發(fā)展前途的［8］，并且術(shù)前化療在治療進(jìn)展期胃癌方面也已獲東歐國家的廣泛關(guān)注［9］。 然而，目前還沒有建立標(biāo)準(zhǔn)的術(shù)前化療方案。

目前臨床上使用的新輔助化療方案較多，主要藥物有：順鉑、奧沙利鉑、多烯紫杉醇、伊立替康、氟尿嘧啶等?？梢詥我挥盟?，也可以聯(lián)合用藥，臨床上多以兩種或多種藥物聯(lián)合使用，以達(dá)到最佳治療效果，最大程度地減少化療帶來的副作用［10～12］。

3 幾種新輔助化療方案的有效性及毒性對比

SOX（奧沙利鉑+替古奧）方案：Li等［13］通過研究32名進(jìn)展期胃癌患者術(shù)前使用SOX方案的毒性和有效性，得出結(jié)論：新輔助化療的總體反應(yīng)率為68.8%，疾病控制率為93.8%。不良反應(yīng)中肝功能障礙發(fā)生率為9.4%、貧血發(fā)生率為6.3%、中性粒細(xì)胞減少發(fā)生率為6.3%、嘔吐發(fā)生率為12.5%、厭食癥發(fā)生率為5.7%。李娟等［14］也通過對37例進(jìn)展期胃癌患者應(yīng)用SOX方案的毒性反應(yīng)觀察中得出：新輔助化療的毒性反應(yīng)主要以嘔吐、肝功能異常、貧血、中性粒細(xì)胞減少、食欲減退為主?？梢奡OX方案在治療進(jìn)展期胃癌方面是有效的，我們可以在應(yīng)用SOX方案進(jìn)行術(shù)前化療時，針對主要副作用進(jìn)行對癥處理和相應(yīng)護(hù)理，盡量減少患者化療過程中的不良反應(yīng)。

FOLFOX（奧沙利鉑+氟尿嘧啶+亞葉酸鈣）方案：Fang等［15］對27例進(jìn)展期胃癌患者在手術(shù)前使用FOLFOX方案進(jìn)行化療并觀察其有效率和化療毒性，得出結(jié)論：FOLFOX方案是一個非常有效且耐受性良好的化療方案，大部分進(jìn)展期胃癌患者化療后可以進(jìn)行手術(shù)，在很大程度上提高了胃癌患者的手術(shù)率和存活率，并且在治療期間沒有相對的死亡風(fēng)險。其常見的不良反應(yīng)是惡心、嘔吐、周圍神經(jīng)病變、白細(xì)胞減少、脫發(fā)和肝病，對癥治療后，這些不良反應(yīng)都會相應(yīng)減輕［16］。

EOX（表柔比星+奧沙利鉑+卡培他濱）方案：Xiang等［17］進(jìn)行了一個二期臨床試驗，研究在我國將EXO方案作為進(jìn)展期胃癌的一線治療方案的可行性。本研究對象共48人，化療總體反應(yīng)率為51.1%，平均無進(jìn)展生存期6.5個月，平均總生存期10.4個月。主要不良反應(yīng)發(fā)生率分別是：中性粒細(xì)胞減少占22.9%、貧血占6.3%，其他不良反應(yīng)包括脫發(fā)（18.9%）、惡心（8.3%）、嘔吐（6.3%）、腹瀉（6.3%）、hand-foot綜合癥（4.2%）和神經(jīng)毒性（2.1%）?？梢奅OX方案是高度有效且耐受性良好、方便使用的一線化療方案。

TS-1與順鉑方案：有研究表明，順鉑在治療進(jìn)展期胃癌中發(fā)揮著重要作用，目前已成為進(jìn)展期胃癌化療的首選藥物［10］。Yabusaki等［18］為了觀察此化療方案對進(jìn)展期胃癌的有效性以及毒性，對37例不能實行手術(shù)切除的進(jìn)展期胃癌患者采用了TS-1與順鉑方案化療。這些患者中，90.5%的人有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，肝轉(zhuǎn)移占50.0%，腹膜轉(zhuǎn)移占14.3%。兩個療程后有患者接受了胃切除術(shù)以及淋巴結(jié)清掃術(shù)，總體有效率為62.2%。此方案的不良反應(yīng)通常比較溫和，主要包括貧血、白細(xì)胞減少、中性粒細(xì)胞減少和血小板減少，有少數(shù)患者可能發(fā)生食欲減退和腹瀉，但沒有發(fā)生重大術(shù)后并發(fā)癥以及治療相關(guān)的死亡與嚴(yán)重不良反應(yīng)，且術(shù)后隨訪兩年存活率為46.8%。此方案不良反應(yīng)較輕，已被許多臨床觀察和研究證實能夠明顯延長晚期胃癌患者的生存期［19，20］。

TC（多烯紫杉醇+順鉑）方案：Tsuburaya等［21］通過觀察52例不可切除的胃癌患者使用TC方案化療療效果和安全性后得出：大部分患者能完成兩個或多個療程的化療，并且在化療結(jié)束后有82.7%的患者可以接受手術(shù)，無治療相關(guān)的死亡。因此，可以認(rèn)為TC方案對進(jìn)展期胃癌患者是安全有效的［22］，但需要更多研究來證實這一結(jié)論。

多烯紫杉醇、順鉑、S-1方案：Yasui等［23］用多烯紫杉醇、順鉑、S-1方案治療一例被診斷為3期進(jìn)展期胃癌伴主動脈旁淋巴結(jié)和腹膜轉(zhuǎn)移的中年男性患者，發(fā)現(xiàn)在化療兩個療程后，原發(fā)腫瘤及淋巴結(jié)明顯縮小，腹膜未見癌細(xì)胞，因此行胃全切以及主動脈淋巴結(jié)清掃術(shù)，組織學(xué)檢查結(jié)果顯示：在原發(fā)腫瘤病灶和淋巴結(jié)中未發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞。術(shù)后18個月隨訪，患者仍存活，且腫瘤無復(fù)發(fā)。但Mihara等［24］在采用多烯紫杉醇、順鉑、S-1方案治療一名胃癌并多個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移且合并深潰瘍的老年男性患者時，患者在治療過程中突發(fā)穿孔，結(jié)果發(fā)現(xiàn)化療后引起的穿孔似乎比其他原因引起的穿孔更為嚴(yán)重。所以，可以認(rèn)為該新輔助化療方案是有效的，但是需要更多臨床試驗來驗證此方案的安全性。

寧濤等［25］觀察SOX方案與FOLFOX兩種術(shù)前化療方案的臨床有效率，將58例進(jìn)展期胃癌患者隨機(jī)分為兩組，分別采用SOX方案與FOLFOX方案進(jìn)行術(shù)前化療，通過比較得出結(jié)論：SOX方案在治療進(jìn)展期胃癌時效果更顯著，能明顯縮小腫瘤原發(fā)病灶和轉(zhuǎn)移病灶，增加患者的手術(shù)機(jī)會，且不良反應(yīng)相對較輕，依存性好，能在很大程度上改善患者生活質(zhì)量。

Chen等［26］為了評估EOX和FOLFOX兩種方案的有效性，對2004年7月至2012年9月收治的113例進(jìn)展期胃癌患者分別行FOLFOX和EOX方案，并做一統(tǒng)計學(xué)分析，其中FOLFOX方案87例，EOX方案26例?；熃Y(jié)束后發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)OLFOX組胃癌侵襲深度相對較深且淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較多（67.8%），EOX組胃癌侵襲力相對較低且淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較少（57.7%）。最后得出結(jié)論，在我國EOX方案可能比FOLFOX方案更有效，更適合年輕患者，但是這還需要更多的臨床研究來證實。

綜上所述，新輔助化療已成為晚期胃癌的首選治療方案，各化療方案均有利弊，臨床上使用的方案較多［27，28］，最優(yōu)方案的確定仍存在爭議，但新輔助化療總體上是有效的，都能一定程度提高化療后手術(shù)切除率，極大地提高患者生存率和生活質(zhì)量，但是不良反應(yīng)也不可避免，所以應(yīng)根據(jù)患者自身情況選擇適合的化療方案。

4 展望

新輔助化療在進(jìn)展期胃癌的治療中占有舉足輕重的作用，為晚期胃癌患者帶來了曙光。國內(nèi)外大量臨床研究都已證實，新輔助化療是安全有效的，大部分不可切除的進(jìn)展期胃癌患者化療后可接受開放性胃切除手術(shù)或腹腔鏡下根治性胃切除術(shù)。術(shù)前化療還可以大大降低腫瘤侵潤程度，減少淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，提高根治性手術(shù)率［28，29］。Xiong等［30］將1990—2012年間的1 820例胃癌患者根據(jù)是否采用新輔助化療分為兩組，通過統(tǒng)計學(xué)方法進(jìn)行分析，得出新輔助化療對進(jìn)展期胃癌的效果是肯定的，能相對提高患者手術(shù)率，但是，仍需要進(jìn)一步的隨機(jī)試驗來探討患者的長期生存率。總之，新輔助化療已成為進(jìn)展期胃癌的一線治療方案，并且其治療有效率已經(jīng)得到了多數(shù)臨床試驗的肯定，但是不良反應(yīng)也是不可避免的，患者的安全性和遠(yuǎn)期生存率還有待進(jìn)一步研究［31］。

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