李新芳，侯曉清

專家論壇

治療銀屑病的生物制劑和小分子抑制藥研究進展

李新芳1，侯曉清2

銀屑??；生物制劑；小分子抑制藥

銀屑病是一種慢性炎性反應(yīng)疾病，其中5%～40%的患者伴有銀屑病關(guān)節(jié)炎[1]。傳統(tǒng)的系統(tǒng)治療藥物，如甲氨蝶呤、環(huán)孢菌素A、類維生素A或光化學(xué)療法不僅療效不夠滿意且有潛在毒性?，F(xiàn)代研究認(rèn)為，銀屑病是一種以遺傳為基礎(chǔ)的免疫性炎性反應(yīng)疾病[1]。T細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、樹突狀細(xì)胞和巨噬細(xì)胞，以及它們分泌的各種細(xì)胞因子參與了該免疫性炎性反應(yīng)。其中，腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白介素-12(IL-12)和IL-23是銀屑病發(fā)病機制中至關(guān)重要的免疫介質(zhì)。IL-12誘發(fā)Th-1分化，從而增加TNF-α的生成；IL-23主要激活Th-17細(xì)胞，促進炎性反應(yīng)介質(zhì)IL-17和IL-22的合成。上述炎性反應(yīng)介質(zhì)在銀屑病皮膚損傷部位和銀屑病關(guān)節(jié)炎的組織和滑囊液中升高，如阻斷這些細(xì)胞因子，將提高銀屑病的療效。銀屑病免疫學(xué)發(fā)病機制的闡明為研發(fā)新的治療藥物提供了理論基礎(chǔ)，筆者就治療銀屑病的生物制劑和小分子藥物的研發(fā)做一探討。

1 生物制劑

1.1 T細(xì)胞調(diào)節(jié)藥 現(xiàn)在普遍認(rèn)為，銀屑病是一種T細(xì)胞介導(dǎo)的自身免疫性皮膚病。T細(xì)胞活化后釋放的多種細(xì)胞因子可使角質(zhì)形成細(xì)胞異常增殖及分化，引起皮膚損傷。因此，阻斷T細(xì)胞活化有助于銀屑病的治療。阿發(fā)賽特和依法利珠單抗為T細(xì)胞調(diào)節(jié)藥，而依法利珠單抗因其可誘發(fā)進行性多病灶腦白質(zhì)病而退出市場。

阿發(fā)賽特是一種重組的二聚體融合蛋白，由白細(xì)胞功能相關(guān)抗原-3(LFA-3)終端部分組成，能與人類CD2分子的細(xì)胞外部分和人類免疫球蛋白IgG1 的Fc部分結(jié)合，阻斷抗原遞呈細(xì)胞的LFA-3及T細(xì)胞上的CD2分子間信號，抑制占T淋巴細(xì)胞75%的記憶T細(xì)胞(CD45RO+)的活化和增殖，從而減輕銀屑病病變部位的炎性反應(yīng)。此外，阿發(fā)賽特通過使CD45RO+細(xì)胞的CD2分子結(jié)合到自然殺傷細(xì)胞(NK)的FcγⅢ受體，使顆粒酶(granzyme)從NK細(xì)胞釋放，導(dǎo)致顆粒酶介導(dǎo)的T細(xì)胞凋亡，從而使致病性T細(xì)胞的數(shù)量減少[2]。Sugiyama等[2]應(yīng)用阿發(fā)賽特15 mg肌內(nèi)注射，1次/周，第12周后銀屑病面積和嚴(yán)重性計分減少75%的患者達21%～35%。文獻[3]研究表明，給予阿發(fā)賽特結(jié)合甲氨蝶呤(MTX)治療，與MTX聯(lián)合安慰劑治療相比，ACR20者[美國風(fēng)濕病協(xié)會規(guī)定患者關(guān)節(jié)腫脹及觸痛的個數(shù)(28個)有20%的改善]在24周時顯著提高(54%vs23%，P<0.01)。

1.2 腫瘤壞死因子抑制藥 腫瘤壞死因子(tumor necrosis factor alpha，TNF-α)是由Th1/Th17細(xì)胞產(chǎn)生的主要細(xì)胞因子。TNF超家族蛋白影響許多細(xì)胞的活化、增殖和分化甚至刺激細(xì)胞凋亡[3]，是一個具有多生物學(xué)效應(yīng)的細(xì)胞因子。TNF-α增加IL-1、IL-6、粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞刺激因子(GM-CSF)、白血病抑制因子(LIF)、轉(zhuǎn)化生長因子(TGF)、白三烯B4(LTB4)、前列腺素E2(PGE2)的合成及一些黏附分子(E-selectin, ICAM-1, VCAM-1)的表達。TNF-α誘導(dǎo)抗原遞呈細(xì)胞(APC)分泌IL-23并上調(diào)Th17細(xì)胞的反應(yīng)[4]。銀屑病患者的血清中含有大量的TNF-α，是銀屑病炎性反應(yīng)的突出介質(zhì)，也是生物治療的主要靶目標(biāo)之一?？筎NF-α治療的目的是俘獲 TNF-α并阻斷其活性，進而減少免疫細(xì)胞與膠質(zhì)形成細(xì)胞間的相互作用[5]。

1.2.1 英夫利昔(infliximab) 又稱類克，是一種抗TNF-α的鼠-人嵌合單克隆抗體，由人IgG的C區(qū)和鼠高親和性抗TNF-α抗體的V區(qū)結(jié)合而成，人源性序列占75%，鼠源性序列占25%，對可溶性及結(jié)合態(tài)的TNF-a都具有高親和性[6]?？梢蕴禺愋缘嘏cTNF-α結(jié)合，通過細(xì)胞毒作用殺傷膜表面含TNF-α的細(xì)胞，抑制炎性反應(yīng)介質(zhì)的產(chǎn)生，還能誘導(dǎo)T細(xì)胞凋亡。該藥由強生(Johnson)公司研制。臨床觀察證實，英夫利普5 mg/kg靜脈滴注，于第1、3、7 周各給藥1 次，治療中、重度銀屑病臨床治愈率可達73%, 使銀屑病患者的PASI 積分比治療前平均降低89.3%[7]。

1.2.2 阿達木單抗(Adalimumab) 是一種重組的完全人源化單克隆抗體IgG1，它特異性地與可溶性及跨膜形式的TNF-α結(jié)合，阻斷了TNF-α和其受體的結(jié)合。由美國雅培(Abbott)公司研制，該藥每2周或每周皮下注射1次[8]。臨床研究表明，每隔1周接受本品40 mg的患者6個月獲得ACR2O應(yīng)答的百分比為65%，相比之下，安慰劑組應(yīng)答百分比為13%[9]。

1.2.3 賽妥珠單抗(certolizumab pegol，cimzia) 是一種聚乙二醇Fab-9片段人源性抗TNF-α抗體，用于治療中、重度克羅恩(Crohn’s)病，對銀屑病Ⅱ期的療效明顯。它能阻斷TNF-α與細(xì)胞表面受體的相互作用。已知阿達木單抗、依那西普和英夫利昔單抗包含一個IgG1 Fc片段，可誘導(dǎo)抗體-依賴性細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒性(ADCC)和補體-依賴性介導(dǎo)的細(xì)胞毒性(CDC)[9]。

1.2.4 高利單抗(golimumab，formerly CNTO148) 是與可溶性和跨膜式TNF-α兩者有高度親和力和特異性的人類免疫球蛋白IgGIK，通過阻斷TNF-α與其受體的相互作用而中和其生物活性。單用或與甲氨蝶呤合用治療活動期銀屑病性關(guān)節(jié)炎、強直性脊柱炎和重度風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎[10]。Kavanaugh等[11]應(yīng)用高利單抗50 mg或100 mg皮下注射，每4周1次，共治療24周，發(fā)現(xiàn)患者臨床癥狀、體征和影像學(xué)檢查均有明顯的改善，并且療效維持1年以上。

1.2.5 依那西普 與上述單抗不同，依那西普(Etanercept)為注射用重組人Ⅱ型TNF-α受體融合蛋白，即P75 TNF-α受體和IgG1-FC段形成的融合蛋白。能夠中和可溶性TNF-α，通過競爭性抑制TNF-α與細(xì)胞表面受體的結(jié)合而拮抗內(nèi)源性TNF-α的作用，因而能控制炎性反應(yīng)、阻斷病情進展。成人推薦劑量：25 mg/次，每周皮下注射2次，注射部位為大腿、腹部和上臂。這種合成的受體比天然的受體對 TNF-α有更高的親和力[12]，可減輕銀屑病的炎性反應(yīng)。

TNF-α拮抗藥以令人信服的反應(yīng)率使銀屑病和銀屑病性關(guān)節(jié)炎的治療發(fā)生了革命性的變化。大多數(shù)患者用抗TNF-α抗體，如阿達木單抗(adalimumab)或英夫利昔單抗(infliximab)治療后，銀屑病變區(qū)域和嚴(yán)重性指數(shù)計分至少改善了75%(PASI-75)。接受TNF-α受體融合蛋白依那西普(etanercept)治療12周后，34%～49%的患者達到了PASI-75的反應(yīng)。

1.3 白介素IL-23/IL-12拮抗藥

1.3.1 優(yōu)特克單抗(ustekinumab) 是與IL-12和IL-23共有的 p40亞單位有高度親和力的人源性單克隆抗體，能夠抑制這兩類細(xì)胞因子與它們的受體(IL-12Rβ1)結(jié)合。在正常情況下，IL-12 和 IL-23促進T細(xì)胞分別分化為Th1和Th17[13]，其中IL-12特異性地促進Th1淋巴細(xì)胞和細(xì)胞毒T細(xì)胞的生長和分化，而IL-23 刺激Th17細(xì)胞存活和增殖。因此，優(yōu)特克單抗通過阻斷IL-12 和 IL-23 的信號傳導(dǎo)通路，可以減少Th1和Th17在患者血液中的數(shù)量。另外，優(yōu)特克單抗可以間接地減少IL-17的產(chǎn)生，已知 IL-17有在銀屑病損傷部位募集中性粒細(xì)胞的作用[13]。接受優(yōu)特克單抗的患者65%以上在12周時呈現(xiàn)PASI-75的反應(yīng)，在Ⅰ期臨床研究中,在8、12和16周PASI持續(xù)改善。

1.3.2 Briakinumab 該藥是一個針對IL-12和IL-23 共有的p40亞單位重組的完全人源性IgG1單克隆抗體，它結(jié)合可溶性形式的IL-12和IL-23，導(dǎo)致IL-12、IL- 6、IFN-γ和TNF-α分泌減少，用于治療中、重度銀屑病[14]。

1.3.3 Brodalumab 該藥是一個人源性抗IL-17受體A的IgG2單克隆抗體，它能抑制IL-17A、IL-17F和IL-17A/F的效應(yīng) 。Papp 等[15]應(yīng)用該藥210 mg，每2周皮下注射1次，治療12周時PASI-75、PASI-90和PASI-100應(yīng)答率分別為95%、85%、 63%，并持續(xù)到120周(分別為86%、70%、51%)。最常見的不良反應(yīng)是鼻咽炎、上呼吸道感染、關(guān)節(jié)痛、腰背痛和中性粒細(xì)胞計數(shù)減少。

1.3.4 Secukinumab 該藥是一個針對IL-17A的人IgG1單克隆抗體，在兩個雙盲試驗中達到PASI 75標(biāo)準(zhǔn)的比例為：皮下注射300 mg分別為81.6%和77.1%，150 mg分別為71.6%和67%，明顯優(yōu)于安慰劑組(分別為4.5%和4.9%)和依那西普組(皮下注射50 mg為44%)(P<0.01)。而感染率與安慰劑組相似[16]。

1.3.5 Ixekizumab 該藥是一個有希望的人源性抗IL-17的IgG4單克隆抗體，它的作用是阻斷角質(zhì)形成細(xì)胞產(chǎn)生β-防御素(β-defensins)、抗微生物肽(AMPs)細(xì)胞因子和趨化因子，而這些分子能夠加重銀屑病皮膚損傷。前期研究表明，Ixekizumab 改善了中-重度慢性斑塊性銀屑病的皮膚病理學(xué)特征和臨床表現(xiàn)[17]。目前，正在進行Ⅲ期臨床試驗。

2 小分子抑制藥

2.1 磷酸二酯酶4抑制藥 磷酸二酯酶(phosphodiesterase，PDE)在降解細(xì)胞內(nèi)的一磷酸腺苷(aclenosine monophosphate,cAMP)中起著關(guān)鍵的作用。PDE抑制藥Apremilast能夠防止T細(xì)胞分泌TNF-α或IFN-γ，抑制外周單核細(xì)胞和淋巴細(xì)胞分泌IL-2。PDE有8個家族，其中PDE4最普遍地存在于炎性反應(yīng)細(xì)胞，并且由角質(zhì)形成細(xì)胞表達。Apremilast抑制 PDE4,可增加細(xì)胞內(nèi)環(huán)一磷酸腺苷cAMP的水平，因而可減少促炎因子的產(chǎn)生。研究表明，該藥可明顯地抑制表皮細(xì)胞的增殖，降低表皮的厚度，減少TNF-α、人類白細(xì)胞抗原-DR、細(xì)胞間黏附分子在銀屑病皮膚上的表達，進而減少銀屑病的組織病理學(xué)表現(xiàn)[18]。該藥是一種新口服藥物，最近三個較大的隨機、雙盲、多中心研究表明，Apremilast對銀屑病的治療有效[19]。

2.2 蛋白酶C抑制藥 蛋白激酶C(protein kinase C ，PKC)家族屬于蛋白結(jié)合G蛋白，在信號級聯(lián)反應(yīng)中和適應(yīng)性免疫系統(tǒng)中擔(dān)負(fù)著重要的角色。PKC調(diào)節(jié)免疫過程中各種類型細(xì)胞(淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和樹狀突細(xì)胞)的形成、分化和激活[20]。泛蛋白激酶C(pan-protein kinase C，PKC)抑制藥Sotrastaurin (AEB071)是一種可口服的免疫抑制藥，它能夠抑制經(jīng)典的和新的蛋白激酶同型體。已經(jīng)證明，Sotrastaurin可以抑制效應(yīng)T細(xì)胞的反應(yīng)，而增強調(diào)節(jié)T細(xì)胞的反應(yīng)。它能防止TCR/CD28誘導(dǎo)的T細(xì)胞活化及促炎性細(xì)胞因子的產(chǎn)生，但保持穩(wěn)定的調(diào)節(jié)性T細(xì)胞表型。它能增強FOXP3的表達并防止IL-17A和IFN-γ的產(chǎn)生。臨床研究表明，它能降低銀屑病癥狀的嚴(yán)重程度，并且在單劑量高達750 mg時仍然安全，主要不良反應(yīng)為胃腸道功能紊亂和頭痛[21]。

2.3 絲裂原激活的蛋白激酶抑制藥 絲裂原激活的蛋白激酶(mitogen-activated protein kinase，MAPK)在細(xì)胞分化、增殖和炎性反應(yīng)中的重要性，已經(jīng)在許多不同的炎性反應(yīng)性疾病中進行了報道。p38-MAPK在許多炎性反應(yīng)細(xì)胞因子，如TNF-α 的生物合成中起著關(guān)鍵的作用[22]，如在銀屑病損傷部位過度表達。p-38 蛋白作為潛在的治療銀屑病的分子靶目標(biāo)，引起了臨床極大的興趣。

2.4 Janus激酶抑制藥 Janus 激酶(Janus kinases，JAK)是一個細(xì)胞信號分子家族，涉及一些細(xì)胞因子受體與信號傳感器和轉(zhuǎn)錄激活藥(STAT)通路的連接。激活的STAT蛋白控制著基因分子靶的表達并引起促炎因子的表達。JAK 1 和 2在INF的信號傳導(dǎo)中起作用，JAK 3涉及IL-2、IL-7、IL-6、IL-15和IL-21 信號的傳導(dǎo)[23]。藥物 Tofacitinib (CP-690550)是為抑制 JAK 激酶1和3亞型而設(shè)計的，Ⅲ期臨床試驗已經(jīng)完成。藥物 ASP015K 抑制JAK 3 藥物，INCB28050 抑制 JAK 1和JAK 2，還有其他的選擇性 JAK3抑制藥如 R348 和 VX-509；然而, 它們?nèi)蕴幵谧畛醯难邪l(fā)階段[23]。

2.5 神經(jīng)生長因子抑制藥 精神緊張、外周神經(jīng)系統(tǒng)病變和銀屑病的發(fā)生密切相關(guān)，在應(yīng)激時，感覺神經(jīng)纖維釋放大量的神經(jīng)生長因子(nerve growth factor，NGF)，聚集在銀屑病損傷部位，在角質(zhì)形成細(xì)胞增殖、血管生成、T細(xì)胞活化、黏附分子表達和皮膚神經(jīng)增殖中起作用。K252a是神經(jīng)生長因子受體阻滯藥，在治療異體移植模型的銀屑病研究中被發(fā)現(xiàn)能夠改善癥狀和組織學(xué)特點[24]。

2.6 阿吡莫德(apilimod) 是一種小分子藥，由新的三嗪衍生物發(fā)展而來，通過高通量IL-12抑制藥篩選被鑒定。它可有效抑制IL-12和IL-23在骨髓白細(xì)胞的合成，給小鼠口服阿吡莫德會抑制Th1在免疫反應(yīng)中的作用。最近的研究已經(jīng)確認(rèn)，阿吡莫德不僅抑制 IL-12、IL-23和多種細(xì)胞因子在損傷皮膚的合成，而且還能促進抗炎細(xì)胞因子IL-10的合成[25]。

綜上所述，新的免疫因子被發(fā)現(xiàn)有助于更好地了解銀屑病的發(fā)病機制，從而使針對發(fā)病關(guān)鍵環(huán)節(jié)的生物藥物研發(fā)正迅速增多。與傳統(tǒng)藥物相比，生物藥物更有效且不良反應(yīng)少，其中小分子抑制藥以蛋白激酶為靶目標(biāo)，阻斷蛋白激酶與疾病發(fā)生間的信號傳導(dǎo)，對銀屑病治療有較好的針對性?？傊y屑病的治療將有更多有效的藥物可選擇，為銀屑病患者帶來了新的希望。

[1] Nestle F，Kaplan D H. Barker Psoriasis[J].N Engl J Med, 2009,361:496-509.

[2] Sugiyama H, McCormick T S, Cooper K D,etal. Alefacept in the treatment of psoriasis[J]. Clin Dermatol,2008,26:50-58.

[3] Pietrzak A T, Zalewska A, Chodorowska G,etal. Cytokines and anticytokines in psoriasiss[J]. Clin Chim Acta,2008,394: 7-21.

[4] Zaba L C, Cardinale I, Gilleaudeau P,etal. Amelioration of epidermal hyperplasia by TNF inhibition is associated with reduced Th17 responsess[J]. J Exp Med,2013,204: 3183-3194.

[5] Nograles K E, Krueger J G. Anti-cytokine therapies for psoriasiss[J]. Experimental Cell Res,2011,317(9):1293-1300.

[6] Reich K, Nestle F, Papp K,etal. Infliximab induction and maintenance therapy for moderate-to-severe psoriasis: a phase III, multicentre, double-blind trial[J]. Lancet,2005,366(9494):1367-1374.

[7] Smolen J S, Emery P.Infliximab: 12 years of experiences[J].Arthritis Res Ther,2014,13(Suppl 1): S2.

[8] Menter A, Tyring S K, Gordon K,etal. Adalimumab therapy for moderate to severe psoriasis: a randomized, controlled phase III trials[J]. J Am Acad Dermatol,2008,58(1):106-115.

[9] Reich K, Burden A D, Eaton J N,etal. Efficacy of biologics in the treatment of moderate to severe psoriasis: a network meta-analysis of randomized controlled trialss[J]. Br J Dermatol, 2012,166(1):179-188.

[10] Kavanaugh A, McInnes I, Mease P,etal. Golimumab, a new human tumor necrosis factor α, administered every four weeks as a subcutaneous injection in psoriatic arthritis: twenty-four-week efficacy and safety results of a randomized, placebo-controlled studys[J]. Arthritis Rheum, 2009,60:976-986.

[11] Kavanaugh A, Vander H D, McInnes I B,etal.Golimumab in psoriatic arthritis: one-year clinical efficacy, radiographic, and safety results from a phase III, randomized, placebo-controlled trial[J]. Arthritis Rheum,2012,64(8):2504-2517.

[12] Bonafede M, Johnson B H, Fox K M.Treatment patterns with etanercept and adalimumab for psoriatic diseases in a real-world settings[J].J Dermatol Treat,2013,24(5): 369-373.

[13] Ivanov I I, Zhou L, Littman D R. Transcriptional regulation of Th17 cell differentiations[J]. Seminars in Immunology, 2007,19(6):409-417.

[14] Kimball A B, Gordon K B, Langely R G,etal. Safety and efficacy of ABT-874, a fully human interleukin 12/23 monoclonal antibody in the treatment of moderate to severe chronic plaque psoriasis[J]. Arch Dermatol,2013,144:200-207.

[15] Papp K, Leonardi C, Menter A,etal.Safety and efficacy of brodalumab for psoriasis after 120 weeks of treatment[J].J Am Acad Dermatol,2014,71(6):1183-1190.

[16] Langley R G, Elewski B E, Lebwohl M,etal.Secukinumab in plaque psoriasis--results of two phase 3 trials[J].N Engl J Med, 2014,371(4):326-338.

[17] Ren V, Dao H.Potential role of ixekizumab in the treatment of moderate-to-severe plaque psoriasis[J].Clini Cosme Investigat Dermatol, 2013,6:75-80.

[18] Schafer P H, Parton A, Gandhi A K,etal. Apremilast, a cAMP phosphodiesterase-4 inhibiter, demonstrates antiinflammatory activity in vitro and in a model of psoriasis[J]. British Jonrral of Pharmacology, 2010,159(4):842-855.

[19] Palfreeman A C, McNamee K E, McCann F E.New developments in the management of psoriasis and psoriatic arthritis: focus on apremilast[J].Drug Des Devel Ther,2013,7:201-210.

[20] Matz M, Naik M, Mashreghi M F,etal. Evaluation of the novel protein kinase C inhibitor sotrastaurin as immunosuppressive therapy after renal transplantation[J]. Expert Opin Drug Meta Toxico,2011,7(1):103-113.

[21] He X, Koenen H J, Smeets R L,etal.Targeting PKC in human T cells using sotrastaurin (AEB071) preserves regulatory T cells and prevents IL-17 production[J]. Invest Dermatol,2014,134(4):975-983.

[22] Westra J, Doornbosvan B, Deboer P,etal. Strong inhibition of TNF-alpha production and inhibition of IL-8 and COX-2 mRNA expression in monocyte-derived macrophages by RWJ 67657, a p38 mitogen-activated protein kinase (MAPK) inhibitor[J].Arthritis Research & Therapy, 2004,6(4):R384-R392.

[23] Ortiz I K, Alsina M M, Munoz-Santos C. Tofacitinib and other kinase inhibitors in the treatment of psoriasis[J].Actas Dermo-Sifiliograficas,2013,104(4):304-310.

[24] Raychaudhuri S P, Sanyal M, Weltman H,etal.K252a, a high-affinity nerve growth factor receptor blocker, improves psoriasis: an in vivo study using the severe combined immunodeficient mouse-human skin model[J]. J Invest Dermatol,2004,122(3):812-819.

[25] Wada Y, Cardinale I, Khatcherian A,etal. Apilimod inhibits the production of IL-12 and IL-23 and reduces dendritic cell infiltration in psoriasis[J].PLoS ONE,2012,7(4):e35069.

(2014-12-02收稿 2015-02-16修回)

(責(zé)任編輯 尤偉杰)

李新芳，碩士，主任醫(yī)師，E-mail:lixinfang@aliyun.com

1.050082 石家莊，白求恩國際和平醫(yī)院藥劑科；2.100123，北京嘉林藥業(yè)股份有限公司

R758.63